



下载本文档
版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
1、精品文档受试者姓名拼音缩写封面病例报告表( Case Report Form)受试者姓名:家庭地址:联系电话:试验中心名称:申办单位:湖南省直中医院心内科.精品文档在正式填表前请认真阅读下列填表说明病例报告表填写说明:1筛选合格者填写病例报告表。2病例报告表填写务必准确、清晰,不得任意涂改,错误之处纠正时需用横线居中化出,并签署修改者姓名缩写及修改时间。3填写记录一律用钢笔或碳素签字笔。4患者姓名拼音缩写四个需填满,两字姓名填写两字拼音前两个字母;三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母;四字姓名填写每个字的首字母。5表中凡有“”的项,请在符合的条目上划“”。表格中所有栏目均应填写相应的文字或数
2、字,不得留空。6所有检验项目因故未查或漏查,请填写ND ;具体合并用药剂量和时间不明,请先写 NK 。7试验期间应如实填写合并用药记录表、不良事件记录表。记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。如有严重不良事件发生(包括临床验证过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力危及生命或死亡、 导致先天畸形等事件),必须立即通知主要研究单位伦理委员会及申办单位。单位联系人联系电话传真8临床试验应严格按照临床试验方案要求进行。试验不同时期需完成的检查和需记录的项目,请对照临床流程图执行。.精品文档受试者姓名拼音缩写临床试验流程图治疗治疗治疗治疗项目治疗前0天10天20天
3、30天基本情况采集确定入选 /排除病例签署知情同意书填写一般资料病史与治疗史合并疾病症状与体征合并用药记录指标观察理化指标检查影像学、心电、 B 超、冠脉造影等检查日期:日期:.精品文档受试者姓名拼音缩写第一次就诊就诊时间:年月日病例入组入选标准是否根据病史和体格检查,请确认一下内容( 1)符合西医诊断标准。( 2)患者知情同意、自愿参加。( 3)签署知情同意书。如果以上任何一项回答“否” ,则受试者不能进入研究。排除标准是否( 1)心肺及肾功能严重衰弱,恶性肿瘤,各种出血性疾病,急性传感病,高热,高热性疾病,妇女妊娠期等。( 2)采用其它药物治疗的患者。( 3)正参加其它临床研究的病人。如果
4、以上任何一项回答“是” ,则受试者不能进入研究。观察医师:日期:.精品文档受试者姓名拼音缩写第一次就诊就诊时间:年月日病例入组一般资料受试者性别:女 男受试者年龄:岁婚否:已婚未婚职业:身高:cm体重:Kg血压:/mmHg心率:次/分吸烟年支/天睡眠户外时间小时 /天月经情况(女患者):病程:月日西医诊断:既往病史:治疗史:有无用药治疗情况:(注意避孕药物以及激素、保健品)(1)品名:剂量:服药时间:;已停用时间:(2)品名:剂量:服药时间:;已停用时间:(3)品名:剂量:服药时间:;已停用时间:(4)品名:剂量:服药时间:;已停用时间:(5)品名:剂量:服药时间:;已停用时间:(6)品名:剂量:服药时间:;已停用时间:(7)品名:剂量:服药时间:;已停用时间:(8)品名:剂量:服药时间:;已停用时间:(9)品名:剂量:服药时间:;已停用时间:.精品文档过敏史:无有(如有,请详细记载如下:。)目前患者有的其他疾病及用药无有诊断诊断日期用药日期剂量开始日期结束日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日观察医师:日期:.精品文
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 毕业主持词开场白台词
- 2019-2025年中级会计职称之中级会计财务管理考前冲刺模拟试卷B卷含答案
- 2025年互联网医疗美容行业产业链优化评估报告
- 2025年互联网数据中心数据中心存储架构建设初步设计评估报告
- 2025年互联网金融平台用户信任建立与金融科技应用策略分析
- 2025年互联网金融平台用户信任度提升的金融风险管理策略研究报告
- 数据结构与算法(C++语言版)课件 第1章 数据结构简介
- 3种检验方案在阴道细菌中的应用对比观察分析研究 临床医学专业
- 电话礼仪的题目及答案
- 电工安全的试题及答案
- 设备零故障培训课件
- 《基于PLC的自动灌溉系统设计(附IO表和程序梯形图)》14000字
- 2025年授权签字人考试题及答案
- 中国书法艺术传承与发展现状分析
- Unit9SectionB2a-2e课件-人教版八年级英语下册
- 江苏省徐州市区部分2025届中考生物押题试卷含解析
- 水泥粉磨工艺流程
- KRONES灌装检测工作原理及工艺参数调整
- 不同碳减排下生物质气化制绿色甲醇的经济性分析
- 液压与气动技术(第2版)全册电子教案模块1-7教学设计(高职)
- 《疼痛管理策略》课件
评论
0/150
提交评论