如何提高哮喘治疗获益

1、 如何提高哮喘治疗的获益西京医院呼吸内科CNRX/SFC/0162/15 EXP October/2017040103 如何提高哮喘治疗的获益0102正确诊断正确治疗提高依从性正确使用吸入装置1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。2. 双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音。3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4. 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管 舒张试验阳性：一秒钟用力呼气容积（FEV1）12 % 以上，且FEV1增加绝对值200 m

2、l ；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %；支气管激发试验阳性。符合符合1-4条或条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘条者，可以诊断为支气管哮喘中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中国实用内科杂志. 2013;33(8):615-622.正确诊断 是哮喘吗?不是 考虑： COPD 支气管扩张 上气道疾病 胃食道返流 异物 过度换气是正确诊断 是哮喘吗?BTS/SIGN Asthma Guideline. 合并： 上气道疾病 胃食道返流 变应性支气管肺曲霉菌病 职业性哮喘 NSAIDs 与哮喘 变应性肉芽肿性血管炎 过度换气l 喘息、呼吸

3、困难、胸闷和咳嗽 特别是有以下情况时： 在夜间和清晨时加重 接触过敏原、运动或吸入冷空气时发作 使用阿司匹林或受体阻滞剂后l 特应性疾病史 哮喘或特应性疾病家族史 听诊及喘鸣音 原因不明的低 PEF 或 FEV1 原因不明的血液嗜酸性粒细胞增多 存在以下特征时，诊断为哮喘的概率增加BTS/SIGN Asthma Guideline. 明显头晕、头重脚轻、外周刺痛感 咳嗽伴咳痰，无喘息或呼吸困难 呼吸困难时，重复检查结果正常 发音障碍 症状仅在感冒时出现 大量吸烟史(20 包/年) 心脏疾病 有症状，但PEF或FEV1正常 存在以下特征时，诊断为哮喘的

4、概率降低BTS/SIGN Asthma Guideline. 肺功能测定有助于哮喘的诊断040401010303 如何提高哮喘治疗的获益01010202正确诊断正确治疗提高依从性正确使用吸入装置 哮喘管理目标l 达到症状的良好控制 l 维持正常活动水平l 将急性发作的风险最小化l 预防固定气流受限l 将药物治疗的副作用最小化 患者的意愿关于哮喘，您希望从哪方面得到改善？急性发作70700 06060505030304040患者患者(%)(%)正常生活运动夜间症状白天症状肺功能解决诱因工作10102020Price & Pearson. Am

5、J Respir Crit Care Med 1998; 157: A631 减少缓解用药 哮喘管理的阶梯治疗策略 根据需要升级治疗，以改善哮喘控制根据需要升级治疗，以改善哮喘控制阶梯阶梯 5: 5: 持续或频繁使用口服持续或频繁使用口服激素激素 最低有效剂量的OCS + 高剂量ICS (+其他控制药物)阶梯阶梯 4: 4: 持久性控制不佳持久性控制不佳 较高剂量ICS+LABA或增加第四种控制药物 (如LTRA）阶梯阶梯 3: 3: 开始添加治疗开始添加治疗ICS + LABA*阶梯阶梯 2: 2: 规律性预防治疗规律性预防治疗ICS + 按需吸入SABA阶梯阶梯 1: 1: 轻度间歇性哮喘

6、轻度间歇性哮喘按需吸入SABA症状症状 vs vs 治疗治疗 降级治疗，以寻求维持哮喘控制的最少用药降级治疗，以寻求维持哮喘控制的最少用药Adapted from BTS/SIGN asthma guidelines; .uk 指南声明l 对于未经治疗的持续性哮喘患者，应从第2级开始治疗；如果症状明显（哮喘未控制），应从第3级起始治疗GINAl 根据哮喘的初始严重程度，应当选择最合适的治疗等级开始治疗英国哮喘指南The Global Initiative for Asthma (GINA) Global Strategy for Asthma Mana

7、gement and Prevention. 2012.BTS/SIGN Asthma Guidelines, 2008GOAL (Gaining Optimal Asthma ControL)获得哮喘的最佳控制一个里程碑的试验口服强的松龙+氟替卡松/沙美特罗500/50g bid氟替卡松/沙美特罗500/50g bid或氟替卡松500g bid氟替卡松/沙美特罗250/50g bid或氟替卡松250g bid氟替卡松/沙美特罗100/50g bid或氟替卡松100g bid - 4041224365256周阶段 1阶段 24周哮喘控制评估8周哮喘控制评估Bateman et al, AJRC

8、CM 2004; 170: 836n=3421患者基线时患者基线时ICS使用情况使用情况未用激素未用激素 (层层1, S1)低剂量吸入激素低剂量吸入激素 (层层1, S2)中等剂量吸入激素中等剂量吸入激素 (层层3,S3)GOAL: 研究设计% % 患者患者舒利迭舒利迭 第第2阶段阶段舒利迭舒利迭 第第1阶段阶段FP 第第2阶段阶段FP 第第1阶段阶段75%*62%*78%*47%60%70%208060400* P = 0.003* P 0.001 哮喘控制的复合评估 长达8周的良好控制（GOAL）既往未既往未使用使用ICS(层层1)低低剂量剂量ICS(层层2)中中剂量剂量ICS(层层3)B

9、ateman E, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170; 8368440.030.020.020.020.040.03*00.5严重急性发作率（需要住院/急诊就诊）平均急性发作率/患者/年既往未使用既往未使用ICS ( (层层1) )低剂量低剂量 ICS (层层2)中剂量中剂量 ICS (层层3)FP舒利迭舒利迭*P 0.014*Bateman E, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170; 836844GOAL研究治疗1年后，不同控制水平下患者的生活质量 52

10、52周后的控制水平周后的控制水平4.04.0AQLQ 总评分总评分完全控制完全控制( (n = 253 / 144) = 253 / 144)良好控制良好控制( (n = 270 / 245)= 270 / 245)未控制未控制( (n = 287 / 384)= 287 / 384)5.06.07.0 基线基线p 0.001p 0.001更好的更好的QoL更差的更差的 QoL舒利迭舒利迭FPBateman et al. Eur Respir J 2007; 29 (1): 56-63 哮喘管理的阶梯治疗策略 根据需要升级治疗，以改善哮喘控

11、制根据需要升级治疗，以改善哮喘控制阶梯阶梯 5: 5: 持续或频繁使用口服持续或频繁使用口服激素激素 最低有效剂量的OCS + 高剂量ICS (+其他控制药物)阶梯阶梯 4: 4: 持久性控制不佳持久性控制不佳 较高剂量ICS+LABA或增加第四种控制药物 (如LTRA）阶梯阶梯 3: 3: 开始添加治疗开始添加治疗ICS + LABA*阶梯阶梯 2: 2: 规律性预防治疗规律性预防治疗ICS + 按需吸入SABA阶梯阶梯 1: 1: 轻度间歇性哮喘轻度间歇性哮喘按需吸入SABA症状症状 vs vs 治疗治疗 降级治疗，以寻求维持哮喘控制的最少用药降级治疗，以寻求维持哮喘控制的最少用药Adap

12、ted from BTS/SIGN asthma guidelines; .uk 降级治疗l 目前关于降级治疗的研究非常有限l 指南建议以3个月为间隔实施降级治疗l 既往存在明显问题的患者，应维持哮喘良好控制3-6个月，甚至更长时间l 除重度哮喘患者以外，生物标志物对于临床评估的作用有限l 对于中/高剂量ICS/LABA联合治疗的患者：减少ICS剂量l 对于低剂量ICS/LABA联合治疗的患者：停用LABA，继续使用低剂量ICSl 只有少部分的成年哮喘患者有可能完全停用ICS 降级治疗治疗策略的选择按需SABA 按需信必可 传统方法传统方法 固定剂量信

13、必可固定剂量信必可 + prn SABA传统疗法与信必可维持及缓解治疗（SMART） 有症状的天数维持信必可信必可 SMART 维持时间时间 大部分时间，患者不需使用缓解药物每日用药每日用药( (维持与缓解）维持与缓解）SMART控制结果：与GINA目标比较无症状的无症状的天数（天数（% %）SMART哮喘控制水平哮喘控制水平临床特征临床特征控制控制（以下所有）（以下所有）肺功能（肺功能（PEF或或FEV1 1）正常正常日常活动受限日常活动受限无无夜间症状或因哮喘憋醒夜间症状或因哮喘憋醒无无需接受缓解需接受缓解/ /急救药物治疗急救药物治疗无无/ /或或每周每周2 2次次白天症状白天症状无无/

14、 /或或每周每周2 2次次急性发作急性发作 无无1. Rabe et al. Chest 2006. 2. Scicchitano et al. Curr Med Res Opinion 2004. 3. OByrne et al. Am J Respir Crit Care Med 2005. 4. Rabe et al. Lancet 2006. 5. Vogelmeier et al. ERJ 2005. 6. Bousquet et al. Respir Med. 2007. 7. Kuna et al. Int J Clin Pract 2007.急性发作率（事件/年）哮喘控制水平哮

15、喘控制水平临床特征临床特征控制控制（以下所有）（以下所有）白天症状白天症状无无/ /或或每周每周2 2次次日常活动受限日常活动受限无无夜间症状或因哮喘憋醒夜间症状或因哮喘憋醒无无需接受缓解需接受缓解/ /急救药物治疗急救药物治疗无无/ /或或每周每周2 2次次肺功能（肺功能（PEF或或FEV1 1）正常正常急性发作急性发作 无无SMART1. Rabe et al. Chest 2006. 2. Scicchitano et al. Curr Med Res Opinion 2004. 3. OByrne et al. Am J Respir Crit Care Med 2005. 4. Ra

16、be et al. Lancet 2006. 5. Vogelmeier et al. ERJ 2005. 6. Bousquet et al. Respir Med. 2007. 7. Kuna et al. Int J Clin Pract 2007.SMART控制结果：与GINA目标比较17%38%44%控制部分控制未控制Rabe et al. Lancet 2006.OByrne et al. AJRCCM 2005.Scicchitano Curr Med Res Opin 2004.Kuna Int J Clin Pract 2007Bousquet Respir Med 2007

17、.n = 5,246Studies analyzed:Bateman et al. JACI 2010; 125 (3): 600-608 SMART患者控制结果总计SMART最佳临床实践 L/minIV,Fixed,95%CI研究或亚组 权重总计 Peto比值比Peto,Fixed,95%CL Peto比值比Peto,Fixed,95%CL 总计（总计（9595%CI） 事件总计 异质性： 总体效应检验 2694269426842684100%100%0.59(0.24, 1.45)0.59(0.24, 1.45)712Chi=3.38，df=3 (P=0.34);I=11%Z=1.15 （

18、P=0.25） SMART 偏好最佳临床实践 SMART VS 最佳临床实践：急性发作率Cates CJ et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD007313. 英国的一项研究：SMART处方情况l 研究基于英国初级医疗保健研究数据库2009-2013年的资料l 主要终点：依照剂量使用说明，处方布地奈德/福莫特罗（BFC）进行SMART治疗的频率l 次要终点：通过检查BFC和SABA的处方情况，评价患者接受SMART治疗的用药依从性DiSantostefano et al, ERS 20

19、14, poster P1450 方 法l 回顾英国临床实践研究数据库（原称为GPRD）中的电子医疗记录l 14818例成年哮喘患者（未合并COPD）在给予BFC处方后，随访一年l 2009-2012年期间，且保留首次处方、此前及此后至少1年的处方数据SMART治疗：用药方案符合SMART用药说明，即BFC作为“每日用药”和“按需用药”可能的SMART治疗：对可能的额外用药说明含糊或不够具体时（例如：最多不超过4吸），认为是可能的SMART用药其他用法：不符合SMART用药方案的其余用药策略DiSantostefano et al, ERS 2014, poster P1450 依据记录的处方说明，只有1.2%哮喘患者（14818例中的173例）被确定为采用SMART用药方案 采用SMART治疗方案的患者，仍有52%被开具了沙丁胺醇处方 上述被处方SABA的患者，其吸入剂处方量与其他组相似 与非SMART组相比，SMART用药组的BFC吸入剂处方数量并没有增加 SMART与非SMART两组中的大部分患者，其实际BFC处方均少于每日维持治疗所需用量的50%Di