商业保险参与新型农村合作医疗初探

1、商业保险参与新型农村合作医疗初探 摘 要 近年我国推出的新型农村合作医疗在全国试点顺利开展，至今已为1亿多农民带来保障。新型合作医疗的特点为商业保险的参与提供了前提条件。商业保险公司在理论中积极探究参与合作医疗的方式，已获得良好成效。但商业保险在农村新型合作医疗建立中的应用前景还需要进一步的理论检验和理论研究。关键词 商业保险 合作医疗 社会主义新农村十六届五中全会提出，建立社会主义新农村是我国现代化进程中的重大历史任务。而新型农村合作医疗制度的建立和完善是建立社会主义新农村的重要内容。在这一新的环境下，允许商业保险参与新型农村合作医疗，是建立多层次的农村医疗保障体系、构建和谐社会的客观要求，

2、这也充分表达了保险的社会管理功能。1 商业保险参与新型农村合作医疗的背景1.1 新型农村合作医疗的特点与原来的农村合作医疗相比，新型合作医疗呈现出新的特点：首先，政府的支持力度加大，新型合作医疗明确规定中央财政和地方财政对参合农民每年按人均不低于10元给予补助，确立了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；其次，保障以大病统筹为主，将重点放在农民的大额医药费用或住院医药费用的补助上；第三，统筹层次和才能也得以进步，新型合作医疗以县代替了过去的乡、村为单位来开展统筹，增强了抗风险管理才能；最后，规定由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监视管理机构，对新型合作医疗加强了指导、管理和监

3、视。另外，还明确了农民自愿参加的原那么，并赋予农民知情权和监管权，以维护制度的公开、公平和公正；同时附以建立医疗救助制度，通过民政、扶贫等部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗。1.2 新型农村合作医疗的经办方式在新型合作医疗试点过程中，形成了三种类型的经办方式。第一种方式，由卫生部门所属合作医疗管理中心经办。这种做法比较普遍，有利于标准医疗机构行为和控制医疗费用，但专业化的管理才能暴露出缺乏。第二种方式，由劳动保障部门所属社保中心经办。这一方式在东部农业人口较少地区采用较多，可以利用现有社保中心力量，节省管理本钱，但由于是第三方付费，社保中心对医疗行为没有直接的约束控制，需要卫生行政部门的协调

4、配合。第三种是保险公司经办方式。商业保险公司专业技能较强，费用理赔经历丰富，用人机制灵敏，有利于降低管理本钱和进步效劳质量，由此可以减轻政府设立机构、聘用人员等前期投入和压力，但保险公司亦属于第三方付费，需要卫生部门配合加强对医疗行为的约束控制。一些东部地区和少数中部地区，采取委托保险公司进展基金管理和审核报销，卫生、财政部门进展监管的做法，探究形成了“管办别离的形式。1.3 商业保险参与新型农村合作医疗的原因为实现“十一五规划目的，“三农问题被摆到了各级政府工作的优先位置。农村经济社会的开展、农村保障的新一轮改革，也将为中国农村保险市场提供广阔的开展空间。保监会也大力倡导开展县域保险，提出要

5、让保险惠及8亿农民，充分发挥保险在国民经济中的作用。在这种背景下，商业保险公司纷纷加强了对农村市场的开发力度。地方政府选择保险公司参与新型合作医疗是基于现实的考虑。假设由政府部门直接运作新型合作医疗，首先需要设立详细经办机构来负责资金筹集及日常管理监视和报销支付业务。由此需要安置大量人员，带来很大管理本钱和财政压力。政府部门缺乏专业的资金管理队伍，合作医疗方案设计及医疗费用管控技术性也非常强，假设不熟悉审核支付业务知识和专业技能，报销支付中极易出现破绽。因此，利用保险公司的专业管理人才和技术，为合作医疗效劳，不失为明智的选择。而商业保险参与新型合作医疗是保险公司为开展农村保险跨出的第一步。参与

6、新型合作医疗表达了保险公司开发农村保险市场、加快自身开展的内在需求。它们可以通过参与新型合作医疗，以带动其他商业保险业务，在将来农村保险市场的开展中占据制高点。另外，商业保险公司也看到，通过参与新型合作医疗，可以积累参合农民的个人资料以及与安康有关的各种根底数据，从而为其安康险业务的产品开发、核保、理赔等提供根底。商业保险参与新型合作医疗，是地方政府与保险公司双向选择的结果，政府可以充分利用现有的社会资源，保险公司那么可以发挥自身的风险管理、理赔技术、效劳网络等优势。2 商业保险参与新型农村合作医疗的方式 两年多来，商业保险主要以三种方式参与新型农村合作医疗。第一种是基金管理方式。政府委托保险

7、公司，由后者收取适当的管理费用，提供经办效劳。保险公司不从合作医疗基金中提取任何费用，只按照政府要求，提供报销、结算、审核等效劳。新型合作医疗的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金节余转入下一年度。第二种是保险合同方式。政府用筹集到的新型合作医疗资金为农民投保团体医疗保险。在就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，保险公司与政府签订保险合同，按约定向参合农民提供医疗保险。相应的，新型合作医疗的基金透支风险由保险公司承担。第三种是混合方式。混合方式介于基金管理方式和保险合同方式之间。保险公司管理新型合作医疗基金，并收取适当管理费，基金赤字那么由政府和保险公司按一定比例分摊，基金节余转

8、入下一年度。地方政府和保险公司共同分担新型合作医疗基金的透支风险。目前，在商业保险参与新型合作医疗的68个县(市、区)中，采用基金管理方式的有36个，采用保险合同方式的有22个，采用混合方式的有10个。在第二种方式中，当合作医疗基金转化为保险公司的保费收入，由保险公司自负盈亏时，有两种可能性。假设有较多结余，会引起政府和农民的不满；而相反，假设让保险公司长期赔本经营，也会影响其继续参与的积极性。这种方式很大程度上忽略了政府的主导作用因此采用的比重不大。第一种方式是保险公司参与新型合作医疗采用委托合同方式，它与政府签订委托管理合同，保险公司不承担盈亏风险，只提供详细效劳。这种方式表达了新型合作医

9、疗作为农村根本医疗保障制度，由政府主办的特点，值得大力倡导。医疗卫生行业是人类社会经济活动中的一个特殊行业。当今世界，无论在何种制度的国家，医疗卫生行业都带有不同程度的福利性或公益性的特性。因此，医疗卫惹事业总是和国家政府的职责亲密联络在一起的。政府应当占主要的指导性的地位，应当位于医疗保险方、被保险方、医疗供方三者之上。所以，商业保险无论采用何种方式介入农村合作医疗建立，都应始终遵循政府为主导的原那么。医疗保险可以起到帮助人们抵御疾病风险、保护人类安康的作用，它是通过在医疗保险机构、被保险人群、医疗效劳供给机构及政府之间一系列复杂的互相作用过程来实现的。在商业保险参与新型农村合作医疗的理论中

10、，通常意义上的医疗保险机构的职责已被政府和商业保险公司分担。政府负责筹集资金，承担基金透支的风险，对医疗单位进展管理及制定有关法规政策。商业保险公司负责保险费率的厘定、理赔给付和为广阔参保农民提供优质高效的效劳。同时，投保人必须按时足额缴纳保险费，诚信索赔，而各医疗单位应当合理制定收费标准，进步医疗效劳质量，杜绝“医患合谋。只有各部门职责明确，各司其责，商业保险参与新型合作医疗制度才能获得可持续开展。3 商业保险参与新型农村合作医疗的前景分析3.1 优势3.1.1 有利于利用商业保险公司已具有的医疗保险管理经历多年来，保险公司在医疗产品开发与推广、核保、理赔以及医疗行为标准管控等风险管理手段与

11、方法上，已经积累了大量经历，逐步探究出一套适宜中国城市商业医疗保险开展的行业标准管理标准。借鉴和应用保险公司已有且日渐成熟的流程与经历，对农村医疗保险能起到快速开展的促进作用。一些地区商业保险公司参与新型农村合作医疗，确实降低了政府管理本钱，促进了政府公共管理职能的改革。 按照以往的方法，政府面向群众提供公共效劳，就先要组建机构先养人。但形式不应该是唯一的，政府需要探究实现公共管理职能的新形式。这就是政府以委托经办或者购置效劳的方法，要求中间机构、非政府的社会效劳机构承担政府所需要的效劳。假设实现了管办别离，将政府从直接经办、直接收理的角色中解脱出来，把主要精力放在政策制定和监视上，这就使政府

12、可以腾出更多的时间发现问题和解决问题，进步了政府工作的效率，也减少了因政府部门追求部门利益而损害参合农民的现象。3.2 应注意的问题3.2.1 商业保险公司的逐利本性可能使新型农村合作医疗偏离原有方向商业保险公司作为盈利性实体，总是将利润放在第一位的。尽管商业保险公司为到达推广宣传的目的会否认这一点，但假设总是亏损，商业保险公司就会失去参与的积极性。以上面提到的保险合同参与方式为例，假设商业保险公司过高估价所需医疗保险金，变相进步保险费，但理赔额较低，农民交纳了大量保费却得不到合理保障。这样不仅新型合作医疗失去了意义，还会影响政府和社会保障制度在农民心中的形象，危及社会稳定。因此，将商业保险交

13、融到农村合作医疗中必须防止可能损害农民群体利益的行为和趋势。在允许商业保险公司参与的尺度上要把握好，逐步推进，亲密关注新型合作医疗试点的商业保险参与效果，及时制定相应的对策。3.2.2 在农村尚不具备商业保险所需要的保险环境商业保险所需要的安康保险配套的市场环境与中国农村的现实相差甚远。我国农村基层医疗卫生历史统计数据可以说根本上是空白，保险公司缺乏大量根底数据，这给保险精算带来从未有过的难度，无法厘定科学的保险费率。农村医疗效劳根底设施条件差，医疗资源严重缺乏，乡(镇)卫生院设备陈旧，医务人员素质不高，药品市场混乱，加之新农合筹资程度低，筹资本钱高，也是保险公司至今对农村医疗保险市场观望不前的成因之一。目前，商业保险公司对于新型农村合作医疗建立的介入程度还不深，在经营理论中也确实面临一些实际困难和问题。如何认识和理解新型农村合作医疗的主管机构与保险公司的关