医院手术风险评估表(新修订)

1、手术风险评估表 科另 _ 患者姓名： _ 床号： 住院号： _ 拟实施手术名称： 麻醉分级 （ASA分级） P1 正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 0 P2 患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 0 P3 有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力 1 P4 有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。 1 P5 病情危重，生命难以维持的濒死病人。 1 P6 脑死亡的患者 1 麻醉医师签名 年 月 日 手术切口清洁程度 I类手术切口 （清洁手术） 手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、 食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。 0 II类手术切口 （相 对清

2、洁手术） 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经 以上器官的 手术； 患者进行气道、食道和/或尿道插管； 患者病情稳定； 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 0 III类手术切口（清 洁-污染手术） 开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒扌日施的切口 1 IV类手术切口（污 染手术） 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有 内脏引流管。 1 手术预计持续时间 T1 :手术预计在3小时内完成 0 T2:手术预计超过3小时完成 1 手术类别 浅层组织手术 深部组织手术 器官手术 腔隙手术 术前NNIS分级 麻醉ASA分级+手术切口清洁程度+手术持续时间=0-

3、 1- 2- 3- 术者签名 年 月 日 是否急诊手术 急诊手术 手术头际持续时间 手术在3小时内完成 0 手术超过3小时完成 1 术后NNIS分级 麻醉ASA分级+手术切口清洁程度+手术持续时间=0- 1- 2- 3- 巡回护士签名 年 月 日 切口愈合情况 甲级愈合 切口浅层感染 切口深层感染 其他 经治医师签名 年 月 日 手术风险评估制度 表格填写说明： 1.1. 手术风险评估表归入病历保存，每个手术患者均应填写此表。 2.2. 此表格分别在术前 24 24 小时内、患者离开手术室前及出院前分别填写 3 3 次，对 患者进行 2 2 次评估，得出患者术前及术后风险评估状况。 3.3.

4、麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容。 4.4. 术者在术前 24 24 小时内填写手术切口清洁程度、手术预计持续时间及手 术类别 三项内容，同时计算患者术前 NNISNNIS 分级。 5.5. 巡回护士在患者手术结束、离开手术室前填写是否急诊手术及手术实 际持续时 间，同时计算术后 NNISNNIS 分级。 6.6. 患者出院前由经治医师填写患者切口愈合情况。 7.7. 表格中手术类别沿用美国医院内手术部位感染的定义中对浅层组织、 深层组织、 器官及腔隙的概念。 关于印发手术风险评估制度修订版的通知 各手术科室： 手术风险评估是等级医院评 审的核心条款， 经过评审专家组的检查指导， 医 院决定对原表进行修订。现将手术风 险评估制度（修订版 第 1 1 版）印发给你 们，请严格遵照执行。 手术风险评估表 的模版已下发相关科室， 从即日起先启用电子版， 纸制 版待