维持性腹膜透析共识

1、维持性腹膜透析共识患者的选择 大多数终末期肾衰竭患者都可选择腹膜透析，也应有选择腹透的权利。但为了保证腹透的疗效，在选择透析方式时应考虑一些社会、生理和心理上可能影响腹透效果的因素。对于腹腔严重粘连、严重腹壁缺陷、严重呼吸系统疾病或腰椎疾病等患者一般不适宜腹透。 时机的选择 1. 早期转诊： 应在普内科、全科医师及心内科、内分泌科、风湿科等专科医师中宣传肾脏科相关知识， 诸如慢性肾脏疾病（CKD）分期分层。一旦确诊 CKD，应有肾脏科医师协同参与治疗方案的 制订，以延缓肾脏疾病的进展。一旦进入 CKD IV 期，做好肾替代治疗准备以改善透析后的 生存率。 时机的选择 2. 适时透析(healt

2、hy start)： 一般当患者残肾功能下降至 Krt/V2.0 （相当于Ccr9-14ml/min.1.73m ）可考虑开始肾脏替代治疗。但若患者无明显尿毒症症状与体征，又无营养不良表现（如体重及血清白蛋白水平稳定或升高、SGA评分为良好）时，可暂不透析。推荐 Krt/V 在1.51.7 时可考虑开始腹透。糖尿病肾病患者结合临床，可适当更早开始透析。 植管 导管选择： 长期透析留置导管选用双克夫 Tenchoff 管，较为常用的是直管。末端卷曲管、鹅颈管等设计的目的是减少出口感染、进液时的疼痛和导管漂移等。 植管 导管植入的质量与手术技术密切相关。手术医师应该富有经验，认真负责，注意植入时的

3、每一个细节，以最大限度减少导管相关的并发症。 植管 植入导管要点 （）切口应选在旁正中，以耻骨联合作为标记，不强调脐下二横指。 （）荷包应结扎在深克夫下，深克夫最佳位置应置于腹直肌鞘中，而不应放在腹腔中。 （）浅克夫应置于深皮下，距出口 2cm。 （）出口方向向上感染发生率高，故出口方向应向下(或水平)。但应用直管时注意不要过 度弯曲以免增加漂管的发生。 （）腹透管腹腔段应置于脏层腹膜和壁层腹膜之间, 末端置于真骨盆中。 植管 手术方式 （1）外科切开法是目前使用最广泛的方法。 （2）腹腔镜手术法可以直视导管的位置，但需要特定的仪器，不推荐作为常规手术。 （）穿刺法由于无法直接看到腹膜，手术并

4、发症多，尤其不适合肥胖的患者，建议不采用。 植管 植管后休整期 （1）为提高导管的长期生存，尽可能在植管后 2 周才开始透析。 （2）如在此期间需要紧急腹膜透析，可采取卧位、低容量（100/ml，中性粒细胞50%； （）腹透流出液中培养有病原微生物的生长。 腹膜炎腹膜炎的预防 （1）腹膜炎仍然是腹透患者最常见的并发症之一，不仅增加住院率及死亡率，而且会损伤腹膜，导致技术失败，故应尽力预防腹膜炎的发生。 （）最常见引起腹膜炎的原因是接触污染，因此要强调无菌概念，净化操作环境和强化洗手观念，注意无菌操作。 （）腹膜炎与患者年龄、肥胖、原发病、包括机体免疫防御功能等有关，也与是否有出口感染和肠道感染

5、密切相关。应加强导管出口的护理，避免出口感染或隧道感染，及时治疗便秘和肠炎。 （）每个腹透单位应定期评估腹膜炎的发生率，每年至少一次，并及时寻找及去除可能纠正的影响因素。 （）植入手术时预防性使用抗生素有利于减少腹膜炎的发生。推荐术前一小时及术后 12小时内静脉注射 1 克第一代头孢菌素。 腹膜炎的治疗 （）在用药治疗前应先进行腹水常规、涂片革兰氏染色和细菌培养。不同病原菌的治疗和 预后不同，因此应提高培养的阳性率。 （2）经验治疗：在细菌培养结果出来之前应及早开始经验性治疗。经验性治疗必须覆盖阳 性菌和阴性菌。各单位也可根据各自常见致病菌的敏感性来选择抗生素。阳性菌可选用第一 代头孢菌素，阴

6、性菌可选用第三代头孢菌素或氨基糖甙类抗生素。使用氨基糖甙类抗生素需 注意监测残肾功能和前庭功能，避免重复和长疗程使用。 （）待明确病原菌后，再根据病原菌和药敏调整用药。 腹膜炎的治疗 （）用药途径：腹腔局部使用抗生素有效。根据原透析方案，将一定剂量抗生素注入每 袋腹透液中，灌入腹腔。如患者同时合并发热等全身症状，在腹腔使用的同时可通过静脉 途径使用抗生素。对于腹痛剧烈，腹水严重浑浊的患者，可用腹透液先冲洗-袋。 （）腹膜炎应及早诊断，及早治疗，并建议住院治疗。 （）多数感染在治疗后 72 小时内改善，如治疗 5-7 天仍无效，需考虑拔管。长期反复使 用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机会。 （）疗程

7、：一般病原菌，抗生素治疗二周左右；金葡菌和绿脓杆菌、肠球菌感染等需治疗 三周。 腹膜炎的治疗 （）某些患者频繁发生腹膜炎，且多为同一病原菌时，需考虑腹透管壁有生物膜形成，应及早拔管，以防止反复感染并保存腹膜功能。 拔管及处理： 1）导管相关感染： 对复发性腹膜炎、难治性腹膜炎、霉菌性腹膜炎以及难治性导管感染应及时拔除导管。拔除的导管剪取末端作培养，以了解导管感染的致病菌。拔管后一般需继续使用抗生素 5-7 天。 （）其他原因导致腹膜透析终止而需拔管者，拔管后无需抗生素治疗。 营养不良 营养不良的评价：推荐综合评估。 （1）血清白蛋白（Alb）和前白蛋白（Pre-A）：Alb和 Pre-A是经典

8、的且仍然是临床应用较 多的营养评估指标，它们能预示患者的临床预后。Alb35g/L 或 Pre-A?30mg/dl，应注意存 在营养不良。由于 Alb和 Pre-A 为急性负时相反应蛋白，与炎症密切相关，因此在营养评估 时应排除是否存在炎症。 营养不良 2）蛋白分解率（PCR）和每日蛋白质摄入（DPI）：根据饮食回顾推算 DPI 的传统方法，需要营养师配合，否则可靠性和精确性较差。在氮平衡为零或轻度正氮平衡的患者中，可通过计算每日氮的排出量（如 PCR）推算 DPI。一般建议 DPI 或 NPCR（以体重校正的 PCR，见附件 5-1）达1.2g/kgd，有主张可以低于此值，但应严密观察。 营

9、养不良 （3）主观综合性营养评估法（SGA）：是一种通过询问病史并简单体检后，判断营养状态的主观评估方法。它简便、有效、经济、无创伤，且在营养评估中与其他实验室指标有相当高的一致性，值得推广。特别是 CANUSA 研究中，经修正改良后的 4 项7 分模式（4 项：体重、厌食、皮下脂肪、肌肉重量；7 分：12 分严重营养不良，3-5分轻中度营养不良，67分营养正常）SGA更具有预测价值（见附件 5-2）。 营养不良 4）人体测量：除了传统意义上的体重、皮肤皱褶厚度、上臂周径等测定，双能量 X 线吸收法（DEXA）、生物电阻抗分析（BIA）等新型测定具有精确性高的特点。 营养不良的防治原则 （1）

10、透析剂量：在尚未达到透析充分性的患者，增加透析剂量不仅使溶质清除增加，同时 有利于水分清除和营养指标改善（详见充分性章节）。 （2）预防腹膜炎发生：腹膜炎时，大量蛋白质和氨基酸从透析液中丢失，尤其是反复多次 腹膜炎可影响患者的营养状态。规范的腹透操作能减少腹膜炎的发生。 （3）残余肾功能的保护：即使处于很低的水平，残余肾功能仍与营养状态和死亡率有关。 营养不良的防治原则 （4）营养治疗：包括肠内外营养治疗，对营养状态的改善可能有帮助。 （5）抗炎症治疗：炎症是引起 ESRD患者营养不良的主要原因之一。抗炎症治疗包括使用生物相容性良好的透析液及一些可能的抗炎症药物，如：ARB、ACEI、PPAR

11、-? 激动剂和他汀类降脂药等，但这些药物的疗效尚需更多的证据证实。 容量负荷过多 腹透患者容量过多常见，且是影响患者生存率的一个重要原因，应加以重视。 1 容量负荷过多的评定步骤： （1）水负荷过多：可通过临床表现及影像学检查，如水肿、高血压、超滤量、尿量、胸片及心脏彩超等评估。人体成分分析如 BIA，DEXA 等测定人体水负荷精确可靠。 （2）是否存在可逆性因素：是否饮水、摄盐过多？透析液留置时间与糖浓度应用是否合适？是否存在腹透管的机械性问题等。 （3）是否存在一些不可逆因素：如是否伴有明显残余肾功能减退，是否存在超滤衰竭？(后者可通过改良 PET 帮助鉴别, 见附件 5-3)。 容量负荷

12、过多 2 容量负荷过多的治疗： （1）水钠摄入的控制：水分的摄入主要以维持目标体重为目标，通过尿量加腹透超滤量再加上非显性失水来估计。另外，钠摄入过多增加患者容量负荷，应予以控制。为此，要加强对患者饮水和钠摄入限制的宣教，改善依从性。 （2）利尿剂的使用：大剂量的袢利尿剂（速尿 250-1000mg/d）对肾功能恢复虽无作用，但可以使尿量有明显增加。目前尚无口服大剂量袢利尿剂毒副作用的报道。 （3）高渗透析液的使用: 使用高糖透析液（2.5%， 4.25%腹透液）后，腹腔中的渗透压升高，超滤量也随之增加。由于含高葡萄糖的透析液可损伤腹膜，故建议结合临床情况，权衡使用。 容量负荷过多 （4）留腹

13、时间、交换次数的改变：腹透液交换次数的增加可相对缩短腹透液留腹的时间从而增加超滤量，而在同样透析剂量下留腹时间的增加有助于对钠的清除。因此，应根据患者钠或水分的清除具体情况结合腹膜平衡试验结果，决定是增加留腹时间还是增加交换次数。 容量负荷过多 3. 容量负荷过多的预防： (1）保护残余肾功能：由于透析开始后，残余肾对溶质清除和体液平衡仍起着至关重要的作用，因此应重视对透析患者残余肾功能的保护。尽量避免使用肾毒性药物如氨基糖甙类、非甾体类消炎镇痛药和造影剂等；而 ACEI、ARB 类药物在腹透患者中有保护残余肾功能作用的报道。 容量负荷过多 2）保护腹膜：腹膜炎对腹膜的结构与功能有损害，因此有

14、效防治腹膜炎是保护腹膜的有力措施。使用生物相容性更好的透析液能保护腹膜免受高糖、高 GDP、低 pH 及含乳酸等非生物相容性因子的影响。在透析方案制定中应尽可能避免不必要的使用高糖透析液（如4.25%）。 (3）高血糖的控制：水分的滤出取决于血液与腹腔中糖的梯度差，因此糖尿病患者控制高血糖对超滤相当重要。 (4）水钠摄入的控制：加强对患者饮水和钠摄入限制的宣教，改善依从性。 腹膜透析的充分性 透析是否充分与患者的生存率直接相关。而充分透析是给患者一个足够的、适当的剂量，既保证患者生存率又尽可能减少其过多的暴露于非生物相容性透析液的害处。 评估和标准： （1）毒素蓄积症状：没有恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合征等。 （2）水分蓄积症状：没有高血压、心力衰竭、浮肿等。 （3）营养状况：血清白蛋白?35g/L、SGA 正常、无明显贫血、饮食蛋白摄入好等 腹膜透析的充分性 （4）酸碱、电解质平衡，没有酸中毒和电解质紊乱。 （5）钙磷代谢平衡，钙磷乘积 2.82-4.44（mmol/L） ，iPTH 150-200pg/ml范围内。 （6）用 1.73m 体表面积矫正后的每周总的肌酐清除(Ccr)率和总的每周 Kt/V 测定（计算方法见附件 5-4），代表了小分子溶质的清除。它是腹膜清除率及残肾清除率的总和。总