甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎生活质量评价姜林娣王吉耀季建林梅

1、甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎生活质量评价姜林娣王吉耀季建林梅振武倪立青【摘要】目的比较在应用非甾体消炎镇痛药(NSAIDs基础上用和不用甲氨蝶呤(M TX对类风湿关节炎(RA病人生活质量变化的影响,从而明确在RA治疗方案中早期应用M TX的必要性。方法136例病例来源于随机对照临床试验,本研究第一部分制定的RA生活质量量表作为本研究测量的工具。结果132例类风湿关节炎病人完成治疗。M TX组治疗前后生理、心理、社会、健康自我认识和总体生活质量改善值中位数分别为315、210、310、210、213,较治疗前水平改善10%25%,优于对照组改善1%11%(相应改善值中位数为210、115、115、0

2、、211,P值分别为0101、0128、0113、01005、0103。M TX组疗效高的病人治疗前生理功能分和总体生活质量分较疗效低组高,而心理功能分较低分组低,治疗后生活质量改善也明显。M TX组总体生活质量改善分高的病人组临床指标改善优于低分组。结论M TX治疗成年人活动性RA生活质量较单用非甾体消炎镇痛药有更高的生活质量,尤其是治疗前生理功能明显受限,生活质量差而心理功能较好的活动性RA病人。【关键词】关节炎,类风湿;随机对照试验;甲氨蝶呤;生活质量Assessment of the qu ality of life in patients with rheumatoid arthri

3、tis receiving methotrexateJIA N G L indi,W A N G Jiyao,JI Jianlin,et al.Departement of Rheum atology,Zhongshan Hospital,S hanghai Medical U niversity,S hanghai,200032,China【Abstract】ObjectiveTo assess the quality of life(QOLin rheumatoid arthritis(RApatients with32month methotrexate(M TXplus NSAIDs(

4、nonsteroidal anti2inflammatory drugstherapy for re2 ducing deformity and disability,comparing with NSAIDs alone.MethodThe research design was a ran2 domized controlled trial.The questionnaire for assessment of QOL in RA patients was established and pub2 lished.R esultsOne hundred and thirty2two pati

5、ents completed the trial.M TX2treated patients with im2 provement of10%25%from the baseline were better than placebo2treated patients with improvement of 1%11%from the baseline in the physical,social,emotional function,self2recognized health status and to2 tal QOL(the median index of improvement:315

6、vs210P=0101,2vs115P=0128,3vs115P=0113, 2vs0P=01005,213vs211P=0103,respectively.The patients with higher improvement score of the total QOL had greater effectiveness than those of lower im provement score and the patients with better ef2 fectiveness had a greater improvement of QOL.ConclusionMethotre

7、xate therapy is effective for the pa2 tients with active rheumatoid arthritis in the im provement of quality of life,especially in patients with lower physical function and better emotional function.【K ey w ords】Arthritis,rheumatoid;Randomized controlled trials;Methotrexate;Quality of life类风湿关节炎(RA是

8、常见的风湿性疾病之一,它主要累及双手、双足等四肢小关节,慢性炎症造成关节破坏、畸形、残疾,最终丧失劳动力,严重影响了患者生活质量。文献1,2提示改变病情药物能够阻止或延缓关节破坏,减少残疾,但是改变病情药物对RA患者生活质量影响国内研究的比较少。因此,我们选择了改变病情药物之一甲氨蝶呤(M TX作为研究药物,比较在非甾体消炎镇痛药基础上用和不用M TX对RA病人生活质量的影响。作者单位:200032上海医科大学附属中山医院风湿内科(姜林娣、梅振武;上海医科大学临床流行病中心(季建林、王吉耀;上海光华医院(倪立青1资料与方法111一般资料:本研究在上海中山医院和光华医院进行。136例成年人活动性

9、RA病人按21比例进入M TX组和对照组,4例病人在随机分组后排除(M TX组1例患恶性肿瘤;对照组1例患上呼吸道感染死亡,1例服用其他药物,另1例失访。132例病人进入最后分析。M TX组90例,其中女性71例,男性19例;对照组42例,其中女性29例,男性13例。两组病人在性别、年龄、病程,关节功能分级上无差别(见表1。所有病人均符合美国风湿病协会类风湿关节炎修订分类标准(1987和活动性类风湿关节炎标准。活动性类风湿关节炎标准(需满足以下4项:休息时有中等程度疼痛;晨僵至少1h;3个以上关节肿胀;关节压痛5个关节;ESR或CRP高于正常。排除标准包括半年内服用过改变病情药物者、有严重肝肾

10、疾病和血细胞减少者3。表1两组病人一般资料比较组别性别男女年龄(中位数岁病程(中位数月关节功能分级MTX组191746(207012(136062217对照组132950(207212(124028131P值0123017301560143112研究方法:本研究采用随机对照组研究方法(RCT。根据随机数字表上数字应用区组随机化方法将病例分为M TX组和对照组3。113治疗:M TX组:M TX715mg,每周1次;对照组:安慰剂3粒,每周1次。安慰剂在外形、颜色、味道上与M TX相同3。6周后根据有无活动性类风湿关节炎增加药量,最大用量不超过6粒(M TX为15mg/周。两组病人均可以使用非甾

11、体消炎镇痛药(non2steroidal anti2inflammation drugs,NSA IDs,保持入组前服用的NSA IDs种类和剂量不变。114生活质量评价:本研究所用的生活质量量表共有29条条目,包括生理、心理、社会和健康自我认识四个亚量表4。生理功能方面包括穿衣服、梳头、洗脸、倒一杯水、洗澡、弯腰拣东西、起床和躺下等能力,主要用来评价日常活动困难程度;社会功能是关心病人从事工作或做家务或上学、户外活动、使用交通工具、亲友交往、与家人关系、社交和娱乐等方面,集中体现工作能力、社会作用及家庭和社会支持网;量表还从正反两方面详细询问病人的抑郁、担心、紧张和焦虑等心理影响;健康自我认

12、识能力则侧重于了解病人对自己健康状况、体力、疲劳感、精力、力不从心感、生活满意度和对未来生活的认识。该量表为自填量表,由经过培训的专人负责发放量表,不识字者由受过专门训练的工作人员根据患者意见填写。所有病人在入选后分组前以及随访3个月后完成生活质量量表。115评价:生活质量量表中每一问题按15分五级评分,分数越低,代表生活质量越好。计算各亚量表分,应用极距加权法得出生活质量总分。为消除治疗前初始值的影响,两组间生活质量的比较采用改善值即(治疗前值-治疗后值和改善百分率即(改善值/治疗前值×100%。将临床指标即关节压痛指数、关节肿胀指数、晨僵、握力、ESR、CRP6项的改善百分率相加

13、后求其平均改善百分率进行疗效评价3。生活质量和疗效进行相关性分析。116统计学处理:全部资料均输入计算机,应用Stata软件进行统计分析。两组病人治疗前生活质量分和治疗后生活质量改善值的比较采用t检验或Mann2Whitney非参数检验,全部统计分析采用双侧检验,差异的显著性取0105水平。2结果211治疗前两组病人生活质量分比较无明显差别,见表2。212M TX组病人治疗后生活质量改善值比较,见表3。M TX组心理功能和社会功能改善值和改善百分率虽高于对照组,但改善值的差别无统计学意义。213疗效和生活质量相关性:治疗前生活质量特点对疗效高或疗效低可能会产生提示意义;疗效高或低相对应生活质量

14、的变化,生活质量的变化相对应表2两组病人治疗前生活质量分(中位数比较组别例数治疗前生活质量生理功能心理功能社会功能健康自我认识总体生活质量MTX组901715(93420(152915(83020(1128118(016314对照组4217(83119(15261315(72722(1327115(015311 P值01050109011801330115表3MTX组和对照组治疗后生活质量改善值(中位数比较组别例数治疗前生活质量生理功能心理功能社会功能健康自我认识总体生活质量MTX组90315(-520210(-410310(-416210(-510213(116314对照组42210(-31

15、0115(-57115(-380(-46211(116216 P值010101280113010050103表4疗效高及疗效低病人组治疗前生活质量分和治疗后生活质量改善值比较生活质量3疗效高MTX组(34例治疗前33治疗后333对照组(6例治疗前治疗后疗效低MTX组(18例治疗前33治疗后333对照组(22例治疗前治疗后生理功能20(9336(0182215616(10222(-1712(9170(-36心理功能17(13222(-1720320(17230(-3422(124-1(-44社会功能17(9293(-1152321514(10180(-3413(8210(-35健康自我认识21(

16、1626215(-182231520(18211(-3319(16230(-35总体生活质量1186(0173132142(119316217121431151(1111191198(1162161145(0181181194(116215注:3均为中位数(四分位数间距;33为生活质量分;333为生活质量改善值疗效的变化之间有可能存在关系,为此,我们将疗效由高到低进行排序,选择了疗效高的病人40例(占所有病人数的30%,其中M TX组34例(占85%,对照组6例(占15%。疗效低的病人40例,其中M TX组18例(占45%,对照组22例(占55%。对这些病人治疗前生活质量分以及治疗前后生活质量

17、的改善值进行比较;同样我们将总体生活质量改善值由高到低进行排序,选择了总体生活质量改善值高分组的病人40例(占所有病人数的30%,其中M TX组30例(75%,对照组10例(25%。低分组的病人40例,其中M TX组22例(占55%,对照组18例(占45%,对这些病人进行了疗效的比较。在40例疗效高病人中,由于对照组高疗效病人数较少,它的代表性受到了限制。从M TX组疗效高、低病人治疗前的生活质量分比较可以看出(表4:疗效高组总体生活质量分、生理功能和社会功能分均稍高于疗效低组,而心理功能分低于对照组。M TX组高疗效病人与对照组低疗效相比较,得出同样结果。从表4还可以看出:在M TX组中,疗

18、效高组的生活质量改善值包括四个亚量表和总体生活质量均明显优于疗效低组,也优于对照组的低疗效组,其中生理功能改善尤为突出。在40例总体生活质量改善值高分组中,由于对照组总体生活质量改善值高分组病例数偏少,它的代表性受到了限制。通过比较M TX组总体生活质量改善高分组和低分组的临床观察指标(见表5,发现生活质量改善高分组的临床指标改善百分率和综合疗效评价均明显高于生活质量改善低分组,也高于对照组总体生活质量改善低分组。这一结果分析提示:治疗前生活质量评分较高者经过M TX治疗后生活质量改善的程度较大,即M TX早期治疗有助于提高病人的生活质量(M TX 组为85%,而对照组仅为15%。表5总体生活

19、质量改善值高分组和低分组临床指标改善百分率比较临床指标生活质量改善高分组MTX组(30例对照组(10例生活质量改善低分组MTX组(22例对照组(18例关节压痛数803050813关节压痛指数87506746关节肿胀数87186323关节肿胀指数90406554握力5020717216晨僵88697065ESR90893825CRP99799078RHF89705015综合疗效846055373讨论改变病情药物治疗RA能够阻止关节滑膜破坏,减少残疾;但是这类药物又都能引起病人不适反应5,因此改变病情药物究竟增加抑或降低RA病人生活质量是一个亟待解决的问题。为了适应在中国地区推广使用,我们选择价廉

20、、疗效较好的改变病情药物M TX作为本组研究药物。研究显示:应用M TX治疗的RA病人生活质量改善,不但表现在总体生活质量较基础生活质量提高了(改善值中位数为213,改善百分率14%,四个分量表(分别代表了生理功能、心理功能、社会功能、健康自我认识也较治疗前提高,且优于对照组,特别是体现日常生活自理能力方面如洗脸、洗澡、穿衣服等生理功能和体现病人体力、精力、对生活满意度等健康自我认识方面改善较为突出。国外与我们相类似研究曾报道,应用M TX治疗18周后,治疗组病人在生理、心理、社会功能方面明显优于对照组6,与我们结果基本一致。本研究随访时间仅3个月,因此延长治疗后病人的生活质量情况如何尚有待以

21、后完成。随着社会的发展,人们对健康的要求发生了改变,在向往长寿时,更强调生存质量。现代医学模式的转变肯定了评价生活质量的重要性,生活质量被公认为评价病人整体功能康复的一个指标,传统临床观察指标不能完全表达病人的感受,因而不能替代生活质量的评价7。RA作为一种慢性致残性疾病,对它的生命质量评价尤为重要,因此本研究尝试对改变病情药物M TX进行生活质量的评价,其目的是使临床医师在重视临床指标变化时,更要关注治疗措施是否改善病人的日常生活自理能力、工作能力、娱乐活动、家庭生活、情绪变化等,使我们的治疗手段从真正意义上造福于人民。但是生活质量的评价有一定的困难,带有病人的主观意识,受病人的文化程度、信

22、仰、经济条件、社会发展等因素影响,具有不恒定性。本研究采用的量表信息来源于与中国RA病人的访谈,并进行了信度和效度的检验,因此它适合我国的患者,而且它的结果具有一定的真实性和可比性。生活质量和传统临床评价之间是否存在联系,能否应用生活质量量表为医生提供早期或更多信息来改变他们行为,这是近年来国外在这一领域临床研究的重点之一。虽然已有许多临床研究进行了尝试,但由于采用不同的生活质量量表,结果报道各不相同。如Kazis应用关节炎受累检查量表(arthritis impact measurement scales,A IMS与临床指标进行了相关研究,但未得出任何结果。Borstlap和Bijlsm

23、研究了类风湿关节炎对健康和生活方式的影响,发现生理功能(包括活动、自理、疼痛、心理功能中的抑郁情绪与临床指标有密切的相关性;社会功能和心理功能的其他方面相关程度较低。他们还认为临床观察指标可以提示疾病的活动性,实验室指标代表了疾病过程而非结果,但它们均代替不了病人社会功能和心理功能8。本组研究试图从疗效和生活质量两个角度来分析两者间的关系,将40例疗效好的和40例疗效差的病人治疗前的生活质量作一比较,发现在治疗前具有生理功能明显受限、生活质量偏差而心理功能尚好的病人,M TX治疗疗效有可能比较好。同时。我们还发现疗效高的患者,生活质量的改善也显著,特别是生理功能的改善。我们同样选择治疗后总体生

24、活质量改善明显的和改善差的病人各40例比较临床观察指标,结果显示生活质量改善显著者临床各项指标改善也明显。以上结果提示用于本次研究的生活质量量表在反映治疗效果好坏方面是比较敏感的,并且有可能预测M TX治疗疗效。生活质量代表了病人健康状况,临床指标代表了病人的病情活动。正如Borstlap和Bijlsm以上所认为,两者之间不能完全替代。本研究结果提示M TX治疗成年人活动性RA 生活质量较治疗前提高。并且较单用非甾体消炎镇痛药有更高的生活质量和更好的临床疗效。尤其是治疗前生理功能明显受限、生活质量差而心理功能较好的活动性RA病人。M TX治疗RA是有效的,并且能提高病人的生活质量,值得临床推广和应用。参考文献1Kwoh CK,Robert WS,Larry G A,et al.American College of Rheumatology ad hoc Committee on Clinical Guidelines.Guidelines for the management of rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum, 1996,39:7132722.2董怡1类风湿关节炎早期慢作用抗风湿药物的应用1见:中华医学会风湿病学分会,主编1中华医学会第五次全国风湿病学学术会议论文汇编1北京:中华医学会风湿病学分会,19961326.3姜林娣,王