妊娠心律失常的处理

1、最新资料推荐妊娠心律失常的处理妊娠心律失常的处理 妊娠期心律失常并不少见， 但多数是良性 表现，出现严重并发症或因此而住院的病人相对较少故引起的关注 度较小。1. 妊娠期心律失常发生率：在妊娠期间，孕妇出现一系列生理性的适应性变化， 在心血管 系统，表现为血容重增加， 心排重增加， 血红蛋白降低， 总的外 周血管阻力降低及心率的加快， 故在妊娠期间的妇女， 心悸是最常 见的临床表现。随舂妊娠周期的增大，至妊娠28-36周，荬性心律会升高25%。 有研究显示， 对小于40岁的妊娠女性行HcUer检査， 早搏 及纟持续性心律失常的发生率为 50%，持续性心律失常的发生率为0. 3%。另有作者报道，

2、对110例无器质性心脏病的妊娠期妇女观察显 示，室性早搏的发生率为56%，房性早搏的发生率为59%,然而 病理性心律失常的发生率较低，常继发于先天性或器质性心脏病的患者。病理性心动过缓的发生率约为1: 20190，妊娠室上性心动过速 中，34%为首发，约30%既往有室上速史者，妊娠期间发作频繁。对于室性心动过速来说，多为特发性室性心动过速。在妊娠期间长QT的发生率为1. 8%_9. 0%，长01者有增加妊娠期间室速的风险， 然而对既往有心律失常病史的孕妇来说， 心 脏軎件如心律失常、卒中、脑栓塞及胎儿死亡的风险增加。有作者对既往有心律失常史的73例妇女、86次妊娠进行了观 察，其中36例有阵发

3、室上速史，23例有阵发房扑、房颤史，6例 有持续性房扑、 房颤，22例有室性心动过速， 在基础为荬性心律 的妇女中，44% （36/81）在怀孕期间或产后早期发生心动过速，而有室上速、房颤或室速的发生率分别为50%、52%和27%,妊娠期 间胎儿的致死率是20% （17/86）, 尤其是产前.而在既往有器质性 心脏病的妊娠妇女来说，心脏事件的危险性增加。Samvel等报告了伴有器质性心脏病的562例妊娠女性，599次 妊娠的观察结果显示孕妇肺水肿、心律失常、卒中或心脏死亡并发症的发生率为13%，而既往有心律失常史，左室梗阻及左室功能不全是心脏軎件的独立危险因素，而胎儿的并发症为20% 在妊娠期

4、间，最常见的并发症是心律失常性心衰。2. 妊娠性心律失常的发生机制 妊娠心律失常的发生机制为（1）为了适应性胎儿生长的需要，血管发生适应性的生理改变，包括：心排箠增加，心率加快；（2）血儿荼酚胺浓度增加， 腺苷受 体敏感性增加；（3）由于血容重的增加导致心室舒末压升高及心房 张力增加；（4）内分泌改变及情绪变化。以上原因都可作为心律失常的诱因。3. 妊娠险的证据， 但是没有人体对照研究结果；C级：没有孕妇研究， 动物研究缺乏或显示对胎儿可能有影响；D级：最新资料推荐研究显示有影响， 但如果益处大于风险可使用； X级：为禁忌症，不能使用，无论是否有益。目前多数可应用的药物均是 C级别证据。（见下

5、表1）此外，妊娠期间在进行治疗时应蓖循以下原则：（1）使用最少的药物建议剤重；（2）在使用药物期间， 要定期 检测孕妇及胎儿愔况；（3）尽重避免使用接触勺方法如射频消融；（4）治疗取决于心律失常的严重程度及血流动力学是否稳定及基础 心脏病；（5）药物治疗尽重避免在妊娠初期使用。临床常见的心律失常处理：（1）心动过缓：妊娠期间病理性心动过缓较少见， 多为生理性心动过缓， 尤其 在妊娠中期， 表现为血压低， 多数不需治疗， 但严重的心动过缓 伴有症状时需起搏治疗， 可以使用超声指导起搏器植入手术， 而且 最好选用频率应答性起搏。（2）室上性心动过速：根据室上速的发生机制不同，其对治疗的反应也不尽相

6、同。应尽可能的了解室上速的机理，以对症下药。但是无论何种机制的室上速， 原则上尽重使用物理的方法， 如 食道调搏、颈动脉窦按压，如果上述方法失蚊， 可使用药物治疗。在室上速的药物处理上，首选腺苷，由于腺苷的半衰期非常短， 故对胎儿无影响；维拉帕米可作为室上速治疗的二线药物，10mg静脉注射一般不会对胎儿造成影响，然而无论是腺苷还是维拉帕米，都有加速WP*道前传作用， 故在WPW病人，首选B受体阻滞剤。(3) 房扑和房颤：妊娠期间特发性房颤较罕见，多伴有先天性心脏病或风湿性辮膜病，或者 是伴有甲状腺功能亢进等代谢疾病，尽管一些病人耐受性较好，但由于妊娠期妇女处于相对高凝状态，房颤也会给病人增加血

7、栓栓塞的风险，所以终止房颤会减少口服抗凝药物的风险；同时，对于心脏舒张功能不好的病人， 过快的心室率会导致病人急 性肺水肿，纟座而是机体儿茶殷胺分泌增加，儿荼酚胺分泌的增加反过来又会造成血管阻力增加，血压升高及心室率加快， 如此恶性循环，给病人带来更大的风险， 故控制房颤或房扑的心室率非常 重要。首选的药物是B受体阻滞剤如美托洛尔， 或者是普鲁卡因酰 胺，而美心律和胺碘酮在紧急情况下也可使用， 洋地黄在妊娠期间 使用是相对安全的， 可用于控制房颤心室率。(4) 特发性室性心动过速：特发性室速最常见的起源部位是右室流出道及左室后间隔。右室流出道室速多表现为短阵非持续性发作， 较少出现快速的 持续

8、状态，所以病人多可耐受， 如患者症状不明显或血流动力学状 态稳定，可观察。右室流出道特发室速的机制多为自律性增强，所以如果室速频 率较快，病人不能耐受， 可首选B受睞阻滞剤； 左室特发室速主最新资料推荐要与分支间折返有关， 所以发病虽然不像右室流出道室速高，但容易持续，对钙通道阻滞剤维拉帕米反应更好。(5) 伴有器质性心脏病的室速：伴有器质性心脏病的室速，无论是单型室速还是多型室速都有潜在的危险， 尤其是伴有心功能减低的患者，所以对于此类病人，应给予严密的监护和避免出现电解质紊乱、心功能不全、 感染等心律失常的诱发因素。治疗首选静脉利多卡因、 胺碘酮或直流电复律。直流电复律在妊娠的各阶段是安全

9、的， 由于其达到胎儿的电流 较小，所以对胎儿无明显的影响， 但也有个别报道复律后需行紧急 剖腹产手术， 所以复律过程中需严密监测孕妇及胎儿的愔况。(6) 心律失常的非药物治疗：对于药物效果不好的恶性心律失常，ICD能明显改善患者的预 后。对于妊娠妇女来说，ICD的治疗并没有太多的经验， 早期有作 者报道44例置入ICD的妊娠妇女，在妊娠期间有8人经历了 1 次以上的砍电，并没有出现并发症的增多及不适当砍电增加。但是如果心律失常伴有低血压，则发生胎儿宭迫的几率增加，故应严密监测孕妇及胎儿的愔况-另外，射频消融是目前快速心律失 常治疗非常有效的手段， 然而由于手术过程中需接触射线，故妊娠的早期避免使用。总之