狼疮性肾炎(82页）2

1、狼疮性肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎(lupus nephritis LN) LN: LN:是是SLE累及肾脏的表现累及肾脏的表现 1. SLE 患者中患者中 5080 有有LN的临床表现的临床表现 2. SLE 患者中患者中 90100 有有LN的病理表现的病理表现 3. LN是继发肾脏疾病常见的一种是继发肾脏疾病常见的一种 4.肾衰竭是肾衰竭是SLE的常见死因的常见死因 LNLN病因病因 遗传与体质遗传与体质 1. 近亲子女、同卵孪生发病率高近亲子女、同卵孪生发病率高 2. 黑人与亚裔人发病率明显增高黑人与亚裔人发病率明显增高 3. 女性发病率高于男性女性发病率高于男性 9:1 4.

2、男性男性LN患者雌酮羟基化产物高患者雌酮羟基化产物高 提示遗传与雌激素在本病中作用提示遗传与雌激素在本病中作用 环境因素环境因素 1.病毒感染病毒感染 2.药物因素药物因素 3.紫外线紫外线 B细胞活化产生大量致病性自身抗体 免疫复合物分子大小不当、形成太多或补体成分低下及补体受体异常致免疫复合物清除障碍 T细胞和NK细胞功能失调CD8+T细胞和NK细胞不能抑制CD4+T细胞，CD4+T细胞刺激B细胞产生大量自身抗体 SLE是一种自身慢性系统性免疫性疾病，DNA和组蛋白组成的核小体是最主要的抗原LN LN 的发病机制的发病机制(1)(1)LN LN 的发病机制的发病机制(2) 免疫复合物性肾炎

3、免疫复合物性肾炎 1. 循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积 2. 原位形成免原位形成免 疫复合物疫复合物 LN 的临床表现的临床表现 LN特点：特点： 多种多样多种多样 轻重不轻重不等等 1. 轻轻 型型(无症状蛋白尿或血尿无症状蛋白尿或血尿) 2. 肾炎综合征肾炎综合征 3. 肾病综合征肾病综合征 4. 急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征 5. 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 6. 小管间质炎病变小管间质炎病变危重危重LN临床指临床指标标 急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征 2 2.溶血性尿毒症（溶血性尿毒症（HUS) 3.血栓性血小板减少性紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（TTP) 4. 恶性高血

4、压恶性高血压 5. 狼疮性脑病狼疮性脑病 LNLN活动时化验检查活动时化验检查（一）（一） 1.Hb WBC PLTESR 2. 尿尿蛋白蛋白 RBC WBC 尿酶尿酶 比重比重 3.肝功能肝功能 白蛋白白蛋白球蛋白球蛋白 转氨酶转氨酶LNLN活动时化验检查（二）活动时化验检查（二） 4.免疫学检查 ANA，抗，抗dsDNA, Sm, SSA及及SSB 其它：其它：Coombs试验试验 补体：补体：C3, C4 抗抗rRNP抗体抗体 往往指神经性往往指神经性狼疮或内脏损害狼疮或内脏损害 抗磷脂抗体抗磷脂抗体 抗磷脂抗体综合征（血栓形成抗磷脂抗体综合征（血栓形成 血小板减少血小板减少 习惯习惯

5、性流产）性流产） 抗抗RNP抗体抗体 与雷诺现象及肌炎有关与雷诺现象及肌炎有关 活动性活动性LN 抗抗dsDNA滴度高，血滴度高，血C3明显下降明显下降 抗抗rRNP抗体出现抗体出现 皮肤狼疮带阳性皮肤狼疮带阳性 LN的肾外表现的肾外表现1. 皮肤皮肤(蝶形红斑盘状红斑光敏蝶形红斑盘状红斑光敏) 2. 血液血液(三系减少溶贫三系减少溶贫) 3. 神经神经 (癫痫头痛意识障碍偏瘫精神异常癫痫头痛意识障碍偏瘫精神异常) 4. 心血管心血管(心肌炎心包炎心律失常等心肌炎心包炎心律失常等) 5. 消化消化(恶心纳差腹痛腹泻肝损恶心纳差腹痛腹泻肝损) 6. 呼吸呼吸(胸水狼疮肺胸水狼疮肺,双肺弥漫斑点病

6、变双肺弥漫斑点病变) 7. 发热关节痛浆膜炎口腔溃疡发热关节痛浆膜炎口腔溃疡2021/5/7119、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-2-102022-2-10Thursday, February 10, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-2-102022-2-102022-2-102/10/2022 9:48:00 PM11、人总是珍惜为得到。2022-2-102022-2-102022-2-10Feb-2210-Feb-2212、人乱于心，不宽余请。2022-2-102022-2-102022-2-10Thursday, February 10, 20221

7、3、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-2-102022-2-102022-2-102022-2-102/10/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月10日星期四2022-2-102022-2-102022-2-1015、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年2月2022-2-102022-2-102022-2-102/10/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-2-102022-2-10February 10, 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-2-102022-2-102022-2-102022-2-10蝶形红斑蝶形

8、红斑盘状红斑盘状红斑 LN LN 的基本病理的基本病理1. 肾小球病变：肾小球病变：原有细胞增生原有细胞增生 炎性细胞浸润炎性细胞浸润 免疫复合物沉积免疫复合物沉积 毛细血管袢节段性坏死毛细血管袢节段性坏死 2.肾小管间质：肾小管间质：小管坏死、萎缩小管坏死、萎缩 间质细胞浸润间质细胞浸润,纤维化纤维化 3.小血管病变：小血管病变： 高血压血管病变高血压血管病变 免疫性微血管病免疫性微血管病 坏死性小血管炎坏死性小血管炎 血栓性微血管病血栓性微血管病LN 光镜病理光镜病理 一、一、 LNLN肾小球病变肾小球病变 型 正常或轻微病变型 型 系膜病变型 型 局灶增殖型 型 弥漫增殖型 型 膜性病变

9、型 型 肾小球硬化型 狼疮性间质性肾炎 ( 1982( 1982，WHO WHO 分分6 6型型) )LNLN光镜病理光镜病理二、小管及间质病变二、小管及间质病变 小管间质病变约占小管间质病变约占60%70% 常见于常见于 型，也见于型，也见于 型型 少见于少见于 型，很少见于型，很少见于型型 可单纯表现为间质小管病变可单纯表现为间质小管病变 间质水肿，炎性细胞浸润间质水肿，炎性细胞浸润 小管损害小管损害 临床可呈急性肾衰表现临床可呈急性肾衰表现LN光镜病理光镜病理三、小血管病变三、小血管病变 高血压引起的血管病变高血压引起的血管病变 免疫介导的微血管病变免疫介导的微血管病变 （HUS、TTP

10、） 与抗磷脂抗体有关，促使肾小球硬化与抗磷脂抗体有关，促使肾小球硬化 抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA） 引起的坏死性小血管炎（少见）引起的坏死性小血管炎（少见） 临床可出现急性肾衰竭临床可出现急性肾衰竭纯的表现为系膜区不同程度的系膜细胞增生及基质增多，免疫荧光和电子显微镜下，在肾小球的系膜区可见电子致密物沉积，偶尔可在肾小球上皮细胞下或内皮细胞下可见孤立的电子致密物沉积。小球所有的肾小球50% ，病变多样，可以是活动的或不活动（慢性）的局灶节段性或球性的毛细血管内增生和/ 或毛细血管外增生；免疫荧光和电子显微镜下，在局灶性的肾小球内皮细胞下和/ 或系膜区可见电子致密物沉积

11、。病变表现，即局灶增生性LN；III（A/C）：活动性和不活动（慢性）的病变同时存在，即局灶增生性和硬化性LN；III（C）：病变均表现为：慢性不活动性的肾小球硬化，即局灶硬化性LN。即单纯的活动性病变，弥漫性节段性或球性增生性LN；IV-S(A/C) 或IV-G(A/C)：即活动性和慢性病变，弥漫性节段性或球性增生和硬化性LN；IV-S(C) 或IV-G(C)：即单纯的慢性病变，弥漫性节段性或球性硬化性LN；段性的肾小球基底膜不规则增厚，免疫荧光和电子显微镜下肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜病变。肾小球出现弥漫性硬化。LN LN 的免疫病理的免疫病理免疫病理：免疫病理： 满堂亮满

12、堂亮v肾小球内有各种免疫球蛋白及补体沉积肾小球内有各种免疫球蛋白及补体沉积v肾小管基膜及上皮细胞核，免疫荧光阳性肾小管基膜及上皮细胞核，免疫荧光阳性v间质小血管间质小血管, 免疫荧光阳性免疫荧光阳性LN病理活动性指标病理活动性指标 1. 细胞增生2.细胞浸润 3. 细胞性新月体 4. 纤维素样坏死，核破裂 5. 透明血栓，白金耳 6.肾小管间质单核细胞浸润 慢性病变慢性病变 肾小球硬化 纤维性新月体 间质纤维化 肾小管萎缩LN特征性病理 白金耳现象 苏木素小体 满堂亮(一一) SLE诊断诊断 : ARA- 1982年年 4项项/11项项(二二) 肾脏病变肾脏病变 肾受累的临床表现(TP/24h

13、 urine0.5g/d 细胞管型尿） 肾活检病理 肾活动病变 LN 的诊断的诊断SLE诊断诊断-ARA ( 1982 )标准标准 1. 蝶形红斑 2. 盘状红斑 3. 光敏感 4. 口腔溃疡 5. 关节炎 6. 蛋白尿 + ( 0.5g/24h) 或细胞管型 7. 癫痫或精神症状 8. 胸膜炎或心包炎 9. 溶贫或WBC或RBC或淋巴细胞 10. 抗ds DNA(+)/ 抗Sm (+)/ LE细胞(+) / 梅毒反应(+) 11. ANA (+) （4条或以上者可诊断）LN 的鉴别诊断的鉴别诊断 狼疮性肾炎易误诊为原发性肾炎，多次抗核抗体和抗dsDNA抗体有助于鉴别治疗（治疗（1） 强的松强

14、的松 机制机制：激素是强力抗炎剂。它能抑制多核细胞向炎症部位：激素是强力抗炎剂。它能抑制多核细胞向炎症部位移动和结集，抑制多核和单核细胞的吞噬功能及各种酶的移动和结集，抑制多核和单核细胞的吞噬功能及各种酶的释放，还具有抗增殖和免疫抑制作用。释放，还具有抗增殖和免疫抑制作用。 用法： 轻度蛋白尿 每日0.51.0mg/kg 中重度蛋白尿或肾病综合症 每日1.0mg/kg 共8周，此后每周减5mg,至0.5/kg时酌情使用，再缓慢减量 10mg15mg/d 维持35年或更长时间 用药注意强的松的副作用激素副作用 向心性肥胖 血糖高 高血压 诱发感染 股骨头无菌性坏死 骨质疏松 消化道出血治疗（治疗

15、（2）强化治疗）强化治疗 1.甲基强的松龙冲击治疗适应证：急性肾衰 癫痫或精神症状严重溶贫 血小板减少性紫癜用法：甲强龙1.0静滴3天，必要时1周后可重 复，最多不超过3个疗程2.环磷酰胺冲击治疗3.血浆置换免疫吸附4.狼疮性脑病时需鞘内注射地塞米松治疗（治疗（3 3）环磷酰胺（）环磷酰胺（CTX)CTX)作用： 常与强的松合用，加强疗效，易于减量；减少复发； 保护肾功能机制： 大剂量CTX能抑制T细胞，使失衡的免疫调节机制得到以调整。它 大大 改善重症LN的预后，使ESRD发生明显下降适应症：广泛用于重症、活动性LN,强化治疗用法：CTX1016mg/kg 加入生理盐水缓慢静滴，通常4周一次

16、，危重时 2周一次，冲击6次后，每3月一次，至活动静止后一年副作用： 肝损害、抑制骨髓、性腺损害、脱发、消化道反应 、出血性膀胱 炎、 远期泌尿系癌禁忌症：Ccr20ml/min；严重感染；妊娠期；对CTX过敏； WBC2.0109/L；两周内用过其他细胞毒药物 治疗（治疗（4 4） 环孢菌素环孢菌素A A 狼疮肾治疗的二线药物p适用于：LN表现为NS 对常用强的松与CTX治疗无效 或有禁忌证者（白细胞减少）p副作用：肝、肾毒性p价格昂贵治疗（治疗（5 5）霉酚酸酯）霉酚酸酯- -骁悉骁悉 （MMP)作用机制：作用机制：通过抑制细胞鸟嘌呤核苷酸的生物合成阻断核酸通过抑制细胞鸟嘌呤核苷酸的生物合

17、成阻断核酸 的合成，进而选择性抑制的合成，进而选择性抑制T、B细胞增生及其细细胞增生及其细 胞因子和抗体的产生，诱导淋巴细胞凋亡。胞因子和抗体的产生，诱导淋巴细胞凋亡。适应症：适应症：重症重症IV型型LN，尤其是对激素和，尤其是对激素和CTX治疗反应不治疗反应不 好，肾活检显示有明显血管炎病变者。好，肾活检显示有明显血管炎病变者。剂量、疗程：剂量、疗程：1.52.0g /d，临床缓解后减至，临床缓解后减至1.0 g/d，持续，持续 半半 年后减至年后减至0.75 g/d 维持，总疗程维持，总疗程1.52 年。年。副作用：副作用：胃肠道反应、感染、骨髓抑制胃肠道反应、感染、骨髓抑制治疗（治疗（6 6）来氟米特）来氟米特来氟米特来氟米特 是一种合成的异噁唑类化合物，具是一种合成的异噁唑类化合物，具有免疫抑制及抗增殖作用。有免疫抑制及抗增殖作用。 治疗（治疗（7