2014年美国缺血性卒中及TIA的二级预防指南ppt课件

1、l20212021年年4 4月月3030日美国心脏协会日美国心脏协会(AHA)(AHA)与美国卒中协会与美国卒中协会(ASA)(ASA)在在StrokeStroke杂志上发表了缺血性卒中及杂志上发表了缺血性卒中及TIATIA的二的二级预防指南。级预防指南。同同20212021版重要的修订版重要的修订l20212021版本新增睡眠呼吸暂停和自动脉弓粥样硬化斑块版本新增睡眠呼吸暂停和自动脉弓粥样硬化斑块部分，而糖尿病部分扩展到糖尿病前期。新版本强调部分，而糖尿病部分扩展到糖尿病前期。新版本强调了生活方式以及肥胖作为潜在靶点的重要性，支持生了生活方式以及肥胖作为潜在靶点的重要性，支持生活方式的修正可

2、以降低血管风险。活方式的修正可以降低血管风险。l新增营养部分内容，并对颈动脉狭窄、房颤、人工心新增营养部分内容，并对颈动脉狭窄、房颤、人工心脏瓣膜部分进展大幅修正，从而和近期发布的脏瓣膜部分进展大幅修正，从而和近期发布的AHA/ACCPAHA/ACCP指南相一致。妊娠及颅内动脉粥样硬化也被指南相一致。妊娠及颅内动脉粥样硬化也被大幅度改写。大幅度改写。目目 录录一切一切TIATIA或缺血性卒中患者危险要素控制或缺血性卒中患者危险要素控制心源性栓塞的药物治疗心源性栓塞的药物治疗非心源性卒中非心源性卒中/TIA/TIA的抗栓治疗的抗栓治疗其他特定情况卒中患者的建议其他特定情况卒中患者的建议一、一切一

3、、一切TIATIA或缺血性卒中患或缺血性卒中患者危险要素控制者危险要素控制高血压高血压 1. 1.卒中或卒中或TIATIA患者的降压目的值尚不明确，应患者的降压目的值尚不明确，应根据患者详细情况确定。普通以为应将血压控根据患者详细情况确定。普通以为应将血压控制在制在140/90mmHg140/90mmHg以下以下aa类，类，B B级证据。近级证据。近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130mmHg130mmHg以下能够是合理的以下能够是合理的bb类，类，B B级证据级证据。 2. 2.能获得引荐的最正确降压药物尚不确定，现能获得引荐的最正确降压药物尚不确定

4、，现有的数有的数据提示利尿剂以及利尿剂与据提示利尿剂以及利尿剂与ACEIACEI合用是有用的合用是有用的类，类，A A级证据。级证据。血脂异常血脂异常 1. 1.在缺血性卒中或在缺血性卒中或TIATIA患者中，假设患者中，假设LDL-LDL-C100mg/dLC100mg/dL、有或无其他临床、有或无其他临床ASCVDASCVD证据，引荐接受高强度证据，引荐接受高强度他汀治他汀治疗，以减少卒中和心血管事件疗，以减少卒中和心血管事件类，类，B B级证据级证据。 2. 2.在缺血性卒中或在缺血性卒中或TIATIA患者中，假设患者中，假设LDL-CLDL-C100mg/dL100mg/dL、无其他临

5、床无其他临床ASCVDASCVD证据，引荐接受高强度他汀治证据，引荐接受高强度他汀治疗，以疗，以减少卒中和心血管事件减少卒中和心血管事件类，类，C C级证据。级证据。糖代谢紊乱糖代谢紊乱 TIA TIA或缺血性卒中后，由于急性疾病能够暂时扰乱血或缺血性卒中后，由于急性疾病能够暂时扰乱血糖检测，因此在临床事件发生后立刻检测糖检测，因此在临床事件发生后立刻检测HbA1cHbA1c能够比能够比其他挑选测试更准确其他挑选测试更准确aa类，类，C C级证据。级证据。肥胖肥胖 1. 1.一切一切TIATIA或卒中患者均应运用或卒中患者均应运用BMIBMI进展肥胖的进展肥胖的筛查筛查类，类，C C级证据。级

6、证据。 2. 2.虽然减重对心血管危险要素有确切的获益，虽然减重对心血管危险要素有确切的获益，然而，减重对近期发生然而，减重对近期发生TIATIA或缺血性卒中的肥或缺血性卒中的肥胖患者的益处并不明确胖患者的益处并不明确bb类，类，C C级证据。级证据。缺乏膂力活动缺乏膂力活动 缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者，如能参与膂力活动，可患者，如能参与膂力活动，可以思索以思索 至少每周至少每周1-31-3次、每次次、每次40min40min的中的中- -强度有氧运动强度有氧运动。营养营养 1. 1.不引荐常规补充某种维生素或复合维生素不引荐常规补充某种维生素或复合维生素类，类，A A级证据，新

7、引荐。级证据，新引荐。 2. 2.对有卒中或对有卒中或TIATIA史的患者，建议减少钠盐摄入，每天史的患者，建议减少钠盐摄入，每天低于低于2.4g2.4g，进一步降低至，进一步降低至1.5g/1.5g/天也是合理的天也是合理的aa类类，C C级证据，新引荐级证据，新引荐 3. 3.对有卒中或对有卒中或TIATIA史的患者，建议地中海饮食，强调：史的患者，建议地中海饮食，强调：蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制糖类和红肉的摄入类、橄榄油和坚果，并限制糖类和红肉的摄入aa类类，C C级证据，新引荐级证据，新引荐睡眠呼

8、吸暂停睡眠呼吸暂停 1. 1.由于缺血性卒中或由于缺血性卒中或TIATIA患者发生睡眠呼吸暂停的比患者发生睡眠呼吸暂停的比例较高，且有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善例较高，且有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善预后，因此应对其进展睡眠呼吸暂停的检测预后，因此应对其进展睡眠呼吸暂停的检测bb类，类，B B级证据。级证据。 2. 2.由于有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善预后由于有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善预后，因此，缺血性卒中或，因此，缺血性卒中或TIATIA合并睡眠呼吸暂停的患者应合并睡眠呼吸暂停的患者应接受继续气道正压通气治疗接受继续气道正压通气治疗bb类，类，B B级证据。级

9、证据。颅内动脉粥样硬化颅内动脉粥样硬化 1. 1.对由颅内大动脉狭窄对由颅内大动脉狭窄50-9950-99导致的卒中或导致的卒中或TIATIA患者患者，引荐运用阿司匹林，引荐运用阿司匹林325mg/d325mg/d而非华法林而非华法林类，类，B B级级证据证据 2. 2.对于由颅内大动脉重度狭窄对于由颅内大动脉重度狭窄(70-99%)(70-99%)导致导致3030天以内天以内发生过卒中或发生过卒中或TIATIA患者，阿司匹林加氯吡格雷患者，阿司匹林加氯吡格雷75mg/d75mg/d，连用连用9090天是合理的天是合理的bb类，类，B B级证据，新引荐级证据，新引荐 3. 3.对于由颅内大动脉

10、狭窄对于由颅内大动脉狭窄(50-99%)(50-99%)导致的卒中或导致的卒中或TIATIA患患者，单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用者，单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用西洛他唑的证据尚不充分西洛他唑的证据尚不充分bb类，类，C C级证据，新引荐级证据，新引荐二、心源性栓塞的药物治疗二、心源性栓塞的药物治疗房颤房颤 1. 1.无其他明显病因急性缺血性卒中或无其他明显病因急性缺血性卒中或TIATIA患者，建议在患者，建议在发病发病6 6个月之内对其进展为期个月之内对其进展为期1 1个月左右的心律监测，以个月左右的心律监测，以明确能否存在房颤明确能否存在房颤aa，C C 2. 2

11、.对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，阿哌对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，阿哌沙班沙班类，类，A A级证据、维生素级证据、维生素K K拮抗剂拮抗剂VKAVKA，类类，A A级证据和达比加群级证据和达比加群类，类，B B级证据均可用于预级证据均可用于预防卒中复发。防卒中复发。房颤房颤 3. 3.非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的理的aa类，类，B B级证据，新引荐级证据，新引荐 4. 4.对于缺血性卒中或对于缺血性卒中或TIATIA患者，不引荐结合运用口服抗患者，不引荐结合运用口服抗凝剂与抗血小板药物。假设患者合并临床冠状动脉

12、疾病凝剂与抗血小板药物。假设患者合并临床冠状动脉疾病可可思索结合用药思索结合用药bb类，类，C C房颤房颤 5. 5.多数伴有房颤的卒中或多数伴有房颤的卒中或TIATIA患者，应在发病患者，应在发病1414天内启天内启动口服抗凝药物治疗动口服抗凝药物治疗aa类，类，B B级证据，新引荐级证据，新引荐 6. 6.假设患者出血风险较高如大面积脑梗死、假设患者出血风险较高如大面积脑梗死、出血性转出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向，可以思化、未予控制的高血压、或出血倾向，可以思索在索在1414天之后再启动口服抗凝药物治疗天之后再启动口服抗凝药物治疗aa类，类，B B级证级证据，新据，新引荐引荐房

13、颤房颤 7. 7.对于伴有阵发性或继续性房颤的卒中或对于伴有阵发性或继续性房颤的卒中或TIATIA患者，引患者，引荐运用维生素荐运用维生素K K拮抗药进展抗凝治疗目的拮抗药进展抗凝治疗目的INRINR值为值为2.52.5，范围，范围2.0-3.02.0-3.0I I类，类，A A级证据。级证据。 8. 8.需求暂时中断口服抗凝药的卒中高危需求暂时中断口服抗凝药的卒中高危3 3个月内发生个月内发生过卒中或过卒中或TIATIA、CHADS2CHADS2评分评分5-65-6分、机械瓣膜置换或患分、机械瓣膜置换或患有风湿性瓣膜病房颤患者，采用皮下注射有风湿性瓣膜病房颤患者，采用皮下注射LMWHLMWH

14、作为作为过渡治疗是合理的过渡治疗是合理的aa类，类，C C级证据。级证据。急性急性MIMI和左心室血栓和左心室血栓 1. 1.缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者出现急性前壁患者出现急性前壁STST段抬高型心肌段抬高型心肌梗死，并有超声心动图显示无明显左室附壁血栓构成梗死，并有超声心动图显示无明显左室附壁血栓构成但有前间壁无运动或异常运动，思索运用但有前间壁无运动或异常运动，思索运用VKAVKA治疗目治疗目的的INRINR值为值为2.52.5；范围：；范围：2.0-3.02.0-3.03 3个月个月bb类，类，C C级级证据。新引荐证据。新引荐急性急性MIMI和左心室血栓和左心室血栓 2.

15、 2.缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者，出现急性心肌梗死伴左室附患者，出现急性心肌梗死伴左室附壁血栓构成、前壁或心尖部室壁运动异常及左室射血分壁血栓构成、前壁或心尖部室壁运动异常及左室射血分数数40%40%，不能耐受，不能耐受VKAVKA时，应思索阿哌沙班、时，应思索阿哌沙班、LMWHLMWH、达、达比加群或利伐沙班替代比加群或利伐沙班替代VKAVKA治疗治疗3 3个月，以预防卒中或个月，以预防卒中或TIATIA复发复发bb类，类，C C级级, ,新引荐新引荐瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 1. 1.对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIATIA患者，患

16、者，在足量在足量VKAVKA治疗的根底上，可思索结合阿司匹林治疗的根底上，可思索结合阿司匹林治疗治疗bb类，类，C C级证据，新引荐级证据，新引荐 2. 2.对于有部分自动脉弓或非风湿性二尖瓣疾病对于有部分自动脉弓或非风湿性二尖瓣疾病，但无，但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIATIA患者，患者，引荐抗引荐抗血小板治疗血小板治疗类，类，C C级证据。修订的建议级证据。修订的建议：引荐：引荐类别由类别由bb类改为类改为I I类类 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 3. 3.对于有二尖瓣脱垂或二尖瓣环钙化但无房颤或其他对于有二尖瓣脱垂或二尖瓣环钙化但无房颤或其他抗凝指征

17、的缺血性卒中或抗凝指征的缺血性卒中或TIATIA患者，引荐抗血小板治疗患者，引荐抗血小板治疗类，类，C C级级人工心脏瓣膜人工心脏瓣膜 1. 1.对于运用人工二尖瓣或自动脉瓣且运用前曾对于运用人工二尖瓣或自动脉瓣且运用前曾发生缺血性卒中或发生缺血性卒中或TIATIA的患者，如患者无较高出的患者，如患者无较高出血风险，引荐在血风险，引荐在VKAVKA根底上结合运用阿司匹林根底上结合运用阿司匹林75-100mg/75-100mg/天天类，类，B B级证据，新引荐级证据，新引荐 2. 2.对于运用生物自动脉瓣或二尖瓣膜，且运用对于运用生物自动脉瓣或二尖瓣膜，且运用前曾发生缺血性卒中或前曾发生缺血性卒

18、中或TIATIA的患者，如瓣膜置换的患者，如瓣膜置换3-63-6个月后无其他抗凝指征，引荐长期运用阿司个月后无其他抗凝指征，引荐长期运用阿司匹林匹林75-100mg/75-100mg/天天类，类，C C级，新引荐级，新引荐三、非心源性卒中三、非心源性卒中/TIA/TIA的抗的抗栓治疗栓治疗非心源性卒中非心源性卒中/TIA/TIA抗栓治疗抗栓治疗 1. 1.缺血性小卒中缺血性小卒中/TIA/TIA患者发病患者发病24h24h内，可启动阿内，可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，继续用司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，继续用药药9090天天bb类，类，B B级，新引荐级，新引荐 2. 2.有缺

19、血性卒中有缺血性卒中/TIA/TIA、房颤和冠心病史患者，、房颤和冠心病史患者，在在VKAVKA治疗根底上加用抗血小板治疗用以降低缺治疗根底上加用抗血小板治疗用以降低缺血性心脑血管事件的获益尚未确定血性心脑血管事件的获益尚未确定bb类，类，C C级证据。不稳定性心绞痛和冠状动脉支架置级证据。不稳定性心绞痛和冠状动脉支架置入患者或为入患者或为VKAVKA结合双联抗血小板治疗的适用人结合双联抗血小板治疗的适用人群。新引荐群。新引荐非心源性卒中非心源性卒中/TIA/TIA抗栓治疗抗栓治疗 3. 3.在氯吡格雷根底上加用阿司匹林会增高出血在氯吡格雷根底上加用阿司匹林会增高出血风险，风险，不引荐常规用于

20、缺血性卒中或不引荐常规用于缺血性卒中或TIATIA后的二级预防后的二级预防类类，A A级证据级证据 4. 4.对于在服用阿司匹林期间仍发生缺血性卒中对于在服用阿司匹林期间仍发生缺血性卒中的患者的患者，尚无证听阐明增大阿司匹林剂量能提供额外的，尚无证听阐明增大阿司匹林剂量能提供额外的益处益处IIbIIb级引荐，级引荐，C C级证据级证据四、其他特定情况卒中患者四、其他特定情况卒中患者的建议的建议自动脉弓粥样硬化斑块自动脉弓粥样硬化斑块 1. 1.伴有自动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒伴有自动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中中/TIA/TIA患者，引荐给予抗血小板治疗患者，引荐给予抗血小板治疗，A

21、 A 2. 2.伴有自动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒伴有自动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中中/TIA/TIA患者，引荐给予他汀治疗患者，引荐给予他汀治疗，B B 3. 3.伴有自动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒伴有自动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中中/TIA/TIA患者，与抗血小板治疗相比，采用华法患者，与抗血小板治疗相比，采用华法林抗凝治疗的疗效未知林抗凝治疗的疗效未知bb，C C级，新引荐级，新引荐 4. 4.不建议经过外科自动脉弓斑块剥脱术用以卒不建议经过外科自动脉弓斑块剥脱术用以卒中的二级预防中的二级预防类，类，C C级，新引荐级，新引荐动脉夹层动脉夹层 1. 1.对于有颅外颈动

22、脉或椎动脉夹层的缺血性卒对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或中或TIATIA患者，至少进展患者，至少进展3 36 6个月的抗栓治疗是个月的抗栓治疗是合理的合理的aa类，类，B B级证据级证据 2. 2.与抗凝相比，抗血小板治疗对有颅外颈动脉与抗凝相比，抗血小板治疗对有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIATIA患者的相对有患者的相对有效性未知效性未知bb类，类，B B级证据级证据动脉夹层动脉夹层 3. 3.对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或中或TIATIA患者，运用最正确药物治疗但仍出现明患者，运用最正确药物治疗

23、但仍出现明确的复发脑缺血事件，可以思索血管内支架治确的复发脑缺血事件，可以思索血管内支架治疗疗bb类，类，C C级证据级证据 4. 4.有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIATIA患者，假设血管内治疗失败，或不具有血管患者，假设血管内治疗失败，或不具有血管内治疗指征，可以思索手术治疗内治疗指征，可以思索手术治疗bb类，类，C C级级证据证据卵圆孔未闭卵圆孔未闭(PFO)(PFO) 1. 1.对于有对于有PFOPFO的缺血性卒中或的缺血性卒中或TIATIA患者，抗血小患者，抗血小板治疗板治疗是合理的是合理的aa类，类，B B级证据级证据 2. 2.缺血

24、性卒中缺血性卒中/TIA/TIA患者，假设伴卵圆孔未闭且患者，假设伴卵圆孔未闭且为静脉来为静脉来源的栓塞，那么具备抗凝治疗指征源的栓塞，那么具备抗凝治疗指征类，类，A A级级证据。证据。当存在抗凝治疗的忌讳症时，也可思索置入下腔当存在抗凝治疗的忌讳症时，也可思索置入下腔静脉过静脉过滤器滤器aa类，类，C C级证据级证据, ,新引荐新引荐 4 4卵圆孔未闭卵圆孔未闭 3. 3.并存卵圆孔未闭和深静脉血栓患者，根据深静脉血并存卵圆孔未闭和深静脉血栓患者，根据深静脉血栓复发风险，可思索经导管卵圆孔未闭封堵术栓复发风险，可思索经导管卵圆孔未闭封堵术bb类类，C C级证据，新引荐级证据，新引荐抗磷脂抗体

25、抗磷脂抗体 1. 1.对于无其他抗磷脂抗体综合征表现的缺血性对于无其他抗磷脂抗体综合征表现的缺血性卒中或卒中或TIATIA患者，假设缺血性事件缘由可用如动患者，假设缺血性事件缘由可用如动脉粥样硬化、颈动脉狭窄或房颤来解释，那么脉粥样硬化、颈动脉狭窄或房颤来解释，那么不引荐常规检测抗磷脂抗体不引荐常规检测抗磷脂抗体类，类，C C级，新引级，新引荐荐 2. 2.对于符合抗磷脂抗体综合征诊断规范的缺血对于符合抗磷脂抗体综合征诊断规范的缺血性卒中或性卒中或TIATIA患者，可根据复发血栓事件和出血患者，可根据复发血栓事件和出血风险思索口服抗凝治疗风险思索口服抗凝治疗IIbIIb类，类，C C级级抗磷脂

26、抗体抗磷脂抗体 3. 3.对于符合抗磷脂抗体综合征规范但未开场抗凝治疗对于符合抗磷脂抗体综合征规范但未开场抗凝治疗的的缺血性卒中或的的缺血性卒中或TIATIA患者，抗血小板治疗是合理的患者，抗血小板治疗是合理的类，类，A A级证据新引荐级证据新引荐镰状细胞病镰状细胞病 1. 1.对于缺血性卒中或对于缺血性卒中或TIATIA患者，出现镰状细胞病患者，出现镰状细胞病时，建议定期输血以将血红蛋白时，建议定期输血以将血红蛋白S S降低至总血降低至总血红蛋白的红蛋白的30%30%类，类，B B级证据修订的建议级证据修订的建议：引荐类别由：引荐类别由IIaIIa类改为类改为I I类类 2. 2.对于有镰状

27、细胞病的缺血性卒中或对于有镰状细胞病的缺血性卒中或TIATIA患者，患者，假设输血治疗无法获得或不实践时，可思索给假设输血治疗无法获得或不实践时，可思索给以羟基脲治疗以羟基脲治疗bb类，类，B B级级脑静脉窦血栓构成脑静脉窦血栓构成 1. 1.对于急性对于急性CVTCVT患者，甚至对某些选择的颅内出患者，甚至对某些选择的颅内出血患者，抗凝治疗能够有效血患者，抗凝治疗能够有效aa类，类，B B级级 2. 2.鉴于尚无实验数据可以确定急性鉴于尚无实验数据可以确定急性CVTCVT进展抗凝进展抗凝治疗的最正确疗程，给予抗凝药物至少治疗的最正确疗程，给予抗凝药物至少3 3个月，个月，随后进展抗血小板治疗是合理的随后进展抗血小板治疗是合理的aa类，类，C C级级妊娠妊娠1.1.对于高危血栓栓塞形状需求抗凝治疗的缺血性卒中或对于高危血栓栓塞形状需求抗凝治疗的缺血性卒中或TIATIA妊娠女性