市政工程安全监督备案表格

1、监督登记号工程质量监督申请材料建设单位申请日期1、建设工程质量监督申请表、各方责任主体基本情况 登记表2、建设工程规划许可证3、施工图审查合格证书及答复意见4、施工单位中标通知书、施工合同5、施工企业资质证及项目管理人员资格证书（项目经 理、技术负责人、施工员、质检员、预算员、安全员、 材料员、资料员、取样员）6、监理单位中标通知书、监理委托合同7、监理单位资质证书及总监理工程师（总监代表）、 专业监理工程师、见证员资格证书&设计合同、设计单位资质证书、设计单位项目负责人资格证书9、地 质 勘 察 合 同 、勘 察 单 位 资 质 证 书 、勘 察 单 位 项 目 负责人资格证书10、

2、建设、勘察、设计、施工、监理单位项目管理机 构人员组成名单、工程质量关键岗位人员签字表11、建设、施工、监理、设计、勘察、图纸审查、检测单位法人授权书及工程质量终身责任承诺书12、全套施工图纸（带电子版）13、地质勘察报告1、建设工程质量监督申请表、各方责任主体基本情况登记表精选河南省市政基础设施工程质量监督登记表监督号：工程名称工程地点工程造价（万元）建设形式项目组成结构形式桥长（m）桥宽（m）车行桥人行桥闸桥合同开工时间合同竣工时间施工单位项目经理联系电话责任单位全称资质等级证书编号建设单位设计单位勘察单位监理单位施工单位建设单位：（公章）监督部门：法人代表：电话：该项目由站（科）负责组织

3、监督。项目负责人：承办人电话：年 月曰办理建设工程质量监督登记应提交的资料包括：1项目立项审批文件（规划许可证、土地使用证）；2、监理、施工单位中标通知书及合同；3、勘察、设计、施工、监理单位资质证书；4、 施工图设计文件（图纸、设计变更）。本表一式六份，三份由建设单位自存一份，发给施工、监理单位各一份；三份质监站留存工程质量监督机构监制建设工程各方责任主体基本情况登记表建设 单 位名称地址项目法人联系电话现场代表联系电话勘 察 单 位名称地址资质等级资质证书号项目负责人联系电话设计 单 位名称地址资质等级资质证书号项目负责人联系电话建姓名结构姓名筑 师资格等级工程师资格等级监 理 单 位名称

4、地址资质等级资质证书号技术负责人联系电话职务姓 名专业职称证书编号职务姓 名专业职称证书编号总监监理员监理工程师施工单总 包 单 位名称地址资质等级资质证书号技术负责人联系电话建造师姓名联系电话资格等级注册证书号施工员岗位证书号质检员岗位证书号安全员岗位证书号位材料员岗位证书号资料员岗位证书号取样员岗位证书号分包 单 位名称地址资质等级资质证书号技术负责人联系电话建造师姓名联系电话资格等级证书号施工员岗位证书号质检员岗位证书号安全员岗位证书号检测单位单位名称资质编号计量认证证书号检测类别2、建设工程规划许可证精选3、施工图审查合格证书及答复意见4、施工单位中标通知书、施工合同5、施工企业资质证

5、及项目管理人员资格证书（项目经理、技术负责人、施工员、质检员、预算员、安全员、材料员、资料员、取样员）精选6、监理单位中标通知书、监理委托合同7、监理单位资质证书及总监理工程师总监代表） 、专业监理工程师、见证员资格证书8、设计合同、设计单位资质证书、设计单位项目负责人资格证书精选9、地质勘察合同、勘察单位资质证书、勘察单位项目负责人资格证书10、建设、勘察、设计、施工、监理单位项目管理机构人员组成名单建设、勘察、设计、施工、监理单位项目管理机构人员组成名单单位岗位姓名联系电话本人签字建设单位项目负责人管理人员管理人员施项目经理工单位技术负责人施工员质检员资料员取样员监 理 单 位总监理工程师总监代表专业监理工程师专业监理工程师专业监理工程师见证员见证员设计项目负责人地质项目负责人以上人员均为本人签字建设单位（公章）年 月 日11建设、施工、监理、设计、勘察、图纸审查、检测单位法人授权书及工程质量终身责任承诺书工程质量终身责任承诺书本人承诺在该工程建设中，严格按照现行有关法律、法 规、标准、规范要求，增强质量意识，规范质量行为，认真 落实质量责任，在工程设计使用年限内自觉承担相应的质量 终身责任。工程名称： 承诺人（签字）：承诺人身份证号： 联系电话： 法定代表人（签字）： 法人身份证号： 联系电话： 承诺人所