山东省残疾儿童康复救助工作有关示范文本

1、山东省残疾儿童康复救助工作 一 1 一 有关示范文本 目录 1. 山东省残疾儿童康复救助申请审核表 2. 山东省残疾儿童定点康复机构委托服务协议 3. 山东省残疾儿童康复服务协议 4. 山东省残疾儿童定点康复机构申请认定表一 2 - 文本1 山东省残疾儿童康复救助申请审核表 姓名 性别 民族 照片 出生年月 齡人 姓名 联系 电话 身份证号 残疾人证号 （持证必填） 家庭住址 XX市XX县（市、区）XX街道（乡镇）XX （非本地户籍附相关材料） 享受医疗保 险情况 享受城乡居民基本医疗保险享受其他保险无医疗保险 申请救助残 疾儿童基本 情况 经 （专业医疗机构）诊断为：（视力听力 言语肢体智力

2、精神）功能障碍、孤独症谱系障碍、其 他 ，次要障碍为 。 经监护人申请，按照国家残疾人残疾分类和分级标准，评定为 残疾人，残疾等级 级（七岁以上必填）。 监护人提出 的申请 监护人签字： 年 月 日 审核依据 1. 医学诊断证明或残疾人证； 2. 开展康复潜力评估的，须出具评估报告。 （相关证明或报告可附后） 县（市、区） 残联审核 意见 审核人： （盖章） 年 月曰 -3 - 文本2 山东省残疾儿童定点康复机构委托服务协议 甲 方： _ 法定代表人： _ 地 址： _ 联系电话： _ 乙 方： _ 法定代表人： _ 地 址： _ 联系电话： _ 根据山东省人民政府关于建立残疾儿童康复救助制度

3、的通知（鲁政发（2018） 20号）、山东省残疾儿童康复救助实施办法（鲁残联发（2020） 28号）、山东省残 疾儿童定点康复机构评估标准（鲁残联发（2020） 29号）等有关规定和要求，乙方 被认定为级 _ （类别）残疾儿童定点康复机构。为切实维护残疾儿 童康复权益，规范定点康复机构监督管理，提高救助资金使用绩效，中乙双方在自愿、 平等、协商的基础上，就甲方委托乙方承担残疾儿童康复服务任务有关事宜签订如下 协议。 第一条 屮乙双方应当执行国家、省、市残疾儿童康复救助制度规定，认真履行 本协议约定的责任和义务，保证被救助残疾儿童享受基本康复服务。 第二条乙方提供康复服务的对象为：符合省、市救助

4、制度规定，经甲方审核同 意的 _ （视力、听力、言语、肢体、智力残疾儿童或孤独症儿童），乙方 须与救助对象监护人签订服务协议。 第三条 乙方提供基本康复服务的内容为: _ _ （根据山东省残 疾儿童康复救助实施办法，结合本地有关规定确定）。 第四条 补助标准为： _ （根据山东省残疾儿童 康复救助实施办法，结合本地有关规定确定）。 第五条 结算方式为： _ （根据山东省残疾儿童康 复救助实施办法，结合本地有关规定确定）。 -4 - 第六条甲方应当履行以下义务： （-）及时向乙方通报残疾儿童康复救助政策要求、服务规范的变化情况，并接 受乙方咨询或根据情况组织乙方管理人员开展相关培训。 （二） 加

5、强康复专项资金管理，完善结算办法，对乙方提供康复服务发生的费用， 按照相关规定进行结算。 （三） 定期或不定期开展监督检查，并将监督检查情况及时反馈给乙方，促进乙 方加强规范管理。 （四） 法规政策规定的其他义务。 第七条乙方应当履行以下义务： （-）乙方应当依据山东省残疾儿童康复救助实施办法山东省残疾儿童基 本康复服务规范等规定以及本地残疾儿童康复救助有关要求提供康复服务，对于基 本康复服务目录内的康复服务，乙方不得向监护人收取费用。 （二） 协议期内，具备提供服务所必需的设施、人员和专业技术的能力，随时接 受甲方检查。 （三） 乙方应当在醒LI位置悬挂残疾儿童定点康复机构标识、 康复服务流

6、程、 服 务内容和收费标准等，自觉接受社会监督。 （四） 乙方应当按照“一人一档”的要求建立完善康复档案， 确保材料和信息的 真实、准确、完整，并妥善保管备查。 （五） 乙方应当配合中方及上级残联或委托的第三方机构做好绩效评佔、 调研等 工作。 第八条乙方的名称、机构性质、法定代表人、地址、经营范围等发生变化的， 应当在15个工作日内，书面向屮方申请办理信息变更手续。未按规定办理的，甲方 有权中止履行本服务协议。 第九条甲方根据残疾儿童康复救助相关政策和本协议的约定，对乙方进行定期 或不定期的检查考核，将检查考核结果与康复救助补助资金结算、等级评定等挂钩。 第十条乙方存在虚假宣传、服务目录内额

7、外收取监护人费用、不按协议约定提 供康复服务等行为的，屮方有权中止本协议，并且按有关规定暂停其定点资格，并通 知其限期整改，整改后仍不符合要求的，按有关规定取消其定点资格。违反法律法规 规定的，由相关职能部门依法查处。 第十一条 残疾儿童康复救助补助资金依据山东省残疾儿童康复救助实施办法 有关规定进行结算，乙方应按照甲方要求如实向甲方提供康复服务档案、有效票据和 费用明细等结算材料。 第十二条乙方应当增强风险防控能力，完善财务、会计制度，定期开展安全演 练、安全检查，确保资金使用规范和被救助儿童的人身安全。乙方在开展残疾儿童康 复服务过程中，独立承担相应的法律责任，发生安全、伤亡等事件，由乙方

8、自行解决。一 5 一 第十三条有下列情形之一的，本协议终止： 1. 双方协商一致的； 2. 乙方受到行业管理部门吊销执业资质、证照等处罚的； 3. 乙方停业或歇业的（特殊情况报备经屮方同意的除外）； 4. 因不可抗力致使协议不能履行的； 5. 乙方不能履行义务的； 6. 法律、法规及省、市残疾儿童康复救助政策规定的其他情形。 协议中止、终止、解除、缓签的，甲乙双方应当共同做好善后工作，保障残疾儿 童的基本康复服务需求不受影响。 第十四条任何一方违约，守约方实现权利产生的费用（该费用包括但不限于诉 讼费、律师费、差旅费、公证费、保全费等费用）由违约方承担。 第十五条屮乙双方在协议执行过程中发生争

9、议的，应当首先通过协商解决。双 方协商未果的，可依法向甲方所在地人民法院提起诉讼。 第十六条乙方应当在服务协议期届满前两个月向屮方书面提出续签申请，屮方 依据有关规定审核确定，逾期不提出申请或不按照甲方要求办理续签手续的，服务协 议到期自动终止。 第十七条屮乙双方有权监督对方执行有关政策和各自履行职责的情况，向对方 提出合理化意见、建议。 第十八条本协议未尽事宜，屮乙双方可以签订补充协议，效力与本协议相同。 第十九条 本协议有效期自 年 月 日至 年 月 日止。 第二十条本协议一式两份，甲乙双方各执一份。 甲方（盖章）： 法定代表人： 年 月 日 乙方（盖章）： 法定代表人： 年 月 日 -6

10、 - 文本3 山东省残疾儿童康复服务协议 甲方: _ （以下简称甲方”）。 乙方： _ （定点康复机构）（以下简称乙方”）。 为做好残疾儿童康复救助工作，切实维护甲、乙双方各自的合法权益，经甲、乙 双方协商签订如下协议： 、康复服务内容 （-）乙方向甲方残疾儿童 _ （救助儿童姓名）提供的康复服务内容 为： _ （依据山东省残疾儿童基本康复服务E1录及本地有关规定确定）。 （二）乙方向甲方残疾儿童提供的康复服务模式为（两种模式之一）： 机构内集中康复训练模式（依据山东省残疾儿童康复救助实施办法规定执 行）。 “机构+社区+家庭”模式（依据 山东省残疾儿童康复救助实施办法规定执 行）。 乙方应当

11、根据残疾儿童康复需求评佔结果，制定残疾儿童个性化康复训练计划， 为残疾儿童提供康复训练服务。 二、 康复费用结算 屮方残疾儿童是符合省市残疾儿童康复救助政策规定，经 _ 残联审核批准 的康复救助对象。其接受山东省残疾儿童基本康复服务LI录内康复服务产生的费 用，由 _ 残联按照山东省残疾儿童康复救助实施办法等有关规定给予补助， 乙方不再向甲方收取额外费用，超出规定补助标准部分，由乙方承担。 乙方提供的服务超出 山东省残疾儿童基本康复服务目录 规定的服务项目及频 次的，应当事先告知并征得屮方同意，费用山屮方承担（收费项LI和标准乙方应当事 先面向社会公示）。 三、 甲方的权利和义务 1. 甲方在

12、办理进入乙方康复服务手续时，必须向乙方如实提供残疾儿童的基本信 息，包括诊断证明、申请审核表等相关资料。 2. 甲方有权随时了解残疾儿童的康复情况，参与乙方组织的家长培训、社会融和 活动，对乙方有关康复服务方案进行询问、监督并提出意见建议。 3. 甲方及甲方残疾儿童应当遵守乙方各项规章制度，康复服务期间由甲方或甲方-7 - 指定跟班人员尽职陪护、照料受训残疾儿童。 4. 甲方负责在乙方接受康复服务的残疾儿童安全接送工作。 5. 屮方因个人原因放弃或终止康复服务的，应当及时告知乙方，乙方应及时向当 地残联报备。 四、乙方的权利和义务 1乙方同意接受甲方残疾儿童在机构（社区）内进行康复训练。 2.

13、 乙方应当加强安全管理，对屮方进行安全教育，在开展康复服务时注意安全防 护。 3. 屮方残疾儿童在乙方康复期间，如患其他疾病或原疾病病情恶化，中方应及时 告知乙方。在双方协商的情况下，继续在乙方康复或送到专业医院治疗。 4. 乙方在采取了积极的保护措施的情况下，屮方残疾儿童因自身原有疾病、后发 疾病、意外而导致伤害、致残或死亡的，乙方应当配合屮方处理相关善后事宜。 5. 屮方及屮方残疾儿童应当遵守乙方的各项规章制度，对违反相关规定，多次提醒仍 不改正者，乙方有权予以劝退。 五、 协议的终止 1. 屮方残疾儿童进入机构后，乙方发现其患有传染性疾病或其他不适宜集体训练 疾病的，乙方有权要求屮方在限

14、期内为残疾儿童办理出机构手续，终止本协议。 2. 乙方未按照山东省残疾儿童康复救助实施办法规定及本协议约定提供有效 康复服务的，经屮方多次明示提醒后，乙方仍不改进的，屮方有权终止本协议，并办 理出机构手续。 六、 其他补充事项 七、 争议解决 屮、乙双方因康复服务产生的争执，双方本着友好协商的原则解决。 八、 其他 本协议自甲、乙双方签字之日起生效，本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份。 若双方签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。 乙方（盖章）： 法定代表人（签字）: 地址： 电话：甲方（签字） 地址： 电话： 一 8 一 签字日期: 年 月曰 签字日期: 年 月曰一 9 一 文本

15、4 山东省残疾儿童定点康复 机构申请认定表 申请单位： 法定代表人： 机构登记号： 申请日期： 年 月 日 山东省残疾人联合会印制机构简况 机构名称： 开业时间： 年 月 -10 - 主管部门（审批机关）： 机构性质： 公办（教育民政卫生残联其他 _ ） 非公办（社会组织企业法人其他 _ ） 机构资质：医疗教育其他 _ 许可证号: 机构地址: 话 电 真 传 法定代表人 别 性 : 名 姓 主要负责人 别 性 名 姓 业 专 业 专 称 职 务 职 称 职 务 职 历 学 高 最 2 2 m m 地积 占面 2 2 m m 筑积 建面 3 3 m m 2 2 m m 服务方式： 机构内集中康复

16、训练模式 口 “机构+社区+家庭”模式 备注:-11 - 申报康复服务项目 请在中划“ 序号 服务项目 序号 服务项目 1. 视力残疾儿童 4. 智力残疾儿童 1.1 功能性视力训练 4. 1 感知觉/运动能力训练 1.2 定向行走训练 4.2 认知能力训练 1.3 生活适应能力训练 4.3 语言交往能力训练 4.4 生活自理能力训练 2. 听力残疾儿童 4.5 社会适应能力训练 2. 1 听觉言语训练 2.2 学前教育教学 5. 孤独症儿童 2.3 言语矫治 5. 1 语言和社交能力训练 2.4 听力康复服务 5.2 认知能力训练 5.3 感知觉/运动能力训练 3. 肢体残疾儿童 5.4 生

17、活自理能力训练 3. 1 运动疗法 5. 5 社会适应能力训练 3.2 言语训练 5. 6 情绪和行为训练 3.3 作业疗法 3.4 认知知觉功能障碍训练 3.5 生活自理能力训练 3.6 社会适应能力训练 3.7 感觉统合治疗 3.8 物理因子疗法 3.9 中医传统疗法 -12 - 人员构成 加丁吕潞 其中卫生 职工总数： 技术人员数： 教师 人员数： 其他技术 后勤 人员数： 人员数： 康复医师 （西医） 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 助理医师 康复医师 （中医） 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 助理医师 康复教师 正高 副髙 中级 助教 员级 康复治疗 （卫健、人

18、社部门发证 技师） 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 康复治疗 护理人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 管理人员 高级职称 中级职称 初级职称 工程技术 人员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 财会人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 其他人员 -13 - 设施设备统计 名 称 数量 名 林 数量 大 型 设 施 设 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。-14 - 县（市、区） 残联初审意见 （盖章） 年 月 日 提交文件、证件和初审意见 申请定点机构 资格提交的材 料（ 包 括 执 业 资 质、证照、消防 等） 我单位承诺： 1. 提供的材料真实有效； 2. 此申报系自愿