急性心肌梗死再灌注-孟立军

1、 发病机理发病机理凌晨交感神经兴奋凌晨交感神经兴奋饱餐、血脂增高、血黏度增加饱餐、血脂增高、血黏度增加重体力活动或过度情绪激动重体力活动或过度情绪激动应急状态：休克、外科手术等应急状态：休克、外科手术等冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化易损斑块破裂易损斑块破裂血栓形成血栓形成 斑块破裂斑块破裂常见诱因常见诱因 既往诊断MI依据： 临床症状； 心电图改变 CK、CK-MB为主的血清心肌酶学改变。 新定义：1. 心肌坏死生化标志物肌钙蛋肌钙蛋白升高白升高典型的升高,至少伴有下述情况之一:(1) 心肌缺血症状;(2) 病理性Q波形成;(3) ST段改变提示心肌缺血;(4) 冠状动脉介入治疗,如血管成形

2、术。2. 病理发现急性心肌梗死。 心肌梗死心肌梗死ECG的基本图形的基本图形缺血型缺血型 T波波 改变改变损伤型损伤型ST段段改变改变坏死型坏死型 Q波波 改变改变梗死数分钟至数小时梗死数分钟至数小时超急性期（急性损伤期）超急性期（急性损伤期）T波高耸直立波高耸直立 S T 段段 抬抬 高高急性期（充分发展期）急性期（充分发展期）梗死数小时或数日，可持续到数周梗死数小时或数日，可持续到数周缺血：缺血：T波倒置波倒置损伤：损伤：ST段抬高段抬高坏死：坏死：Q波波 1、持续剧烈胸痛30分钟，含服硝酸甘油不缓解。 2、相邻2个或2个以上导联心电图ST段抬高0.1mv。 3、心肌损伤标志物异常升高。检

3、测时间检测时间肌红蛋白肌红蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白CK-MBcTnTcTnI开始升高时间（开始升高时间（h）峰值时间（峰值时间（h）持续时间（持续时间（d）1-24-80.5-1.02-410-245-102-410-245-143-418-243-4AMI治疗经历的三个阶段oCCU的建立（70年代）病死率过去一病死率过去一般为般为15左右左右o溶栓（80- 90年代）病死率为病死率为9左右左右o经皮冠状动脉介入术(PCI)（目前），目前已降至目前已降至 5。时间就是心肌，就是生命0-0.5hrs预防梗死0.5-3hrs大量挽救心肌+IRA开通的益处3-6hrs 心肌挽救降低，IRA开通的益处6h

4、rs 基本不挽救心肌，但有IRA开通的益处重视重视STEMISTEMI早期再灌注治疗早期再灌注治疗 心肌梗死后 2 小时尤其是 1 小时以内是再灌注的“黄金时间”，如果能在这段时间内实现心肌水平的再灌注，挽救的心肌数量和生命数量是最多的， 2小时内再灌注是 ST 段抬高心肌梗死治疗追求的理想目标。 “黄金时间”溶栓每治疗 1000 例患者挽救 65 个生命，而随着时间的延误，可以挽救的患者生命将越来越少。 美国ACCAHA指南推荐：入院-球囊扩张时间90 min。 欧洲心脏学会（ESC）指南推荐：STEMI患者应在首次就诊后2小时内行PCI。 中华医学会心血管病学分会指南推荐：如果诊断为STE

5、MI，要求在10min内完成首份心电图，30 min内开始溶栓治疗，90min内完成球囊扩张(即从入院至球囊扩张时间90 min)。 然而目前的现状是：仅有少部分STEMI患者能在指南推荐的时间内得到PCI治疗。 美国NRMI一项回顾性研究纳入了1999-2002年接受PCI治疗的33647例急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，结果表明仅有35的STEMI患者入院-球囊扩张时间能够达到指南要求。 VIENNA STEMI登记研究显示：只有14.6的进行PCI的患者在2小时内进行了治疗，而2小时内溶栓的患者达到50.6。 北京地区研究表明：平均door to balloon 时间139 分

6、钟， 只有17.3的病人在90分钟得到救治。 直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误超过60分钟110分钟，PCI的优势消失， 国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触90分钟内进行球囊扩张。 如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分钟内溶栓 早期、充分、持续地开通梗死相关动脉！ 尽可能缩短症状发作至就诊时间 尽可能缩短就诊至治疗时间 尽可能选择充分、持续开通IRA的血运重建方式冠状动脉再灌注手段包括那些？冠状动脉再灌注手段包括那些？o静脉溶栓静脉溶栓o经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术(PCI)o冠状动脉旁路术冠状动脉旁路术(CABG)

7、ST段抬高型段抬高型 AMI红色血栓红色血栓溶栓、溶栓、PCI非非ST段抬高型段抬高型 AMI白色血栓抗栓、不溶栓早期常规处理o吸氧：常规给氧。o卧床：对无胸痛的血流动力学稳定的病人卧床12小时，无并发症的稳定病人卧床不必超过12-24小时。但应适当限制病人活动。o保持大便通畅。o镇痛：静脉用吗啡或杜冷丁(有抗迷走N作用)o。o硝酸甘油 ：心衰、大面积前壁梗死、持续缺血或高血压；再发心绞痛或持续肺水肿病人主张静脉用药 。o不宜静脉用硝酸甘油的情况为：SBP90mmHg，严重心动过缓(HR60分钟，且就诊至球囊扩张时间90分钟者应优先考虑溶栓治疗；o对再梗死患者，如果不能立即（症状发作后60分钟

8、内）进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗；o对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢导联ST段抬高0.1mv的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗溶栓治疗禁忌症o既往任何时间脑出血病史o脑血管结构异常（如动静脉畸形）；o颅内恶性肿瘤（原发或转移）o6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺血性卒中）；o可疑主动脉夹层；o活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）；o3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；o慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良（收缩压180mmhg或者舒张压110mmhg）溶栓治疗禁忌症o痴呆或已知的其他颅内

9、病变；o创伤（3周内）或者持续10分钟的心肺复苏，或者3周内进行过大手术；o近期（4周内）内脏出血；o近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；o感染性心内膜炎o5天至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史（不能重复使用链激酶）o妊娠o活动性消化溃疡；o目前正在应用抗凝剂（INR水平越高，出血风险越大）溶栓药物的分类l非特异性非特异性纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂: :链激酶(SK) 和尿激酶（UK）l特异性特异性纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂: :人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA) 瑞替普酶是组织型纤溶酶原

10、激活剂（Tissue type plasminogen activator，t-PA）的一个衍生物。血浆半衰期显著延长（约1116分钟）， o使用普通肝素在溶栓前给予冲击量60 U/kg（最大量 4000 U），随后瑞替普酶溶栓治疗，溶栓治疗后间隔15分钟后开始使用普通肝素治疗，给予每小时12 U/kg（最大量1000 U/h），将活化部分凝血活酶时间（APTT）调整至5070s，持续24h。o或者治疗后间隔15分钟开始使用低分子肝素治疗，每天两次；低分子肝素最长可用至8天。 不同溶栓药物主要特点的比较不同溶栓药物主要特点的比较溶栓药溶栓药物物常规剂量常规剂量纤维蛋白纤维蛋白特异性特异性纤维蛋

11、纤维蛋白原消白原消耗耗90分钟再分钟再通率通率(%)#TIMI 3级级血流血流(%)尿激酶尿激酶150万单位万单位60分钟分钟否否明显明显未知未知未知未知阿替普酶阿替普酶100mg 90分钟分钟是是轻度轻度7554瑞替普酶瑞替普酶10MU2每次每次2分钟分钟是是中度中度8360替奈普酶替奈普酶3050mg根据体重根据体重*是是极小极小7563注：* 体重60 kg，剂量为30 mg；每增加10 kg，剂量增加5 mg；直至体重 90kg，最大剂量为50 mg；# 不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同冠脉溶栓再通指征冠脉溶栓再通指征直接指征 冠脉造影-TIMI试验指标 0级： 无再

12、灌注，或闭塞远端无血流 1级： 造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供 血冠脉充盈不全 2级： 部分再灌注或造影剂完全充盈远端但 较正常冠脉充盈缓慢 3级：完全再灌注，充盈及清除迅速溶栓再通间接指标溶栓再通间接指标一、一、ST段于段于2小时内回降小时内回降 50%二、胸痛于二、胸痛于23小时内基本消失小时内基本消失三、三、23小时内出现再灌注心律失常小时内出现再灌注心律失常四、血清四、血清CK-MB酶峰提前酶峰提前(14h内内)，CK在在 16h内内四项中有四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不项或以上为再通，但二、三项组合不宜宜静脉溶栓优点静脉溶栓优点:o技术要求不高技术要求不高,简单易行简单

13、易行,应用方便迅速应用方便迅速,费用费用相对低相对低o对保护左室功能，降低病死率有明显疗效对保护左室功能，降低病死率有明显疗效o 故已成为故已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略早期再灌流治疗的标准策略o 溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。的治疗方法。 溶栓治疗的不足溶栓治疗的不足o 无论使用何种溶栓药物无论使用何种溶栓药物,静脉溶栓的再通静脉溶栓的再通率约为率约为60%70%,其中仅其中仅50%的患者的患者溶栓后冠脉血流达到溶栓后冠脉血流达到TIMI3级级o 溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为塞率为15%

14、20%o 约有约有1%2%的患者出现出血并发症的患者出现出血并发症o部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治疗疗经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术(PCI)优点1.在在AMI早期治疗中早期治疗中,PCI与药物溶与药物溶栓相比显示出明显的疗效优势，栓相比显示出明显的疗效优势，PCI保证了保证了90%以上患者的冠脉以上患者的冠脉血流得到稳定的再通血流得到稳定的再通,且且85%以上以上血流恢复至血流恢复至TIMI3级级经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术(PCI)优点2.梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再梗死、死亡、颅内出血等重大临床

15、再梗死、死亡、颅内出血等重大临床事件均显著减少事件均显著减少 这些结果使直接这些结果使直接PCI在许多大中型在许多大中型医院成为医院成为STEMI治疗的首选措施治疗的首选措施,PCI治疗挽救了更多的心肌治疗挽救了更多的心肌直接PCI的建议o出现缺血的症状时间12h者，STEMI 应行直接PCI(IA);o有溶栓禁忌证，无论第一次医疗接触是否有时间延迟，只要缺血症状出现时间75岁)患者 就诊迟、 糖尿病、 既往有心肌梗死史， 既往有CABG术史的患者o年龄3h接受治疗,溶栓组死亡率明显高 于直接PCI组; 而在3h这一时间窗以内,两种策略效果相似o随着PCI相关时间延误的增加，直接PCI带来的降

16、低死亡绝对危险的获益明显减少，o每延误10分钟，获益减少1，o当PCI相关的时间延误长达62分钟时，患者的死亡率与溶栓相当,o超过62分钟,就降低死亡率而言,PCI带来的获益不及溶栓 补救PCI补救PCI指的是以静脉溶栓为主要再灌注手段,PCI为后备。静脉溶栓失败后静脉溶栓失败后,通过通过PCI实现更完全实现更完全 、持久的血管开通，持久的血管开通，对于溶栓治疗失败患者,补救性PCI的疗效优于保守治疗。2013年ACC/AHA STEMI指南再次强调o应该根据：患者症状发作的时间、心肌梗死的危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略。o对STEMI患者，时间就是心肌，就是生命。尽早、持续、高效恢复梗死区域的动脉血供有利于减少心肌损伤、改善临床预后。o溶栓后PCI，优化早期再灌注治疗可以在第一时间和第一效果之间达到平衡和最大获益。STEMI患者如不能首次就诊后2h内行PCI，则须立即溶栓，并在溶栓后3-24h行冠脉造影及PCI。 总结总结o发病发病2-3h内内,如果没有禁忌证如果没有禁忌证,选择急选择急诊诊PCI还是静脉溶栓还是静脉溶栓,