围术期阿司匹林停还是不停

1、东南大学附属中大医院麻醉科东南大学附属中大医院麻醉科 景亮景亮n全球每年手术总数略为亿，并持续上升。大约100万非心脏手术患者人术后30天内死亡,大约50-90万患者发生围术期心肌致命/非致命心梗PMI)。 n -Weiser TG, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet.;372:139144.n高危心脏疾患非心脏手术的术后死亡率大于5%，心肌梗死是围术期死亡的主要原因。n -POISE Study Group. Ef

2、fects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomize controlled trial. Lancet. ;371:1839 1847.n2000年首次公布心梗的全球统一定义n2007年第二版公布n年10月第三版公布n 欧洲心脏学会(ESC) ，美国心脏协会(AHA)，美国心脏病学会基金会(ACCF)，世界心脏病结合会(WHF)n -J am Coll Cardiol， ;60:1581-98n欧洲心脏协会(ESC)

3、 ，美国心脏协会(AHA)，美国心脏病学会基金会(ACCF) ， 世界心脏病结合会(WHF)n -J am Coll Cardiol 2007;50:2173-95n定义：临床上有持续心肌缺血病症, 并存在心肌坏死，才使用心肌梗死(MI)这一术语。n心梗诊断标准2007:n 心脏生物标志物(cTn最正确)程度升高和(或)升高后降低，其中至少一次测量值超过参考数值上限的99百分位值,同时至少伴有下述任一心肌缺血证据:1新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB);2病理性Q波形成;3影像学证据提示新发部分室壁运动异常或活力心肌丧失。 n -J am Coll Cardiol 2007;50:

4、2173-95n-高润霖：心肌梗死全球统一定义的意义和问题. 中华心血管病杂志，36(10): 865-866.n欧洲心脏学会(ESC) ，美国心脏协会(AHA)，美国心脏病学会基金会(ACCF) ， 世界心脏病结合会(WHF)n -J am Coll Cardiol ;60:1581-98心脏生物标志物(cTn最正确)程度升高和(或)升高后降低，其中至少一次测量值超过参考数值上限的99百分位值,同时至少伴有下述任一心肌缺血证据:1缺血病症(新增2新发生的缺血ECG改变新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB);3病理性Q波形成;4影像学证据提示新发部分室壁运动异常或活力心肌丧失。5)

5、冠脉照影或尸检证实冠脉内有血栓形成 (新增 -J am Coll Cardiol ;60:1581-98n年提出MINS概念：Myocardial Injury after Noncardiac Surgery (MINS) n与术后30天死亡率亲密相关n标识物：肌钙蛋白n肌钙蛋白增高是独立预警信号.n -Curr Opin Cardiol， , 29:307311 nTnT峰值与术后死亡率n n -VISION Writing Group: PAssociation Between Postoperative Troponin Levels and 30-Day Mortality Amon

6、g Patients Undergoing Noncardiac Surgery. JAMA. ;307:2295-2304n大型国际RCT研究，纳入15000余例，45岁以上非心脏手术患者，8%术后出现MINS，10%MINS患者术后30天内死亡.n58%MINS患者没有满足心梗诊断标准，仅15.8%MINS患者表现缺血病症.n因此提出TnT作为心肌损伤独立预测因素和诊断标准.n -Anesthesiology ; 120:564-78.n 标准：Troponin T level 0.03 ng/ml .n -Anesthesiology ; 120:564-78.n非心脏手术患者术后72小

7、时内TnT监测应作为标准监测 n -Circulation. ;127:2264-2271n “Routine monitoring of cardiac biomarkers in high-risk patients, both prior to and 48 72 h after major surgery, is therefore recommended.n -第三版全球心肌梗死定义.J am Coll Cardiol ;60: 1581-98.n围术期阿司匹林和他汀类药物： 被一项POISE trial 证明能减少非心脏手术患者围术期心血管事件.n -Characteristics

8、 and short-term prognosis of perioperative myocardial infarction in patients undergoing nononcardiac surgery: a cohort study. Ann Intern Med ; 154:523528.n重视术后第一天治疗时间窗.n术后9-12天加强干预，是减少30天内死亡率重要中位期.n -Biccard BM. Detection and management of perioperative myocardial ischemia. Curr Opin Anesthesiol，, 2

9、7:336343.-Curr Opin Anesthesiol，, 27:336343.nunstable coronary syndromes (UCS)包括: n 新近发生的严重心绞痛，即近1个月内，在日常细微活动，甚至静息状况下发作的心绞痛；n 近1个月内恶化加重的心绞痛。心绞痛发作的频度、严重程度或持续时间增加，诱发心绞痛的体力活动量降低，含服硝酸甘油的效果变差；n 梗死后心绞痛，即急性心肌梗死.n n -胡大一,不稳定性冠状动脉疾病的治疗对策问答 n决定冠心病危险程度的关键不像以往人们推测的血管狭窄程度，而是动脉粥样硬化斑块的稳定性。n稳定型心绞痛病人可有多年心绞痛发作，诱发心绞痛的

10、体力活动量恒定 。根底是稳定的动脉粥样硬化斑块，多为5075或更严重的固定狭窄，斑块内含的胆固醇少。n 皮厚肉包nUCS的斑块本身所致狭窄程度大多不重，但内膜薄，内含液态脂质多，容易破，激活PLT，完全阻塞血管。n 皮薄汤包使血管内压力增高的因素都可导致斑块破裂如高血压以及交感神经兴奋性增加引起血压升高、心率增快等。尼古丁可升高血液中儿茶酚胺程度，因此戒烟可降低斑块破裂的危险性。 受体阻滞剂可显著降低ACS的发生率，从另一个角度说明交感神经兴奋、儿茶酚胺程度增加与斑块的破裂亲密相关。 n2007美国心脏病学会ACC和美国心脏病协会AHAn ?非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南? n -AC

11、C/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovas

12、cular Evaluation for Noncardiac Surgery).n Anesth Analg. ，106(3):685-712.n对于置入药物洗脱支架DES者，双联抗血小板需持续至术后12个月；而置入裸金属支架BMS者，双联抗血小板治疗最少维持2周，推荐服药4周，有条件者可维持12个月.n之后/紧急手术：停氯吡格雷5天，n 不停阿司匹林。nn-Journal of the American College of Cardiology, ,54,(22):e13-118. n术前放置冠脉支架患者围术期心梗和死亡的风险较高；n冠状动脉支架成功置入之后需要重点关注潜在急性支架栓塞的

13、可能，及心肌堵塞和死亡； n冠状动脉支架后的病人过早终止抗血小板治疗，假设要进展外科手术，发生支架栓塞、心梗、死亡的风险会增加。n -Anesthesiology, ；110:1-1. nGuidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. European Journal of Anaesthesiology , 27:92137n“In conclusion, continuing antiplatelet thera

14、py for patientsn undergoing surgery with CPB may be acceptable in patients at high risk of thrombosis as it is associated with a low risk of increased need for reexploration.n -J Cardiothorac Vasc Anesth，28(1): 90-7.n阿司匹林作为高危心脏病患者承受非心脏手术的围术期治疗已有多种指南公布n但最近的权威信息可能会导致临床麻醉医师迷惑n EUROPEAN UROLOGY, ,64:101

15、105.n USFDA, -5-2.n N Engl J Med, ,370(16): 1494-503.n 但需要加以分析和全文解读n“ 对近期发生血栓、机械瓣置换、房颤、支架置入患者施行多学科的抗凝/抗血小板治疗可减少血栓高发生率和因不恰当停药或变更用药导致的死亡率。.n大型RCT证明，非心脏手术n 术前不停ASP没有减少围术期n 心梗, 增加了围术期出血.n -N Engl J Med, ,370(16):n1494-503.n文章中是全部患者比较，没有对冠心病亚组进展心梗比较：n.阿司匹林组中只有4.3%患者曾行冠脉支架植入。该研究或许无法呈现有PCI史患者停用阿司匹林的平安性。n.研

16、究排除了手术前6周或1年内分别植入裸金属支架或药物洗脱支架的患者，而有研究报道，对于最近承受PCI治疗的患者，围手术期阿司匹林治疗或可以预防心肌梗死和支架内血栓形成，而且不应该过早停药。n-Prashant Vaishnava，et al. The Yin and Yang of Perioperative Medicine. N Engl J Med, , 370(16): 1554-1555.n“.This study may not be applicable for patients with DES implantation, considering the fact that on

17、ly selected patients received coronary stents. n -Editorial. Journal of Cardiology， xxxxxxn “.此研究结论不一定适用于支架置入患者，因为该研究仅纳入一定数量支架置入患者.n冠脉2支病变行肾癌根治术n 男，80岁，右肾癌，冠心病2支病变LAD70%、RCA70%、第一后降支70%，支架置入失败，心律失常房颤、心动过速、S-T异常，心包积液，高血压3级，双肺间质性肺炎，脑梗后遗症，颈椎病，左肾囊肿、肝囊肿。管床医师已停用阿司匹林1周，拟行肾癌根治术。College of Medicine. SEUColle

18、ge of Medicine. SEUDept. of AnesthesiologyDept. of Anesthesiologyn患者高龄，高血压3级合并间质性肺炎，心律失常，冠心病2支病变，肝囊肿，肾癌，脑梗史，多脏器功能损伤，ASA3-4级.n房颤但心室率不快，术前24h S-T异常没有开展.n支架置入已超1年，近期无心绞痛发作，n心肌酶谱正常n肾癌出血，不宜延迟治疗n不应停抗血小板治疗，立即恢复ASP+LW肝素抗凝1周后手术。n术后第1天，神清，精神萎，唇无发绀， BP波动在120/65mmHg，P75/分左右，血氧饱和度98%-100%.n术后第2天，夜间突发胸闷，P170bpm，房

19、颤，。可达龙75mg后续300mg泵入，心律转复n术后第3天，发热度，有白黏痰咳出。水、电解质平衡，补充白蛋白，补足能量、必需氨基酸及维生素n术后第6天，病情反复，频发房颤，夜间再次突发胸闷 n术后第9天，神志明晰，精神一般，伤口愈合拆线 n术后15天，痊愈出院。College of Medicine. SEUCollege of Medicine. SEUDept. of AnesthesiologyDept. of Anesthesiologyn男，52岁，体重71kg, 神智清楚，发育营养可。n“支气管哮喘病史33年， “冠心病病史四年，07年于RCA远端-左室病变处、LAD中段、近段病

20、变处、LCX病变处置入四枚药物洗脱支架。支架置入后一直服用波利维、阿斯匹林抗凝治疗。 n以后病情常有复发，屡次入院治疗。心彩超：主动脉壁弹性减低，升主动脉略增宽，二尖瓣、三尖瓣细微反流，左室舒张功能减低，EF：。n术前一周停波利维、阿斯匹林，改用低分子肝素抗凝。n腹腔镜下腹股沟疝无张力修补术备食道裂孔疝修补术。n回病房1h后患者出现血压下降，BP:60-70/45-55mmHg，SpO2在88-92%，神智欠清，精神烦躁，面色苍白，唇色青紫。n在多巴胺10g/kg/min持续泵入下转入ICU抢救治疗，入ICU时ECG示：V1-V4导联ST段显著抬高， SpO276%。n诊断：急性心肌梗死、心源

21、性休克、急性呼吸衰竭，抢救无效.College of Medicine. SEUCollege of Medicine. SEUDept. of AnesthesiologyDept. of Anesthesiologyn患者，男性，67岁。冠脉三支病变狭窄：RCA 85%，LAD 70%,LCX: 70%),/7月冠脉支架置入，支架置入后标准服用抗凝药，病情n 根本平稳。n/7/2 行TVP术n 术前停ASP一周，低n 分子肝素治疗。n喉罩全麻，术中n 平稳。n n符合心梗国际诊断标准：aTnI增高、缺血病症、ECG改变，诊断：急性非ST段升高心梗，转CCU治疗。n/7/15，再次RCA置入支架n/7/22，出院.n出院1月后死亡College of Medicine. SEUCollege of Medicine. SEUDept. of AnesthesiologyDept. of Anesthesiology1.会诊时已经停用了ASP一周；2.前列腺手术，国际专家意见建议停ASP；3.NEJM论文影响？今后还是主张：建议支架置入患者,术前不宜停APS.围术期常规查TnI(T),高度警觉MINS. n“Heparin and low-mo