口腔科门诊正畸患者就诊问卷调查表

1、口腔科门诊正畸患者就诊问卷调查表一、基本情况 填表时间： 年 月 日身份：战士及学员士官在职干部军人家属地方性别：男女年龄：<18岁1823岁>23岁疗程：<6个月618个月1830个月>30个月二、问卷调查（请根据您的实际感觉程度，在5个方格中选择一格划 “”）（一）正在进行的正畸治疗是否对您下列日常生活产生影响1.影响吃东西从不很少有时经常总是2.影响说话从不很少有时经常总是3.影响清洁牙齿从不很少有时经常总是4.影响睡眠从不很少有时经常总是5.影响微笑从不很少有时经常总是6.影响情绪从不很少有时经常总是7.影响工作或学习从不很少有时经常总是8.影响社会交往从不很少

2、有时经常总是9.影响体育运动从不很少有时经常总是（二）在正畸治疗过程中您的经治医生可能有下列行为1.当觉得治疗可能会带来痛苦时会提前告诉我从不很少有时经常总是2.在治疗过程中告诉我要保持平静和放松从不很少有时经常总是3.对我不爱护牙齿的行为提出批评从不很少有时经常总是4.在治疗过程中能理解我的感受从不很少有时经常总是5.动作迅速但不鲁莽从不很少有时经常总是6.对我很友好从不很少有时经常总是7.鼓励我对自己的治疗情况提出疑问从不很少有时经常总是8.使我感觉到很受欢迎从不很少有时经常总是9.在治疗过程中对我很有礼貌从不很少有时经常总是10.用通俗易懂的话告诉我目前的治疗情况从不很少有时经常总是11

3、.在开始操作之前告诉我将进行什么样的治疗从不很少有时经常总是12.重视我所说的话从不很少有时经常总是13.打消我在治疗过程中的疑虑，使我很放心从不很少有时经常总是14.治疗过程中询问我是否有痛苦或者其它不适从不很少有时经常总是15.言行举止沉着冷静从不很少有时经常总是16.问我就诊时是否有紧张及恐惧情绪从不很少有时经常总是17.对每一步操作都做出解释从不很少有时经常总是18.对我所说的话能认真对待从不很少有时经常总是19.对我很有耐心从不很少有时经常总是20.偶尔和我交谈，闲聊些其它的事情从不很少有时经常总是21.告诉我如果我感觉疼痛，会减轻我的疼痛从不很少有时经常总是22.在治疗过程中给我精

4、神上的支持从不很少有时经常总是23.会尽可能避免对我造成的疼痛从不很少有时经常总是24.脸上经常保持微笑从不很少有时经常总是（三）在正畸治疗过程中1.通过与医生的交谈，您是否能够了解自己目前的口腔状况完全不了解不太了解基本了解比较了解完全了解2.通过与医生的交谈，您是否了解未来几个月口腔状况将会发生的变化完全不了解不太了解基本了解比较了解完全了解3.对于在治疗过程中您所希望了解的问题，医生是否告诉了您从不告诉很少告诉有时告诉大部分告诉全部告诉4.医生是否能够理解您的治疗要求很不理解不太理解有时理解比较理解很理解5.医生是否能够理解您对治疗疼痛产生的不安很不理解不太理解有时理解比较理解很理解6.

5、医生在治疗中是否能对您平等相待从不很少有时经常总是7.医生在治疗过程中是否认真很不认真不太认真有时比较认真很认真8.您对医生的治疗是否满意很不满意不满意一般满意很满意9.您每次复诊医生是否都能清楚下一步该如何治疗很不清楚不太清楚有时清楚比较清楚很清楚（四）在正畸治疗过程中1.医生把我当作一位朋友平等对待，而不仅仅是一位患者从不很少有时经常总是2.医生对我很关心，并尽可能达到最好的治疗效果从不很少有时经常总是（五）您选择正畸治疗原因1.影响容貌美观及个人形象从不很少有时经常总是2.影响口腔功能（发音、咀嚼、吞咽、呼吸等）从不很少有时经常总是3.影响口腔健康（牙龈炎及牙周炎等）从不很少有时经常总是（六）您选择正畸治疗原因1.家长或亲友的要求从不很少有时经常总是2.医生建议从不很少有时经常总是3.受周围做正畸治疗的人的影响从不很少有时经常总是4.广告媒体宣传的影响从不很少有时经常总是（七）正畸治疗过程中您是否对下列情况存在疑虑1.治疗中的疼痛从不很少有时经常总是2.对牙齿不好，矫正后容易松动脱落从不很少有时经常总是3.治疗效果不理想从不很少有时经常总是4.矫治结束后会复发从不很少有时经常总是（八）正畸治疗过程中您对下列情况是否关心1.医生技术水平从不很少有时经常总是2.疗程长