哮喘急性发作病情评估及治疗流程

1、哮喘急性发作病情评估及治疗哮喘急性发作病情评估及治疗流程流程内容提要内容提要哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性发作的综合治疗哮喘急性发作的综合治疗哮喘急性发作哮喘急性发作定义：定义：气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常有呼吸困难气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常有呼吸困难以呼气流速下降为特征，通过肺功能以呼气流速下降为特征，通过肺功能(PEF或或FEV1)评估可定量化和监测评估可定量化和监测哮喘急性发作程度轻重不一：哮喘急性发作程度轻重不一：病情加重可在数小时或数天内出现病情加重可在数小时或数天内出

2、现偶尔可在数分钟内即危急生命偶尔可在数分钟内即危急生命 支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.6006005005005005004004003003002002001001000 00 4 8 12 16 20 24PEF（ LPM）时间（时间（h）正常人正常人患者患者哮喘急性发作哮喘急性发作支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作哮喘病人哮喘病人正常人正常人哮喘本

3、质：气道炎症哮喘本质：气道炎症慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症时间时间Barnes PJ慢性炎症过程中的急性发作慢性炎症过程中的急性发作哮喘反复急性发作哮喘反复急性发作哮喘发作的诱因哮喘发作的诱因室内、外变应原室内、外变应原室内、外空气污染室内、外空气污染职业暴露职业暴露食物和食物添加剂食物和食物添加剂药物药物急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染肥胖肥胖情绪应激情绪应激其他：鼻炎、鼻窦炎、胃食管返流、月经其他：鼻炎、鼻窦炎、胃食管返流、月经前等前等支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for A

4、sthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.哮喘发作早期预警征象哮喘发作早期预警征象频繁咳嗽，尤其在夜间频繁咳嗽，尤其在夜间 呼吸用力或气短呼吸用力或气短 运动时感到十分疲劳或乏力运动时感到十分疲劳或乏力 运动后感到胸闷或咳嗽运动后感到胸闷或咳嗽 感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常 PEFPEF值降低值降低 出现感冒样或过敏症状（打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛）出现感冒样或过敏症状（打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛） 睡眠障碍睡眠障碍 支气管哮

5、喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.临床特点临床特点轻度轻度中度中度气短气短步行步行说话说话婴儿婴儿-小而短时哭，困难喂养小而短时哭，困难喂养体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位讲话方式讲话方式成句成句词词精神状态精神状态可有表现不安可有表现不安通常表现不安通常表现不安呼吸频率呼吸频率增加增加增加增加辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动 及及三三凹征凹征通常无通常无通常有通常有哮鸣

6、音哮鸣音中度，常出现在呼吸末期中度，常出现在呼吸末期响亮响亮脉率（次脉率（次/min）100100120奇脉奇脉无，无，10 mmHg可有，可有，1025 mmHg使用支气管扩张剂后使用支气管扩张剂后PEF预计值预计值或个人最佳值或个人最佳值%80%60%80%PaO2(吸空气吸空气,mmHg)正常正常60 和和/或或PaCO2(mmHg)4545SaO2（吸空气（吸空气,%）959195哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级-1支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. G

7、lobal strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.临床特点临床特点重度重度危重危重气短气短休息时，婴儿停止喂养时休息时，婴儿停止喂养时体位体位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式单字单字精神状态精神状态通常表现不安通常表现不安嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊呼吸频率呼吸频率常常30次次/min辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动 及及三三凹征凹征常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾运动运动哮鸣音哮鸣音通常响亮通常响亮无哮鸣音无哮鸣音脉率（次脉率（次/min）120心动过缓心动过缓奇脉奇脉常有，常有，25 mmHg（成人），（成人），20-4

8、0 mmHg（儿童），（儿童），无，提示呼吸肌疲劳无，提示呼吸肌疲劳使用使用2激动剂后激动剂后PEF预计值或个人预计值或个人最佳值最佳值%60%预计值或预计值或100 L/min成人或成人或作用时间作用时间2 hPaO2(吸空气吸空气,mmHg)60，可出现发绀，可出现发绀PaCO2(mmHg)45，可出现呼吸衰竭，可出现呼吸衰竭SaO2（吸空气（吸空气,%）90哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级-2支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strateg

9、y for asthma management and prevention. Updated 2008.重症哮喘发作的常见原因重症哮喘发作的常见原因致敏原或其他致喘因素持续存在致敏原或其他致喘因素持续存在呼吸道感染未能控制呼吸道感染未能控制严重脱水，痰液粘稠，阻塞气道严重脱水，痰液粘稠，阻塞气道对对 2受体激动剂受体激动剂“失敏失敏”或气道反应性反跳性增高或气道反应性反跳性增高情绪过度紧张情绪过度紧张糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快药物因素药物因素哮喘严重发作的临床特点哮喘严重发作的临床特点严重呼吸困难严重呼吸困难肺部广泛高

10、调哮鸣音肺部广泛高调哮鸣音,或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓安静肺或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓安静肺/静息肺静息肺神志改变：烦躁神志改变：烦躁疲乏或嗜睡疲乏或嗜睡奇脉奇脉严重呼气流速下降：严重呼气流速下降：应用支气管舒张剂后应用支气管舒张剂后PEF100升升/分钟，或分钟，或30次次/分，心率分，心率120次次/分，有明显的分，有明显的“三凹征三凹征”，两肺哮鸣音响亮或者不能听到，两肺哮鸣音响亮或者不能听到；常有常有“肺性奇脉（肺性奇脉（puls paradoxus pulmonale)”常规应用常规应用 2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，受体激动剂和茶碱等

11、支气管舒张剂后喘息症状不缓解，PEF预计值的预计值的60；吸空气时动脉血气分析结果：吸空气时动脉血气分析结果： P O245 mmHg, S O290%支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.哮喘急性发作危及生命的症状体征哮喘急性发作危及生命的症状体征经测定经测定PEF 35% 呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或呼吸动度减小呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或呼吸动度减小心搏徐缓

12、或低血压心搏徐缓或低血压衰竭，焦虑或昏迷衰竭，焦虑或昏迷SaO2 92% , PaO2 60 mmHgPaCO245 mmHg支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.内容提要内容提要哮喘急性发作的综合治疗哮喘急性发作的综合治疗哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性发作的治疗流程医院治疗流程医院治疗流程-1初始病情评估初始病情评估病

13、史、体检病史、体检(听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、PEF或或FEV1、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死) 初始治疗初始治疗吸氧，使血氧饱和度吸氧，使血氧饱和度90（儿童（儿童95）吸入短效吸入短效2受体激动剂，持续受体激动剂，持续1h若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素在急性加重的治疗过程中在急性加重的治疗过程中 禁用镇静剂禁用镇静剂1小时后再次病情评估小时后再次病

14、情评估必要时体检并检测必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验、血氧饱和度和其他试验 中度发作标准中度发作标准 PEF：6080预计值或个人最佳值。预计值或个人最佳值。 体检：中度症状、辅助呼吸肌活动体检：中度症状、辅助呼吸肌活动治疗：治疗： 吸氧吸氧 每每60min吸入吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物受体激动剂和抗胆碱能药物 口服糖皮质激素口服糖皮质激素 若病情有改善，持续治疗若病情有改善，持续治疗13 h 严重发作标准严重发作标准具有濒于致死性哮喘的高危因素病史具有濒于致死性哮喘的高危因素病史PEF70%预计值预计值血氧饱和度血氧饱和度90%（儿童（儿童95） 疗效不完全疗效不完全具有濒

15、于致死性哮喘的高危具有濒于致死性哮喘的高危因素因素体检正常：轻体检正常：轻-中度体征中度体征PEF70%预计值或个人最佳预计值或个人最佳值值血氧饱和度没有改变血氧饱和度没有改变 疗效不佳疗效不佳具有濒于致死性哮喘的高危具有濒于致死性哮喘的高危因素因素体检正常：重度体征，嗜睡体检正常：重度体征，嗜睡、意识模糊、意识模糊PEF45mmhgPaO2 60%预计值或个人最预计值或个人最佳值佳值口服或吸入药物维持治疗口服或吸入药物维持治疗家庭治疗家庭治疗继续吸入继续吸入2受体激动剂受体激动剂必要时可考虑口服糖皮质激必要时可考虑口服糖皮质激素素考虑增加一种复合吸入制剂考虑增加一种复合吸入制剂患者教育：正确

16、服用药物患者教育：正确服用药物 检查行动计划检查行动计划 密切进行医学密切进行医学随访随访 疗效不佳（如上）：疗效不佳（如上）：入住重症监护病房入住重症监护病房6-12小时内疗效不完全小时内疗效不完全(如上如上)：如果在如果在6-12小时内无改善则考虑入住重症小时内无改善则考虑入住重症监护病房监护病房改善改善支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.内容提要内容提要哮

17、喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性发作的综合治疗哮喘急性发作的综合治疗哮喘急性发作的治疗目的和治疗原则哮喘急性发作的治疗目的和治疗原则治疗目的治疗目的尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症预防再次哮喘急性发作预防再次哮喘急性发作处理原则处理原则严密观察病情和治疗后的反应严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂积极使用支气管舒张剂早期使用全身性糖皮质激素早期使用全身性糖皮质激素吸氧（需要时）吸氧（需要时）人工通气的准备人工通气的准备支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):1

18、77-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.作用机制：作用机制：激活肾上腺受体激活肾上腺受体 松弛平滑肌松弛平滑肌解痉平喘解痉平喘 分类：分类：起起 效效 时时 间间作作 用用 维维 持持 时时 间间短短 效效长长 效效速速 效效沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林丙卡特罗丙卡特罗福莫特罗福莫特罗慢慢 效效沙美特罗沙美特罗2受体激动剂的作用机制和分类受体激动剂的作用机制和分类支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):

19、177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.速效速效2激动剂为首选支气管扩张剂激动剂为首选支气管扩张剂速效速效2激动剂吸入第激动剂吸入第1h内内 1次次/20min 轻轻-中度：手揿式定量气雾剂中度：手揿式定量气雾剂 第第1h内内 24喷喷/20min 其后其后 轻度：轻度： 24喷喷/34h 中度：中度： 610喷喷/12h沙丁胺醇：沙丁胺醇：100g /喷喷特布他林：特布他林： 250g/喷喷 2受体激动剂雾化吸入疗法受体激动剂

20、雾化吸入疗法 中中-重度：溶液雾化吸入重度：溶液雾化吸入 速效速效2激动剂吸入第激动剂吸入第1h内内 1次次/20min 以后以后 每日每日3-4次次沙丁胺醇：沙丁胺醇：2.5mg/0.5ml/次，次，特布他林：特布他林：5mg/2ml/次，次，急诊治疗：速效急诊治疗：速效2激动剂定时用药（证据激动剂定时用药（证据A）荟萃分析：荟萃分析：非危及生命的哮喘急性加重患者非危及生命的哮喘急性加重患者沙丁胺醇气雾剂与雾化吸入疗效相似沙丁胺醇气雾剂与雾化吸入疗效相似Respiratory Medicine (2003) 97, 762769n/Nn/N住院治疗的住院治疗的相对风险相对风险成人成人儿童儿童

21、总体总体倾向于气雾剂倾向于气雾剂倾向于雾化吸入倾向于雾化吸入雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入沙丁胺醇2.43.6mg治疗治疗急性发作最有效急性发作最有效Chest 1998;113;593-598雾化吸入沙丁胺醇剂量（雾化吸入沙丁胺醇剂量（mg）PEFR（%预测值）预测值）(n=116)807060504030201000.01.22.43.64.86.07.2荟萃分析：持续雾化和间歇雾化治疗荟萃分析：持续雾化和间歇雾化治疗对于急性发作患者肺功能影响相似对于急性发作患者肺功能影响相似研究研究相对风险相对风险权重权重相对风险相对风险第第1小时肺功能的效应大小小时肺功能的效应大小第第2小时肺功能的效应大小

22、小时肺功能的效应大小总体：总体：总体：总体：倾向于持续吸入倾向于持续吸入倾向于间歇吸入倾向于间歇吸入Chest 2002;122;160-1652受体激动剂和抗胆碱能药物联合受体激动剂和抗胆碱能药物联合雾化吸入雾化吸入联合雾化联合雾化2受体激动剂和吸入抗胆碱能药物适用于中度以上急性发作受体激动剂和吸入抗胆碱能药物适用于中度以上急性发作 支气管扩张疗效优于单药支气管扩张疗效优于单药 (B类证据类证据 ) 能降低哮喘患者住院率能降低哮喘患者住院率 (A类证据类证据) 更好改善哮喘患者更好改善哮喘患者PEF和和FEV1 (B类证据类证据)沙丁胺醇沙丁胺醇 2mg/异丙托溴胺异丙托溴胺 0.5mg压力

23、定量气雾吸入器(Metered dose inhalers,MDI)(Metered dose inhalers,MDI) ：利用操作过程中液化气体在突然减压瞬间急剧氧化利用操作过程中液化气体在突然减压瞬间急剧氧化而将药物切割成微粒并分散在空气中，由患者吸入而将药物切割成微粒并分散在空气中，由患者吸入呼吸道和肺内的一种方法。具有外形轻巧、高度便呼吸道和肺内的一种方法。具有外形轻巧、高度便携、使用方便等优点，但需呼吸配合携、使用方便等优点，但需呼吸配合-缓慢深吸气屏气实用儿科临床杂志.2007;22:309-311定量吸入器定量吸入器(MDI)结构结构储雾储雾罐（spacer）无须吸气协同技巧，

24、适用年龄范围广。吸入肺内的药量可达单用pMDI的1倍以上。减少咽喉部药物留存量， -取下盖子，摇动取下盖子，摇动MDI并插入储雾罐中并插入储雾罐中,将口器放入口中将口器放入口中 -按压按压MDI一次，释放出一个剂量的药物一次，释放出一个剂量的药物,慢而深地吸气慢而深地吸气 -屏气屏气10秒钟，然后通过口器呼气秒钟，然后通过口器呼气,再次吸入再次吸入 -从口中取出储雾罐。从口中取出储雾罐。 -间隔约间隔约30秒钟，可再次吸下一剂量秒钟，可再次吸下一剂量雾化器雾化器（nebulizer）的种类的种类压缩雾化器：压缩雾化器： 是以压缩空气或氧气为动力，是以压缩空气或氧气为动力，将水滴撞击成微小颗粒将

25、水滴撞击成微小颗粒,呈雾状被气流带走并呈雾状被气流带走并吸入气道吸入气道超声雾化器超声雾化器 ：通过超声发生器将液体转化为：通过超声发生器将液体转化为雾。超声波震动频率越高，产生的雾粒越小；雾。超声波震动频率越高，产生的雾粒越小；震动越强，产生的雾粒越多震动越强，产生的雾粒越多实用儿科临床杂志.2007;22:309-311压缩雾化和超声雾化的比较压缩雾化和超声雾化的比较压缩雾化器压缩雾化器雾化容积小雾化容积小(2ml)用药量少，浓度高用药量少，浓度高颗粒大小选择性强颗粒大小选择性强可同时雾化几种药物可同时雾化几种药物病人耐受性好病人耐受性好可彻底洗涤和消毒可彻底洗涤和消毒机器寿命长机器寿命长

26、超声雾化器超声雾化器雾化容积大雾化容积大(20ml)用药量大，浓度低用药量大，浓度低颗粒大小无选择性颗粒大小无选择性不能雾化某些药物（如大分子化合物和类不能雾化某些药物（如大分子化合物和类固醇类药物）固醇类药物）病人耐受性差病人耐受性差不能彻底洗涤和消毒不能彻底洗涤和消毒机器寿命短机器寿命短雾化吸入注意事项雾化吸入注意事项雾化吸入前不要抹油性面膏雾化吸入前不要抹油性面膏雾化吸入时最好让患者进行慢而深的吸气，吸气末梢停片刻，使雾滴吸入更深雾化吸入时最好让患者进行慢而深的吸气，吸气末梢停片刻，使雾滴吸入更深雾化吸入后应及时漱口，以减少药物在口咽部的停留雾化吸入后应及时漱口，以减少药物在口咽部的停留

27、用面罩雾化吸入者吸毕应洗脸，以消除残留在脸部的药物用面罩雾化吸入者吸毕应洗脸，以消除残留在脸部的药物 不同病情吸入装置的选择不同病情吸入装置的选择病情吸入装置吸入装置 主要优缺点主要优缺点 轻轻-中中MDIMDI+贮雾罐贮雾罐方便、价廉、10%-15%达肺部。需呼吸配合不需呼吸配合、老少皆宜、20%-30%达肺部中中-重重 压缩雾化器压缩雾化器溶液雾化吸入溶液雾化吸入潮式呼吸潮式呼吸 ，10%达肺部危重危重压缩雾化器压缩雾化器/呼吸机呼吸机溶液雾化吸入溶液雾化吸入 茶碱类药物静脉应用茶碱类药物静脉应用氨茶碱氨茶碱负荷剂量：负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射缓慢静脉注射 滴注速度滴注速度0

28、.25mg/kg/分钟分钟维持剂量：以每小时维持剂量：以每小时0.6-0.8mg/kg的速率静滴的速率静滴有效有效,安全的血药浓度范围安全的血药浓度范围:6-15mg/L支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐在哮喘急性发作中的指南推荐轻中度哮喘发作轻中度哮喘发作:泼尼松龙泼尼松龙3050 mg/日或等效的其他激素日或等效的其他激素严重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受时，静脉注射严重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受时，静脉注射甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙80160mg/d，或，或氢化可的松氢化可的松400 1000 mg/d地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑止作用较强，一般不推荐使用支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 社区治疗： 吸入快速2激动剂等处理无效的患者： 强的