心房颤动抗凝治疗中国专家共识

1、心房颤抖抗凝治疗中国专家共识2021年心房颤抖房颤是最常见的心律失常之一。根据2004年所发表的数据，我国30 岁85 岁居民中房颤患病率为0.77%1,2。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中那么是最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的每年发生率约5%是非房颤患者的2 7倍3,6。预防卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。越来越多的研究证实，对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药物有助于显著降低缺血性卒中的发生率，然而在我国大多数房颤患者未得到抗凝治疗1,2。进一步增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症特别是卒中的预防对于改善

2、患者预后进而减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。目前已有多种口服抗凝药物已经或即将应用于临床，如华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。为标准房颤患者的抗凝治疗，降低缺血性卒中等血栓栓塞性并发症的发生率，中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国生物医学工程学心律分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会循证医学专业委员会和心律失常联盟中国组织国内专家制定了此专家共识。一、 房颤患者血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原那么抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时出血性并发症的风险增加。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只

3、有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。房颤患者发生缺血性卒中的风险与其基线特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的根底7。目前CHADS2 评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，其计分方法如表11所示8。随着CHADS2 评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。假设无禁忌证，所有CHADS2 评分2 分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。假设房颤患者CHADS2 评分为1 分，可应用华法林或阿司匹林75mg 100mg，gd治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。虽然已有确凿的研究证据说明，对血栓栓塞事件风险

4、增高的房颤患者进行标准化抗凝治疗可以显著改善患者的预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝药物。而在应用华法林的患者中，多数未系统监测国际标准化比率INR，或INR 保持在无效水平。导致这一现状的原因是多方面的，主要原因可能是临床医生对于血栓栓塞性并发症危害性的认识缺乏以及对华法林治疗所伴随的出血风险增加的过度担忧。实际上，只要遵照相关指南原那么正确掌握适应证并按要求监测凝血功能，房颤患者抗凝治疗的获益远超过其相关并发症的风险。表11药物、食物、膳食补充剂与华法林的相互作用影响程度抗感染药物心血管药物消炎镇痛及免疫系统药物中枢神经系统药物胃肠道药物和食物中草药成分其他药物增强高度可能环丙沙星、复

5、方新诺明、红霉素、氟康唑、口服异烟肼、甲硝唑、咪康唑凝胶、咪康唑阴道栓、伏立康唑胺碘酮，安妥明，地尔硫；非诺贝特、普罗帕酮、普萘洛尔、磺吡酮先增强后抑制的双相作用保泰松、吡罗昔康酒精如合并肝脏疾病、西酞普兰、恩他卡朋、舍曲林甲腈咪呱、鱼油、芒果、奥美拉唑博尔多、葫芦巴、龟苓膏合成代谢类固醇、齐留通很可能阿莫西林/克拉维酸钾、阿奇霉素、克拉霉素、伊曲康唑、左氧氟沙星、利多那韦、四环素阿斯匹林、氟伐他汀、奎尼丁；罗匹尼罗、辛伐他汀对乙酰氨基酚、阿斯匹林、塞来昔布；右丙氧吩、干扰素、曲马多双硫仑、氟伏沙明、水合氯醛；苯妥英先增强后抑制的双相作用葡萄柚丹参、当归、宁夏枸杞、PC-SPES治疗前列腺的混

6、合中药左旋咪唑、氟尿嘧啶、吉西他滨/氟尿嘧啶、紫杉醇、他莫昔芬、托特罗定可能阿莫西林、阿莫西林/氨甲环酸洗剂；氯霉素、加替沙星、咪康唑外用凝胶、萘啶酸、诺氟沙星、氧氟沙星、沙奎那韦、特比萘芬中毒量胺碘酮；丙吡胺、吉非罗齐、美托拉宗塞来昔布、消炎痛、来氟米特、丙氧芬、罗非昔布、舒林酸、托美汀、外用水杨酸非氨酯奥利司他丹参/甲基水杨酸阿卡波糖、环磷酰胺/甲氨蝶呤/氟尿嘧啶；达托霉素、达那唑、异环磷酰胺、曲妥单抗不可能头孢孟多、头孢唑啉、磺胺异恶唑苯扎由特、肝素左旋咪唑、甲基萘、丁美酮氟西汀与地西泮、喹硫平依托泊苷/卡铂、左炔诺孕酮表11药物、食物、膳食补充剂与华法林的相互作用续表影响程度抗感染药物

7、心血管药物消炎镇痛及免疫系统药物中枢神经系统药物胃肠道药物和食物中草药成分其他药物抑制高度可能灰英霉素、奈夫西林、利巴韦林、利福平消胆胺美沙拉嗪巴比妥类、卡马西平含大量维生素K的食物/肠道营养剂、进食锷大量梨巯嘌呤很可能双氯西林、利托那韦波生坦硫唑嘌呤氯氮豆奶、硫糖铝人参制品螯合疗法、流感疫苗、复合维生素补充剂、盐酸雷洛昔芬可能特比萘芬替米沙坦柳氮磺胺吡啶含有紫菜的寿司环孢素、芳香维甲酸、辅酶Q10不可能氯唑西林、替考拉宁、萘夫西林/双氯西林呋塞米丙泊酚绿茶二、房颤患者的抗凝治疗一华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用60 多年以来，华法林一直广泛应用于临床，在房颤患者缺血性卒中的预防中一直发挥着重

8、要作用。该药通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合化等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K 的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4 5天后到达，停药5 7 天后其抗凝作用才完全消失。1.研究证据：迄今已有多项随机化临床研究论证了华法林在房颤患者卒中一级预防与二级预防中的作用，结果显示在常规监测INR的情况下，中、高危房颤患者长期应用华法林治疗可以有效降低缺血性卒中的风险，其疗效显著优于抚慰剂、阿司匹林以及阿司匹林联合氯吡格雷911。包括中国人群的临床对照研究的荟萃分析说明12，华法林治疗可使房颤患者发生卒中的相对危险度降低64%，每年发生卒中的

9、绝对风险降低2.7%，全因死亡率降低26%，而颅内出血发生率仅为每年0.2%。假设仅计算缺血性卒中，应用剂量调整的华法林治疗可使其相对风险降低67%，且在预防卒中初发与复发时获益幅度相同。这项荟萃分析同时发现，应用华法林治疗过程中中断用药或INR低于目标值的房颤患者发生卒中的风险增高。2.用药方法：虽然美国等指南推荐华法林的起始治疗剂量为5mg 10mg /d13，但由于种族和体重差异，我国人群到达INR目标值所需的华法林剂量低于欧美国家患者，因此在应用华法林治疗时应从较低剂量如2.5mg/d或 /d开始。初始剂量治疗INR不达标时，一般可按照0.5mg 1.0mg /d 的幅度逐渐递增并连续

10、每35天检测INR，直至其到达目标值。特殊人群如老年人、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗或正在服用可增强华法林作用的药物者应从更低剂量开始用药。在应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据此调整华法林剂量，将INR 控制在2.0 3.0 之间。虽然上述INR的目标值主要来自于欧美国家的临床研究结果，但目前并无证据显示中国患者需要采用较低的INR目标值。假设INR不到达上述范围，可能会因抗凝作用缺乏而不能有效的预防血栓栓塞事件。一些学者认为老年患者应用华法林治疗时宜采用较低的INR目标值，但这一观点缺乏大型临床研究证据。队列研究提示，接受华法林治疗的房颤患者，INR 在1.5 2.0 范围

11、时卒中风险增加2 倍。因此，本共识推荐老年患者应与一般成年人采取相同的INR目标值。INR的监测频度应视患者具体情况而定。应用华法林治疗初期，至少应每3 5 日检测一次INR。当INR到达目标值且华法林剂量相对固定后，每4 周检测一次即可，稳定的患者最长可3个月检测一次。如在华法林治疗过程中患者应用了可能影响华法林作用的药物或发生其他疾患，那么应增加检测频度，并视情况对华法林剂量作出调整。增强华法林抗凝作用的常用药物包括：抗血小板药、非甾体类抗炎药、奎尼丁、水合氯醛、氯霉素，丙米嗪、西咪替丁等。一些广谱抗生素可因减少维生素K的合成而增强华法林的作用。减弱华法林抗凝作用的常用药物包括：苯巴比妥、

12、苯妥英钠、维生素K、雌激素、制酸剂、缓泻剂、利福平、氯噻酮、螺内酯等。一些中药如参类、当归、银杏等可对华法林的抗凝作用产生明显影响，故同时接受中药治疗时亦应加强监测13。一些食物如西柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海带、花菜、甘蓝、胡萝卜等也可增强或减弱华法林的抗凝作用，在用药过程中也需注意调整剂量，见表12。表12 CHADS2评分方案基线特征分值C充血性心力衰竭1H高血压1A年龄75岁1D糖尿病1S卒中或短暂脑缺血病史23.INR 增高或发生出血性并发症的处理：在华法林治疗过程中，假设患者INR高于目标值或出现出血性并发症，应予以积极处理。具体处理方法参见表13。表13INR增高或发生出血性并

13、发症的处理分类需采取的措施INR但无出血并发症适当降低华法林剂量或停服一次，12日后复查INR。当INR回复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗。INR但无出血并发症停用华法林，肌注维生素K11.02.5mg，612小时后复查INR。INR3后重新以小剂量华法林开始治疗。INR无出血并发症停用华法林，肌注维生素K1.5mg，612小时后复查INR。INR3后重新以小剂量华法林开始治疗。假设患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子。严重出血无论INR水平如何停用华法林，肌注维生素K1.5mg，输注凝血因子，随时监测INR。病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性。4.禁忌证：以下情况下

14、暂不宜应用华法林治疗：1围手术期含眼科与口腔科手术或外伤；2明显肝肾功能损害；3中重度高血压血压160 /100mmHg；4凝血功能障碍伴有出血倾向；5活动性消化性溃疡；6妊娠；7其他出血性疾病。5.局限性：虽然华法林的抗凝效果肯定，但该药也存在一些局限性。首先，不同个体之间应用华法林后凝血功能受影响的程度存在很大差异且无法预测，因此其有效剂量变异幅度较大。其次，该药的抗凝作用易受多种食物和药物的影响，在用药过程中需要定期监测凝血功能并及时调整药物剂量，这可影响患者长期治疗的依从性。建立健全房颤门诊或抗凝治疗门诊，由经验丰富的专科医师对接受抗凝治疗的房颤患者进行系统化管理，有助于在一定程度上克

15、服其局限性。6.应用口服抗凝药物时出血风险的评估抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险，因此在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估，并据评估结果确定相应的治疗方案。目前有多种评估方法应用于临床，其中HAS-BLED评分系统被认为是最为简便可靠的方案表14。评分为0 2分者属于出血低风险患者，评分3分时提示患者出血风险增高。表14口服抗凝药物时出血风险的HAS-BLED 评分基线特征分值H高血压1A肝和肾功能异常各1分1或2S卒中史1B出血史或出血倾向1LINR波动大2E老年65岁1D药物和酗酒各1分1或2说明：“高血压系指收缩压160mmHg；“肾功能异常系指长期透析或肾移植或血清肌酐

16、200µmol/L者；“肝功能异常指慢性肝病例如肝硬化或具有肝功能明显受损的生化证据胆红素高于正常上限的2倍，谷草转氨酶/谷丙转氨酶/碱性磷酸酶高于正常上限的3倍等；“药物是指同时应用抗血小板药物、非甾体类抗炎药物、皮质激素等增强华法林作用的药物。需要指出的是，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的净获益可能更大。因而不应将HAS-BLED 评分增高视为抗凝治疗禁忌证。假设患者具备抗凝治疗适应证CHADS2评分2 分但HAS-BLED 评分增高时，需对其进行更为审慎的获益风险评估，制定适宜的抗凝治疗方案。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性

17、因素。华法林治疗的初始剂量宜更低/d，对凝血指标的监测频度亦应增加。启动华法林治疗时或调整剂量期间需要每12日检测INR，INR达标后每2周检测1次。二 INR的即时检测与患者自我管理按要求监测INR是房颤患者平安有效的抗凝治疗的重要保障。目前我国房颤患者的INR 检测主要在医院的中心实验室完成，这种模式虽然能够保证监测质量，但因流程较为复杂、等候时间较长、需使用静脉血标本等局限性，在一定程度上影响了患者的依从性。新近我国开始引进INR 即时检测技术point-of-care test，POCT，该技术易于操作，只需一滴指血，可即时报告检测结果，大大简化了抗凝治疗的检测流程，为INR的门诊、急

18、诊、社区检测以及患者家庭监测提供了便利。临床研究显示，与每月进行一次临床检测相比，服用华法林的患者应用POCT 技术进行家庭自我监测同样有效甚至可能更好14。欧美国家的经验说明，建立房颤专科门诊或抗凝治疗门诊是提高房颤患者抗凝治疗覆盖率、预防血栓栓塞并发症的有效措施。目前我国局部大型医院已对此进行了有益的尝试与探索，并取得了较好效果，值得在国内继续推广。三阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用关于阿司匹林在房颤患者血栓事件预防中的作用仍有待进一步探讨。荟萃分析显示，与抚慰剂相比，单独应用阿司匹林可使非瓣膜性房颤患者发生卒中的风险降低19%15，但也有研究得出不同结论16。根据我国具体情况，

19、我们建议对于CHADS2评分为1分且不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者选用阿司匹林75 100 mg，qd治疗；CHADS2为0分者一般无需阿司匹林治疗。四新型口服抗凝剂新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关键性的环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低严重出血性并发症风险1722。目前正在研发或已经上市的新型抗凝药物主要包括直接凝血酶抑制剂、X a 因子抑制剂、IX因子抑制剂、组织因子抑制剂以及新型维生素K拮抗剂，其代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接X a因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班。近年来先后结束的数项临床试验对这三种新药与华法林的疗效和平安性进行了比拟，主要包括关于达比加群酯的

20、RE-LY研究Randomized evaluation of long term anticoagulant therapy23，关于利伐沙班的ROCKET-AF研究Rivaroxaban once-daily oral direct factor X a inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and embolism trial in atrial fibrillation24，以及关于阿哌沙班的ARISTOTLEApixaban for reduction in stroke and

21、other thromboembolic events in atrial fibrillation25。这些药物的特点是无需常规监测凝血功能，与药物和食物的相互作用较少。对于肾功能减退、高龄等患者应该注意出血危险，必要时减小用药剂量2628。RE-LY研究 旨在评估房颤患者应用两种剂量的达比加群酯的疗效和平安性 及其与华法林的比拟23。共入选18,113 例非瓣膜性房颤患者，CHADS2 评分平均为，随机分为三组，分别接受达比加群酯110mg bid、150mg bid以及华法林治疗，INR目标值治疗，中位数随访时间2.0 年。研究结果显示，达比加群酯150mg bid治疗组卒中与体循环栓塞

22、发生率低于华法林组，严重出血事件发生率与华法林治疗组相似，颅内出血减少；达比加群酯110mg bid治疗组严重出血事件较华法林治疗组减少，而卒中和体循环栓塞事件发生率与华法林治疗组相似。肾功能减退、高龄等患者应减量。美国建议当肌酐去除率为15 30 ml/min时，将达比加群酯的剂量减至75 mg，bid。但欧洲不建议肌酐去除率<30 ml/min者应用该药。ROCKET-AF研究共纳入14,264 例非瓣膜性房颤患者24，CHADS2 评分平均为3.5，将受试者随机分配至利伐沙班组20mg qd，肌酐去除率30 49 ml/min减量15mg qd或华法林组INR目标值，中位数随访时间

23、1.9 年。结果显示，在预防房颤患者卒中或体循环栓塞方面，意向性治疗人群ITT分析结果利伐沙班的疗效不劣于华法林，治疗期Treatment人群分析利伐沙班优于华法林。但利伐沙班治疗组患者颅内出血与致死性出血发生率显著降低。ARISTOTLE研究共纳入18,201 例非瓣膜性房颤患者25，CHADS2 评分平均为2.1，随机分配至阿哌沙班5 mg，bid，高龄、低体重和肾功能不全者剂量为2.5 mg，bid组或华法林组INR目标值，平均随访1.8 年。本研究说明，与华法林治疗相比，房颤患者应用阿哌沙班治疗可以更为有效地预防卒中或体循环栓塞事件，且出血性并发症发生率与全因死亡率均降低。AVERRO

24、ESApixaban versus acetylsalicylic acid to prevent strokes in AF patients who have failed or are unsuitable for vitamin K antagonist treatment研究说明，对于不适于华法林治疗的患者，应用阿哌沙班较阿司匹林更为有效地预防卒中与全身血栓栓塞事件，且不增加严重出血事件风险29。上述研究说明，新型口服抗凝药物预防房颤患者卒中事件的疗效不劣于或优于华法林，而发生严重出血性并发症特别是颅内出血的风险低于华法林。新型口服抗凝药物为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了新选择。

25、然而此类药物上市时间尚短，仍需加强上市后平安性监测并积累临床应用经验。目前尚无针对新型口服抗凝剂的拮抗药物，用药过量或发生出血并发症时需根据患者具体情况作出处理如催吐、洗胃、输注凝血因子等。此外，迄今关于新型口服抗凝剂的临床研究证据主要来自于非瓣膜性房颤患者，其在瓣膜性房颤与人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者的应用价值沿有待探讨，这些患者的抗凝治疗仍应选择华法林。在我国特别是经济不兴旺地区仍然存在众多的瓣膜性房颤患者，因而华法林仍然具有广泛应用价值。三、特殊人群的抗凝治疗目前关于特殊人群抗凝治疗的研究证据主要来自于关于华法林的临床试验。参照2021 年欧洲房颤治疗指南7，对特殊人群的抗凝治疗作出如

26、下推荐：一 围术期抗凝治疗正在接受华法林治疗的房颤患者在外科手术或介入性操作前需暂时停药，并应用低分子量肝素或普通肝素桥接治疗。假设非急诊手术，一般需要在术前5 天左右约5个半衰期停用华法林，使术前INR 降低至以下。假设INR > 1.5 但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量维生素K1 2mg，使INR 尽快恢复正常。对于植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高危因素的房颤患者围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用低分子量肝素或普通肝素进行桥接治疗。二 稳定型心绞痛与外周动脉疾病房颤患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或其他外周动脉疾病时，其最正确抗凝治疗策略尚有待探讨。

27、虽然一些学者建议为此类患者联合应用抗血小板药特别是阿司匹林与华法林，但现有研究提示在华法林治疗根底上加用阿司匹林并不能进一步降低卒中与心肌梗死发生率，却显著增加出血事件风险。稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。三急性冠状动脉综合征和或经皮冠状动脉介入术PCI后当房颤患者发生急性冠状动脉综合征时或接受PCI术后，常常需要三联抗栓治疗，即华法林联合氯吡格雷及阿司匹林以减少血栓栓塞事件的发生。现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比，短期如4周加用华法林并不会显著增加出血事件风险，具有可接受的获益/风险比，但长期应用三联抗栓药物的平

28、安性尚有待论证。因此，对所有的患者首先进行出血危险的评估，对于HAS-BLED 评分3分且需要进行口服华法林的患者CHADS22 分应该尽量选择裸金属支架。参照2021年欧洲房颤治疗指南，对房颤伴急性冠状动脉综合征时或PCI术后患者的抗凝治疗建议：1. 伴房颤的稳定性冠心病患者进行择期PCI时，应尽可能选择裸金属支架，以减少对三联抗栓治疗的需求。药物洗脱支架仅限于在某些特定的临床和或解剖学情况下、预期比金属裸支架具有显著优势时如长病变、小血管、糖尿病选用。2. 择期PCI术后，房颤患者需进行三联抗栓治疗，置入金属裸支架的房颤患者可短期4周进行三联抗栓治疗，置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三

29、联抗栓治疗西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗至少3 个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6 个月。此后，华法林联和一种抗血小板药物，氯毗格雷75mg，qd或阿司匹林75 100mg，qd治疗至1年，必要时可联用质子泵抑制剂或H2 受体桔抗剂。12 个月后假设病情稳定，那么参照稳定性冠心病患者的治疗原那么仅使用华法林抗凝治疗。3. 急性冠脉综合征患者，假设出血风险低且具有中至高度脑卒中风险，应用三联抗栓治疗至少3 6 个月。假设患者出血风险高且置入裸金属支架，三联抗栓治疗4周；假设患者出血风险较低，三联抗栓治疗6 个月；此后，可应用华法林联合氯毗格雷75mg /日或阿司匹林75 100mg /日治疗至12个月。12 个月后病情稳定单独应用华法林长期治