围术期凝血功能保护改2

1、围术期凝血功能的保护与病例分享围术期凝血功能的保护与病例分享 李李 杰杰 副教授副教授/ /副主任医师副主任医师案例回顾案例回顾患者钱患者钱XXXX，男，男，8181岁，主因岁，主因“腹痛、腹泻腹痛、腹泻2 2天天”入入院院既往史：既往史：“乙肝病毒感染乙肝病毒感染”史史4040余年，余年， “ “博路定博路定0.5mg0.5mg，QD”QD”治；治；“高血压病高血压病”史史7 7年，现血压控年，现血压控制可；制可；“慢性肾功能不全（失代偿期）慢性肾功能不全（失代偿期）”病史病史1 1年；年；“外痔外痔”病史病史1 1年。年。入院诊断：入院诊断：1 1、肠炎？、肠炎？2 2、慢性肾功能不全、慢

2、性肾功能不全 3 3、慢、慢性乙型病毒性肝炎性乙型病毒性肝炎 4 4、前列腺术后、前列腺术后 5 5、贫血？、贫血？ 20142014年年2 2月月1717日日0909：0000分于全麻下行剖腹探查术分于全麻下行剖腹探查术+ +结肠癌根结肠癌根治术治术（第一次手术）（第一次手术）； 13:1513:15返回病房，生命体征平稳；返回病房，生命体征平稳； 13:5013:50患者精神疲倦，面色苍白，血压下降至患者精神疲倦，面色苍白，血压下降至89/57mmHg89/57mmHg，心率心率65bpm65bpm，SpO2 100%SpO2 100%，腹腔引流出红色液体，腹腔引流出红色液体300-400

3、ml300-400ml； 14:1514:15血压血压66/40mmHg66/40mmHg，心率，心率60bpm60bpm，予扩容、升压治疗，予扩容、升压治疗，引流引流600ml600ml红色液体，仍有液体持续引出，考虑存在活动红色液体，仍有液体持续引出，考虑存在活动性出血；性出血； 14:5014:50送手术室送手术室再次予手术治疗再次予手术治疗，血压，血压127/76mmHg,127/76mmHg,心率心率70bpm70bpm，神志困倦，能应答，拟于全麻下行剖腹探查，神志困倦，能应答，拟于全麻下行剖腹探查+ +右半右半结肠结肠+ +转移灶切除转移灶切除+ +术后腹腔创面渗血止血术。术后腹腔

4、创面渗血止血术。术前生化组合检查术前生化组合检查谷草转氨酶谷草转氨酶(U/L)(U/L)1313谷丙转氨酶谷丙转氨酶(U/L)(U/L)7 7血清钾血清钾(mmol/L)(mmol/L)4.534.53血清钠血清钠(mmol/L)(mmol/L)134.9134.9尿素尿素(mmol/L)(mmol/L)7.17.1肌酐肌酐(umol/L)(umol/L)151151白蛋白白蛋白(g/L)(g/L)37.337.3第一次术前第一次术前第一次术后第一次术后/ /第二次术前第二次术前WBCWBC（* *109/L109/L）7.917.9126.3426.34HbHb（g/Lg/L）9090747

5、4Plt Plt （* *109/L109/L）300300313313血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间(PT,S)(PT,S)11.311.313.213.2凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTA,%PTA,%）92.092.061.261.2凝血酶原国际比值（凝血酶原国际比值（INRINR）1.011.011.181.18纤维蛋白原（纤维蛋白原（FbgFbg，g g）3.253.251.381.38D-D-二聚体（二聚体（mg/L mg/L ，FEUFEU）3.703.708.378.37凝血酶时间（凝血酶时间（TT,STT,S）16.316.318.918.9活化部分凝血活酶（活化部分凝

6、血活酶（APTT,SAPTT,S）25.625.632.332.3纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP)FDP)55血浆鱼精蛋白副凝试验（血浆鱼精蛋白副凝试验（3P3P试验）试验）阳性（阳性（+ +）问题：问题： 该病人存在哪些方面的凝血功能障碍？该病人存在哪些方面的凝血功能障碍？ 术中对该病人可进行哪些凝血功能方面的术中对该病人可进行哪些凝血功能方面的检测及治疗？检测及治疗？理论回顾理论回顾凝血功能的保护凝血功能的保护生理性止血生理性止血凝血功能的检查凝血功能的检查凝血功能的治疗凝血功能的治疗理论回顾理论回顾凝血功能的保护凝血功能的保护生理性止血生理性止血凝血功能的检查凝血功能的检查凝

7、血功能的治疗凝血功能的治疗血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统作为一个临床医生作为一个临床医生首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果抗凝机制抗凝机制正常止血机能正常止血机能凝血机制凝血机制血管壁血管壁血小板血小板凝血系统凝血系统抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础一、血管壁的作用一、血管壁的作用血管受

8、损血管受损 血管收缩血管收缩 止血止血 血液粘稠血液粘稠 止血止血 内皮细胞内皮细胞 PLTPLT黏附聚集黏附聚集 止血止血 TXATXA2 2 5-HT5-HT 释放释放暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原 激活激活 内源性凝血内源性凝血 止血止血 TFTF释出释出 外源性凝血外源性凝血 止血止血神经反射神经反射内皮素内皮素 血管紧张素血管紧张素vWF一、血管壁的作用一、血管壁的作用 血管的止血作用表现为血管的止血作用表现为: : 血管的收缩血管的收缩 血小板的激活血小板的激活 凝血系统的激活凝血系统的激活 局部血粘度的增高局部血粘度的增高 正常血管壁抗血栓形成能力正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细

9、胞合成血管内皮细胞合成l 前列环素前列环素(PGI(PGI2 2) ) 扩张血管、抑制扩张血管、抑制pltplt功能功能l 纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PA) (PA) 激活纤溶酶、清除小凝块激活纤溶酶、清除小凝块 l 血栓调节蛋白血栓调节蛋白(TM) (TM) 参与蛋白参与蛋白C C系统的抗凝作用系统的抗凝作用l 肝素或类肝素物质肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩收缩促进凝血过程促进凝血过程血块收缩，形成稳固血栓血块收缩，形

10、成稳固血栓维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性二、血小板的作用二、血小板的作用一期止血缺陷特征一期止血缺陷特征一期止血缺陷指一期止血缺陷指血管壁和血小板血管壁和血小板的缺陷。的缺陷。皮肤、粘膜出血为主，皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见内脏出血少见。创伤后创伤后即刻出血即刻出血，持续时间较，持续时间较长长。压迫止血有效，止血后压迫止血有效，止血后不易复发不易复发。 输血输血或输血制品或输血制品效果差效果差常用筛选试验如下：常用筛选试验如下：（ 毛细血管抵抗力试验（毛细血管抵抗力试验（CRPCRP）（ 出血时间（出血时间（BTBT）（ 血小板计数（血小板计数（P

11、LTPLT）血块收缩试验血块收缩试验(CRT)(CRT)三、凝血因子与凝血过程三、凝血因子与凝血过程血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列是由一系列凝血因子凝血因子参加的、复杂的参加的、复杂的酶促反应酶促反应和分子聚合过程。和分子聚合过程。凝血因子凝血因子 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 组织因子组织因子 钙离子钙离子 易变因子易变因子 不存在不存在 稳定因子稳定因子 抗血友病因子抗血友病因子 Christmas Christmas因子因子 Stuart-Power Stuart-Power因子因子 血浆凝血活酶前加速素血浆凝血活酶前加速

12、素 Hegeman Hegeman因子因子XIII XIII 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子PK PK 激肽释放酶原激肽释放酶原HMWK HMWK 高分子量激肽原高分子量激肽原l目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，个，按罗马字命名的有按罗马字命名的有1212个，以个，以及高分子量激肽原及高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽释放酶原激肽释放酶原(PK)(PK)l大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依赖于合成依赖于VitkVitk，称称VitkVitk依赖因子依赖因子l除除TFTF外，都存在于血浆；外，都存在于血浆；l除

13、除FIVFIV（Ca2+Ca2+）外，均为蛋白）外，均为蛋白质。质。l正常情况下，所有因子都处正常情况下，所有因子都处于无活性状态于无活性状态 分为三个阶段，两个途径分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）（内源性、外源性） 第一阶段：凝血酶活酶形成第一阶段：凝血酶活酶形成 第二阶段：凝血酶形成第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成第三阶段：纤维蛋白形成参加因子：参加因子：第一阶段：凝血酶活酶形成第一阶段：凝血酶活酶形成第二阶段：凝血酶形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成第三阶段：纤维蛋白形成四四 、正常抗凝系统、正常抗凝系统 细胞抗凝机制细胞抗凝机制单核单核- -巨噬细胞巨噬

14、细胞 肝细胞肝细胞吞吞 噬噬清清 除除凝血过程有关凝血过程有关 物质和产物物质和产物体液抗凝作用体液抗凝作用 AT- TFPI 肝素肝素a VII a a a a a TF/a肝素辅因子肝素辅因子 APC(活化的活化的PC)+PS 激活纤溶激活纤溶 a/TM PCwTFPI 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物wAT-抗凝血酶抗凝血酶wPc、Ps蛋白蛋白C/蛋白蛋白SwTM血栓调节蛋白血栓调节蛋白Ca2+ 二期止血缺陷特征二期止血缺陷特征凝血机制和抗凝机制缺陷凝血机制和抗凝机制缺陷（深部深部组织和关节、肌肉或内脏组织和关节、肌肉或内脏出血难止出血难止为为主。主。（创口创口延迟性出血延迟性出血难

15、止，持续时间较难止，持续时间较长长。（压迫止血效果欠佳压迫止血效果欠佳（输血制品有效输血制品有效，但易复发。，但易复发。五、纤维蛋白溶解系统的作用五、纤维蛋白溶解系统的作用纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物t-PA u-PA a K at-PA u-PA a K a （+ +） 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 PL PL 纤溶酶抑制物纤溶酶抑制物 （+ +） 水解水解 X X纤维蛋白及纤维蛋白及 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原 降解产物降解产物 D-DD-D等等t-PA（组织和内皮细胞合成）u-PA（肾合成）PLG血小板聚集血小板聚集（- -）（- -）最重要的生理性抗凝系统最重要的生理性抗凝

16、系统纤溶活性亢进特征纤溶活性亢进特征（ 皮肤皮肤大片状瘀斑大片状瘀斑或伴有或伴有内脏出血内脏出血。（ 创口以创口以渗血渗血为特征，难于止血，尤其损伤为特征，难于止血，尤其损伤部位。部位。（ 血凝块易溶解，对血凝块易溶解，对抗纤溶药有效抗纤溶药有效。（ 多为多为获得性获得性（由组织创伤或手术、挤压造（由组织创伤或手术、挤压造成的）。成的）。纤溶系统纤溶系统 观察纤溶活性变化，常用筛选试验有：观察纤溶活性变化，常用筛选试验有：（ 优球蛋白溶解时间（优球蛋白溶解时间（ELTELT）（ 纤维蛋白（原）降解产物测定（纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPsFDPs）（ D-D-二聚体测定（二聚体测定（DDD

17、D） 凝血因子血管内皮细胞理论回顾理论回顾凝血功能的保护凝血功能的保护生理性止血生理性止血凝血功能的检查凝血功能的检查凝血功能的治疗凝血功能的治疗凝血功能的检查凝血功能的检查1.1.血小板血小板2.2.出凝血常规检查出凝血常规检查：凝血酶原时间：凝血酶原时间(PT) (PT) 、凝血酶、凝血酶原活动度、凝血酶原国际比值原活动度、凝血酶原国际比值INRINR、纤维蛋白原、纤维蛋白原 (Fbg)(Fbg)、活化部分凝血活酶时间、活化部分凝血活酶时间 (APTT(APTT）、凝）、凝血酶时间血酶时间 (TT) (TT) 3.3.纤溶活性检查试验纤溶活性检查试验：优球蛋白溶解试验：优球蛋白溶解试验 (

18、ELT )(ELT )、3P3P试验试验 、血浆纤维蛋白降解产物测定、血浆纤维蛋白降解产物测定 (FDP)(FDP)、D-D-二聚体测定二聚体测定 (D-dimer, DD) (D-dimer, DD) 4.4.激活凝血时间激活凝血时间 ACTACT5.5.血栓弹力图仪血栓弹力图仪 TEGTEG6.6.SonoclotSonoclot凝血及血小板功能监测仪凝血及血小板功能监测仪血小板数量检查：血小板计数（血小板数量检查：血小板计数（platelet platelet count,PCT)count,PCT)意义：意义：血小板计数血小板计数5050109/L109/L，轻度损伤可引起皮肤粘膜紫癜

19、，轻度损伤可引起皮肤粘膜紫癜，手术后可以出血；手术后可以出血；血小板计数血小板计数205050109/L109/L，且血小板功能正常，则手术过程且血小板功能正常，则手术过程不至于出现明显出血。不至于出现明显出血。参考值：参考值：100-300100-300109/L109/L1、血小板的检查、血小板的检查其他：血小板功能检查其他：血小板功能检查血小板粘附功能（血小板粘附功能（platelet adhesiveness test platelet adhesiveness test PAdT)PAdT)血小板聚集功能（血小板聚集功能（platelet aggregation test plate

20、let aggregation test PAgT)PAgT)血块退缩试验（血块退缩试验（clot retraction test,CRT)clot retraction test,CRT)1、血小板的检查、血小板的检查2 2、凝血常规检查：、凝血常规检查：凝血酶时间凝血酶时间 （thrombin clotting time, TTthrombin clotting time, TT）凝血酶原时间凝血酶原时间(Prothrombin time, PT) (Prothrombin time, PT) 凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（prothrombin time activityprothro

21、mbin time activity，PTAPTA ） 凝血酶原国际比值凝血酶原国际比值INRINR活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间 （activated partial activated partial thromboplastin time,APTTthromboplastin time,APTT）纤维蛋白原纤维蛋白原 (Fbg)(Fbg)凝血酶时间凝血酶时间TTTT凝血酶时间凝血酶时间 (TT)(TT)延长见于延长见于： 血浆纤维蛋白原减低或结构异常；临床应用肝素，或在肝血浆纤维蛋白原减低或结构异常；临床应用肝素，或在肝病、肾病及系统性红斑狼疮时的肝素样抗凝物质增多；纤病、肾病

22、及系统性红斑狼疮时的肝素样抗凝物质增多；纤溶蛋白溶解系统功能亢进。溶蛋白溶解系统功能亢进。 缩短见于缩短见于： 血液中有钙离子存在，或血液呈酸性等。无临床意义。血液中有钙离子存在，或血液呈酸性等。无临床意义。参考值：参考值： 14-21s14-21s凝血酶原时间凝血酶原时间(PT) 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT)PT)参考值：参考值：10.7-14.4s10.7-14.4sPTPT超过正常对照超过正常对照3 3秒以上秒以上者有临床意义。者有临床意义。凝血酶原时间凝血酶原时间延长见于延长见于：先天性凝血因子缺乏：凝血酶原（因子先天性凝血因子缺乏：凝血酶原（因子）、因子）、因子、因子、因子、因

23、子、因子及纤维蛋白原缺乏。及纤维蛋白原缺乏。获得性凝血因子缺乏：继发性获得性凝血因子缺乏：继发性/ /原发性纤维蛋白溶解功能亢原发性纤维蛋白溶解功能亢进、严重肝病等；进、严重肝病等；使用肝素，血循环中存在凝血酶原、因子使用肝素，血循环中存在凝血酶原、因子、因子、因子、因子、因子及纤维蛋白原的抗体，可以造成凝血酶原时间延长。及纤维蛋白原的抗体，可以造成凝血酶原时间延长。凝血酶原时间凝血酶原时间缩短见于缩短见于：妇女口服避孕药、血栓栓塞性疾病妇女口服避孕药、血栓栓塞性疾病及高凝状态等。及高凝状态等。活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间 (APTT (APTT ）活化部分凝血活酶时间活化部分凝血

24、活酶时间 (activated partial (activated partial thromboplastin timethromboplastin time，APTT)APTT) 参考值参考值:23.5-35.0 S:23.5-35.0 S 目前判断内源性凝血因子缺乏最可靠、最常用、最敏感的目前判断内源性凝血因子缺乏最可靠、最常用、最敏感的筛选试验，也是筛选试验，也是监护肝素用量监护肝素用量的良好指标。的良好指标。 APTTAPTT结果结果超过正常对照超过正常对照10s10s以上以上即为延长；即为延长； 在应用肝素治疗期间，在应用肝素治疗期间，APTTAPTT维持在正常对照的维持在正常对

25、照的1 15 53 30 0倍倍适宜。适宜。凝血酶原国际比值凝血酶原国际比值INR凝血酶原国际比值（凝血酶原国际比值（INR)INR) 参考值：参考值： 0.85-1.150.85-1.15 临床意义：临床意义：WHOWHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的规定不同情况下抗凝治疗时合适的INRINR范围范围术前术前2 2周或口服抗凝药周或口服抗凝药INR1.53(2.25)INR1.53(2.25)原发、继发性静脉血栓的预防原发、继发性静脉血栓的预防INR2.33.0(2,5INR2.33.0(2,5）活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞预防活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞预防INR2.04.

26、0(3.0)INR2.04.0(3.0)动脉血栓预防动脉血栓预防INR3.5INR3.5INRINR缩短：表示高凝状态。缩短：表示高凝状态。凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTA)凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（prothrombin time prothrombin time activity ,PTA)activity ,PTA)参考值：参考值：75%75%100%100%凝血酶原活动度凝血酶原活动度(PTA)(PTA)是判断是判断肝细胞坏死肝细胞坏死的严重程度及预后的严重程度及预后的敏感指标。的敏感指标。小于小于40%40%可诊断急性重症肝炎。可诊断急性重症肝炎。 纤维蛋白原纤维蛋白原

27、(Fbg)(Fbg) 纤维蛋白原减少纤维蛋白原减少见于：原发性纤维蛋白原减少见于：原发性纤维蛋白原减少 、继发性血浆纤、继发性血浆纤维蛋白原减少（原因是由于纤维蛋白溶解酶溶解纤维蛋白所致维蛋白原减少（原因是由于纤维蛋白溶解酶溶解纤维蛋白所致 ，如如DIC) DIC) 、严重的肝实质损害。、严重的肝实质损害。 纤维蛋白原增加纤维蛋白原增加见于：纤维蛋白原是一种见于：纤维蛋白原是一种急性时相蛋白急性时相蛋白，其增，其增加往往是机体的一种非特异反应，常见于下列疾病：加往往是机体的一种非特异反应，常见于下列疾病：（1 1） 感染：如毒血症、肺炎、轻型肝炎、胆囊炎、肺结核及长感染：如毒血症、肺炎、轻型肝

28、炎、胆囊炎、肺结核及长期的局部炎症等。期的局部炎症等。（2 2） 无菌炎症：如肾病综合征、风湿热、恶性肿瘤、风湿性关无菌炎症：如肾病综合征、风湿热、恶性肿瘤、风湿性关节炎等。节炎等。（3 3） 其他：如外科手术、放射治疗、月经期及妊娠也可轻度增其他：如外科手术、放射治疗、月经期及妊娠也可轻度增高。高。参考值：参考值： 2-4 g/L 2-4 g/L 3 3、纤溶活性检查试验、纤溶活性检查试验 3P3P试验试验 (plasma protamine (plasma protamine paracoagulation testparacoagulation test） 优球蛋白溶解试验优球蛋白溶解试

29、验 (euglobulin lysis time, (euglobulin lysis time, ELT )ELT ) 血浆纤维蛋白降解产物测定血浆纤维蛋白降解产物测定(fibrin (fibrin degradation products, FDP)degradation products, FDP) D-D-二聚体测定二聚体测定 (D-dimer, DD) (D-dimer, DD) 血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白副凝试验 参考值参考值 正常人阴性正常人阴性阳性：阳性： 1 1提示血中提示血中FDPFDP增多，见于增多，见于DIC/DIC/纤溶亢进纤溶亢进 2 2溶栓治疗后溶栓治疗后

30、3 3假阳性：大出血（创伤、手术、咯假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等阴性：阴性： 1 1正常人正常人 2 2原发性纤溶原发性纤溶 3 3DICDIC晚期晚期（plasma protamine paracoagulation test plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3PPPPT, 3P试验）试验）优球蛋白溶解试验优球蛋白溶解试验正常溶解时间大于正常溶解时间大于120120分钟分钟临床意义：临床意义：优溶优溶90min90min说明纤溶亢进说明纤溶亢进 DICDIC晚期晚期90

31、90分钟分钟 ，DICDIC确诊试验之一。确诊试验之一。Latex method Latex method 参考值参考值: : 5 5 g/mlg/ml FDPFDP（ Fibrinogen and Fibrin Fibrinogen and Fibrin Degradation Products )Degradation Products )是纤维蛋白原是纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物的总称。和纤维蛋白降解产物的总称。增高表明增高表明体内纤溶亢进体内纤溶亢进，但不能鉴别原发和继发，但不能鉴别原发和继发纤溶。纤溶。 FDP(FDP(血浆纤维蛋白降解产物测定血浆纤维蛋白降解产物测定) )的测定的测

32、定Latex methodLatex method 参考值参考值: : 0.5 0.5 g/mlg/mlD-DimerD-Dimer是交联纤维蛋白降解特征性是交联纤维蛋白降解特征性产物，是产物，是继发性纤溶的标志继发性纤溶的标志。 D-imerD-imer的测定的测定4 4、激活凝血时间、激活凝血时间 ACTACT参考值：参考值：90-130s90-130s临床意义：该法常用于体外循环监测肝素抗凝效能的临床意义：该法常用于体外循环监测肝素抗凝效能的指标，并可以用于指标，并可以用于计算鱼精蛋白拮抗肝素的用量计算鱼精蛋白拮抗肝素的用量。5 5、血栓弹力图仪、血栓弹力图仪（thromboelasto

33、graphythromboelastography，TEGTEG） 床边检测床边检测血块形成全过程中的血块形成全过程中的血液粘弹性变化血液粘弹性变化，并有图形，并有图形显示和数据指标，显示和数据指标，TEGTEG在监测凝血功能时与传统的凝血指在监测凝血功能时与传统的凝血指标具有一致性。标具有一致性。6 6、SonoclotSonoclot凝血及血小板功能监测仪凝血及血小板功能监测仪将将ACTACT与与TEGTEG结合结合用于床边监测凝血过程的仪器。用于床边监测凝血过程的仪器。 SCASCA检测软件可以描记出特定的检测软件可以描记出特定的 Sonoclot Sonoclot 曲线图，同时计曲线图

34、，同时计算出算出 ACTACT、凝结速率、凝结速率（Clot Rate - CRClot Rate - CR）和）和血小板功能指数血小板功能指数（Platelet Function - PFPlatelet Function - PF）等指标）等指标 理论回顾凝血功能的保护凝血功能的保护生理性止血生理性止血凝血功能的检查凝血功能的检查凝血功能的治疗凝血功能的治疗凝血功能的治疗凝血功能的治疗 术前术前术中术中术后早期术后早期常用的止血措施常用的止血措施 华法林华法林 术前术前 停停3 35 5天，使天，使PTPT和和INRINR恢复正常恢复正常 急症急症 静注静注VitKVitK、FFP FFP

35、 迅速逆转其作用迅速逆转其作用 阿司匹林阿司匹林单用阿司匹林、单用阿司匹林、NSAIDs NSAIDs 不增加椎管内血肿不增加椎管内血肿 合用其它抗凝药合用其它抗凝药 则增加出血风险则增加出血风险 术前抗凝治疗的问题术前抗凝治疗的问题（1 1）术前）术前低凝状态低凝状态, PT, PT、APTTAPTT、TTTT延长。延长。酌情酌情补充凝血因子补充凝血因子, ,如新鲜冰冻血浆、血小板、凝如新鲜冰冻血浆、血小板、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。血酶原复合物、纤维蛋白原等。术前对凝血功能的纠正术前对凝血功能的纠正不宜过早和过强不宜过早和过强, ,因为凝血因为凝血因子的因子的半衰期都较短半衰期都较短,

36、 ,在在4 4144h,144h,多在多在4 424h, 24h, 因因此如无出血情况此如无出血情况, ,不提倡过早补充凝血因子。不提倡过早补充凝血因子。（2 2）术中）术中 术中在术中在SonoclotSonoclot或或TEGTEG监测指导下监测指导下使用血液制品，使用血液制品，可减少出血量可减少出血量, ,加速凝血功能恢复。加速凝血功能恢复。应注意调整血流动力学稳定、体温、水电解质平应注意调整血流动力学稳定、体温、水电解质平衡和晶胶体比例的合理输入。衡和晶胶体比例的合理输入。 监测肝素酶修正的全血监测肝素酶修正的全血TEG,TEG,从而指导鱼精蛋白的从而指导鱼精蛋白的应用。若应用。若AC

37、TACT延长延长, ,可静脉注射鱼精蛋白可静脉注射鱼精蛋白1mg/kg1mg/kg进进行对抗。行对抗。（3 3）术后早期）术后早期术后早期伤口局部往往存在多种术后早期伤口局部往往存在多种高凝高凝的危险因素的危险因素, , 因此应避免滥用凝血药及血制品因此应避免滥用凝血药及血制品, ,并防止过多输血并防止过多输血, ,务必保证血细胞比容等指标在适当的范围内务必保证血细胞比容等指标在适当的范围内, ,以免以免增加血液黏滞度而诱发血栓形成。增加血液黏滞度而诱发血栓形成。此外此外, ,在术后在术后2 2周内可以使用周内可以使用改善微循环改善微循环的药物的药物, ,如如: :可选择性使用前列腺素可选择性

38、使用前列腺素E1E1、低分子右旋糖酐、甲、低分子右旋糖酐、甲磺酸加贝酯等药物。磺酸加贝酯等药物。（4 4）常用的止血措施）常用的止血措施1 1、凝血因子水平下降时、凝血因子水平下降时, ,可使用：可使用：a.a.新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆: : b.b.冷沉淀冷沉淀: : c.c.凝血酶原复合物凝血酶原复合物 d.d.纤维蛋白原纤维蛋白原 e.e.重组活化凝血因子重组活化凝血因子 ( rFa) ( rFa) 2.2.血小板减少时血小板减少时血小板计数血小板计数 20 20 109 /L 109 /L 时有自发性出血的可时有自发性出血的可能性能性, ,因此对于重肝病人尽量维持在因此对于重肝病人尽量

39、维持在( 30( 3050) 50) 109 /L109 /L范围内。范围内。血小板计数血小板计数 ( 20 55血浆鱼精蛋白副凝试验（血浆鱼精蛋白副凝试验（3P3P试验）试验）阳性（阳性（+ +）案例分析案例分析 该病人存在哪些方面的凝血功能障碍？该病人存在哪些方面的凝血功能障碍？术前生化组合检查术前生化组合检查谷草转氨酶谷草转氨酶(U/L)(U/L)1313谷丙转氨酶谷丙转氨酶(U/L)(U/L)7 7血清钾血清钾(mmol/L)(mmol/L)4.534.53血清钠血清钠(mmol/L)(mmol/L)134.9134.9尿素尿素(mmol/L)(mmol/L)7.17.1肌酐肌酐(um

40、ol/L)(umol/L)151151白蛋白白蛋白(g/L)(g/L)37.337.31 1、该患者有、该患者有“乙肝病乙肝病毒感染毒感染”史史4040余年，余年，口服口服“博路定博路定0.5mg0.5mg，QD”QD”治疗治疗肝功能障碍对凝血功能的影响肝功能障碍对凝血功能的影响肝功能障碍对凝血功能的影响 凝血因子改变凝血因子改变：目前已确定的目前已确定的1515个凝血因子中个凝血因子中1313个凝血因个凝血因子在肝脏中合成，肝细胞受损，以子在肝脏中合成，肝细胞受损，以IIII、VIIVII、IXIX、X X减少为减少为明显；明显； 血小板数量减少和功能缺陷血小板数量减少和功能缺陷：1 1）脾

41、大、脾亢；）脾大、脾亢；2 2）血小板）血小板相关抗体的产生；相关抗体的产生；3 3）肠源性内毒素的产生；）肠源性内毒素的产生；4 4）血小板生）血小板生成素（成素（TPO)TPO)减少减少 轻度纤维蛋白溶解亢进轻度纤维蛋白溶解亢进：肝脏合成肝脏合成PA IPA I纤溶酶原抑制物，纤溶酶原抑制物，清除清除tPAtPA等纤溶酶原激活物，功能障碍时：等纤溶酶原激活物，功能障碍时：纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶tPA(+tPA(+）PA IPA I（- -）肝脏肝脏肝脏肝脏清除清除合成合成案例分析案例分析 该病人存在哪些方面的凝血功能障碍？该病人存在哪些方面的凝血功能障碍？术前生化组合检查术前生化组合

42、检查谷草转氨酶(U/L)13谷丙转氨酶(U/L)7血清钾(mmol/L)4.53血清钠(mmol/L)134.9尿素(mmol/L)7.1肌酐(umol/L)151白蛋白(g/L)37.32、该患者肾功能不全，易引起出血，也容易发生凝血甚至引起血栓形成，出血一旦发生，不易止血，注意防治。案例分析案例分析该病人存在哪些方面的凝血功能障碍？该病人存在哪些方面的凝血功能障碍？考虑DIC可能3 3、该患者为、该患者为8181岁老年男性，剖腹探查岁老年男性，剖腹探查+ +结肠癌根治术术后结肠癌根治术术后出现出现出血、休克、贫血出血、休克、贫血，结合病史及血常规、出凝血常规，结合病史及血常规、出凝血常规结

43、果结果 DICDIC是由多种致病因素，导致是由多种致病因素，导致全身微血管内微血栓全身微血管内微血栓的形成，的形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成血栓成血栓- -出血综合征。出血综合征。 发生于感染、败血症、发生于感染、败血症、大型手术或创伤大型手术或创伤、恶性肿瘤恶性肿瘤、病理、病理产科、严重肝病等患者。发病根本原因是上述因素破坏了人体产科、严重肝病等患者。发病根本原因是上述因素破坏了人体凝血系统和抗凝血系统之间的平衡，凝血系统和抗凝血系统之间的平衡， 发病早期凝血功能亢进，使血液处于高凝状态而导致弥散发病早期凝

44、血功能亢进，使血液处于高凝状态而导致弥散性微血管内凝血。晚期由于消耗了大量凝血因子使血液进入低性微血管内凝血。晚期由于消耗了大量凝血因子使血液进入低凝状态，加之广泛的微血栓激活了纤溶系统导致严重的出血表凝状态，加之广泛的微血栓激活了纤溶系统导致严重的出血表现。现。DICDIC（disseminated intravascular disseminated intravascular coagulationcoagulation） DICDIC诊断标准诊断标准: :初筛试验初筛试验1. 1. 血小板计数进行性下降血小板计数进行性下降 10010010109 9/L/L2.2. 血浆血浆FgFg进

45、行性减低进行性减低 1.5g/L0.2g /L (N)FDP 0.2g /L (N)4. D4. D二聚体二聚体 0.5mg/L(N)0.5mg/L(N)第一次术前第一次术前第一次术后第一次术后/ /第二次术前第二次术前WBCWBC（* *109/L109/L）7.917.9126.3426.34HbHb（g/Lg/L）90907474Plt Plt （* *109/L109/L）300300313313血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间(PT,S)(PT,S)11.311.313.213.2凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTA,%PTA,%）92.092.061.261.2凝血酶原国际比值（

46、凝血酶原国际比值（INRINR）1.011.011.181.18纤维蛋白原（纤维蛋白原（FbgFbg，g g）3.253.251.381.38D-D-二聚体（二聚体（mg/L mg/L ，FEUFEU）3.703.708.378.37凝血酶时间（凝血酶时间（TT,STT,S）16.316.318.918.9活化部分凝血活酶（活化部分凝血活酶（APTT,SAPTT,S）25.625.632.332.3纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP)FDP)55血浆鱼精蛋白副凝试验（血浆鱼精蛋白副凝试验（3P3P试验）试验）阳性（阳性（+ +）提示处于提示处于DICDIC的的消耗性低凝期消耗性低凝期继

47、发性纤溶亢进期，继发性纤溶亢进期，出血倾向明显出血倾向明显1 1、及时的、及时的凝血功能检测凝血功能检测：术中监测患者出凝血术中监测患者出凝血常规并采用常规并采用ACTACT监测指监测指导肝素的使用导肝素的使用术中对该病人可术中对该病人可进行哪些凝血功进行哪些凝血功能方面的保护？能方面的保护？WBC（*109/L）23.35Hb（g/L）80Plt （*109/L）190PT（S）8.4PTA（%）253.4INR0.75纤维蛋白原（Fbg，g）1.63D-二聚体（mg/L ，FEU）7.50凝血酶时间（TT,S）17.9APTT（S）29.6ACT（S）112术中对该病人可进行哪些凝血功能方

48、面的保护？术中对该病人可进行哪些凝血功能方面的保护？ 2 2、及时补充及时补充红细胞、血小板、凝血因子、纤维蛋白原等红细胞、血小板、凝血因子、纤维蛋白原等血液成分血液成分：术前出血估计：术前出血估计1000ml1000ml，术中估计出血，术中估计出血500ml500ml，予补充红细胞悬液予补充红细胞悬液2 2单位、新鲜冰冻血浆单位、新鲜冰冻血浆400ml400ml、冷沉淀、冷沉淀1010单位，术中监测血气单位，术中监测血气Q1h,HbQ1h,Hb维持在维持在80-87g/L80-87g/L； 3 3、其他其他调节凝血功能措施：乌司他丁调节凝血功能措施：乌司他丁5050万单位，苏灵万单位，苏灵2

49、 2单单位，血必净位，血必净50ml50ml（苏灵及血必净为第一次手术中使用）；（苏灵及血必净为第一次手术中使用）； 4 4、维持水、电解质、酸碱、体温平衡维持水、电解质、酸碱、体温平衡：术中根据：术中根据血压、心率、尿量、出血量、血气及血压、心率、尿量、出血量、血气及CVPCVP监测等予监测等予万汶万汶500ml500ml，维力能，维力能1000ml1000ml，生理盐水，生理盐水400ml400ml，5%5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液150ml150ml，术中血压维持在，术中血压维持在80-130/40-80-130/40-70mmHg70mmHg，心率，心率80-120bpm80-120b

50、pm，PH7.22-7.36PH7.22-7.36，余电解，余电解质基本正常；使用物理升温维持患者体温质基本正常；使用物理升温维持患者体温 5 5、保护重要脏器功能保护重要脏器功能：予速尿：予速尿20mg20mg，维持一定的，维持一定的尿量，保护肾功能；使用一定量的胶体，必要时尿量，保护肾功能；使用一定量的胶体，必要时予激素治疗，防止心衰、肺水肿。予激素治疗，防止心衰、肺水肿。 6 6、病因治疗病因治疗（根本措施根本措施）：术中止血，保证手术）：术中止血，保证手术过程平稳过程平稳术中对该病人可进行哪些凝血功能方面的保护？术中对该病人可进行哪些凝血功能方面的保护？一次手术麻醉记录单一次手术麻醉记

51、录单苏灵苏灵2 2单位单位血必净血必净50ml50ml苏灵苏灵- -注射用尖吻蝮蛇血凝酶注射用尖吻蝮蛇血凝酶Haemocoagulase Haemocoagulase Agkistrodon for InjectionAgkistrodon for Injection 辅助用于外科手术辅助用于外科手术浅表创面渗血浅表创面渗血的止血的止血用于手术用于手术预防性止血预防性止血，术前，术前15-2015-20分钟给药分钟给药 苏灵的作用靶点：苏灵的作用靶点：仅作仅作用于纤维蛋白原，用于纤维蛋白原，不含不含XaXa，不激活，不激活XIIIXIII，因此，因此不会导致血液高凝状态不会导致血液高凝状态、D

52、ICDIC一次手术麻醉记录单一次手术麻醉记录单苏灵苏灵2 2单位单位血必净血必净50ml50ml血必净血必净血必净注射液能有效血必净注射液能有效拮抗内毒素拮抗内毒素, ,下调促炎介质水下调促炎介质水平平, ,调节免疫反应，减轻多器官炎症反应调节免疫反应，减轻多器官炎症反应通过尾静脉注射给予内毒素致通过尾静脉注射给予内毒素致DICDIC大鼠血必净注射大鼠血必净注射液实验显示：本品对液实验显示：本品对DICDIC大鼠有治疗作用，能改善大鼠有治疗作用，能改善DICDIC大鼠的凝血机能异常，大鼠的凝血机能异常，提高血小板数及纤维蛋提高血小板数及纤维蛋白原含量白原含量，增加血小板聚集率，缩短，增加血小板

53、聚集率，缩短TTTT及及PTPT，降，降低血浆低血浆TXB2 TXB2 二次手术麻醉记录单二次手术麻醉记录单乌司他丁乌司他丁5050万单位万单位诺其诺其3mg乌司他丁乌司他丁Ulinastatin for InjectionUlinastatin for Injection 一种内源性的一种内源性的蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂，可抑制多种，可抑制多种蛋白酶类、糖和脂水解酶以及炎性因子的蛋白酶类、糖和脂水解酶以及炎性因子的释放；释放；可可纠正血液高凝状态纠正血液高凝状态，改善患者凝血功能，改善患者凝血功能状态，减少术后深静脉血栓状态，减少术后深静脉血栓(DVT)(DVT)的形成的形成乌司他丁乌司他丁：研究：研究表明，其可能是表明，其可能是通过竞争性的方通过竞争性的方式剂量依赖性地式剂量依赖性地抑制凝血因子抑制凝血因子XaXa、VIIIVIII、XIIaXIIa和和血浆血管舒缓素血浆血管舒缓素的释放，可减少的释放，可减少术中微血栓综合术中微血栓综合征及预防术后征及预防术后DVTDVT的形成。的形成。二次手术麻醉记录单二次手术麻醉记录单乌司他丁乌司他丁5050万单位万单位诺其诺其3