CLSI折点的重要修改和临床意义课件

1、1规范化药敏试验和临床意义规范化药敏试验和临床意义（上海市细菌耐药性监测抗菌药物品种（上海市细菌耐药性监测抗菌药物品种20132013）2主要内容主要内容 上海细菌耐药性监测抗菌药物品种（2013） CLSI重要修改（2013） 少见细菌的规范化药敏试验3ceftarolineCLSI 折点折点 增补增补/修改修改 从从2010年年4主要改变（主要改变（1）增加了Ceftaroline（头孢洛林）肠杆菌科 推荐对沙门氏菌药敏试验的氟喹诺酮类药物和判断标准 葡萄球菌属 取消了除苯唑西林、头孢西丁和青霉素外的所有内酰胺类抗生素的折点（判断标准）; 增加了头孢洛林的折点 (具有抗MRSA活性的头孢菌

2、素） 取消苯唑西林对金葡菌纸片法5主要改变（主要改变（2）淋病奈瑟菌 增加头孢菌素敏感性降低的淋病奈瑟菌的药敏试验的品种和方法 肺炎链球菌 增加了克林霉素诱导耐药试验 增加了多西环素的判断标准和修改了四环素的标准 链球菌属、溶血性链球菌 推荐克林霉素诱导性耐药株的药敏试验和报告6肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌阿米卡星庆大霉素氨苄西林/舒巴坦哌拉西林头孢唑啉头孢呋辛复方磺胺甲噁唑头孢噻肟头孢他啶头孢吡肟继续继续ESBLs的测定的测定亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南环丙沙星环丙沙星头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦头孢美唑头孢美唑替加环素替加环素磷霉素磷霉素7沙门菌属和志贺

3、菌属细菌 肠道内沙门菌属和志贺菌属常规；*肠道外的沙门菌属加报 对于从粪便中分离的沙门菌和志贺菌属，常规仅测试和报告氨苄西林，一种喹酮类药和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑。此外对于胃肠外分离的沙门菌属还一定要测试并报告氯霉素及其某一种代头孢菌素的结果。 警告：氨基糖苷类在体外可能表现对沙门菌属和志贺菌属有活性，但临床却无效，故不应报它们为敏感。*16岁骨骼系统未发育完全的小儿应报头孢曲松的结果，不报环丙沙星和氯霉素的结果 氨苄西林氨苄西林 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 氯霉素氯霉素 复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑 环丙沙星环丙沙星 头孢曲松头孢曲松* 磷霉素磷霉素8CLSI标准标准FQ的折点的折点M10

4、0-21(2011)所有的肠杆菌科细菌都用一个折点，包括沙所有的肠杆菌科细菌都用一个折点，包括沙门菌属门菌属奈啶酸筛选肠道外沙门菌属中的对环丙沙星奈啶酸筛选肠道外沙门菌属中的对环丙沙星敏感性降低的的菌株敏感性降低的的菌株M100-22(2012)修改了伤寒沙门菌和肠道外沙门菌属的环丙修改了伤寒沙门菌和肠道外沙门菌属的环丙沙星的的折点沙星的的折点M100-23(2013)所有的沙门菌属继环丙沙星外、又修改了左所有的沙门菌属继环丙沙星外、又修改了左氧氟沙星和氧氟沙星的折点氧氟沙星和氧氟沙星的折点沙门菌属的药敏和报告沙门菌属的药敏和报告9肠杆菌科细菌的FQs的折点10铜绿假单胞菌和其他非肠杆菌科细菌

5、铜绿假单胞菌和其他非肠杆菌科细菌* 阿米卡星 庆大霉素 哌拉西林 头孢他啶 头孢哌酮 头孢吡肟 氨曲南亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南环丙沙星环丙沙星头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦多粘菌素多粘菌素*其他非肠杆菌科细菌其他非肠杆菌科细菌没有没有CLSI的纸片法标准，采用铜绿假单的纸片法标准，采用铜绿假单胞菌的标准，有条件的单位，可采用稀释法胞菌的标准，有条件的单位，可采用稀释法*泛耐药铜绿假单胞菌要增加多粘菌素泛耐药铜绿假单胞菌要增加多粘菌素11 不动杆菌属不动杆菌属 阿米卡星 庆大霉素 氨苄西林/舒巴坦 哌拉西林 哌拉西林/三唑巴坦 头孢噻肟 头孢他啶 头孢吡

6、肟 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 环丙沙星环丙沙星 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑 米诺环素米诺环素 替加环素替加环素 磷霉素磷霉素 多粘菌素多粘菌素*泛耐药鲍曼不动杆菌要增加多粘菌素泛耐药鲍曼不动杆菌要增加多粘菌素12嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌嗜麦芽窄食单胞菌 复方磺胺甲噁唑 米诺环素 左氧沙星 头孢哌酮/舒巴坦* 哌拉西林/三唑巴坦*洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑头孢他啶头孢他啶美罗培南美罗培南米诺环素米诺环素左氧沙星左氧沙星头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦*哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦

7、三唑巴坦*无CLSI的标准 采用CLSI对铜绿假单胞菌的标准13葡萄球菌属葡萄球菌属庆大霉素青霉素头孢西丁（苯唑西林）氨苄西林/舒巴坦头孢唑林头孢呋辛左氧氟沙星万古霉素替考拉宁替考拉宁红霉素红霉素克林霉素克林霉素复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑磷霉素磷霉素利福平利福平利奈唑胺利奈唑胺替加环素替加环素要求：要求：1. 青霉素抑菌圈直径青霉素抑菌圈直径29mm时要增加青霉素酶的诱导试验时要增加青霉素酶的诱导试验2.以头孢西丁的结果报告苯唑西林；以头孢西丁的结果报告苯唑西林；3.万古霉素和苯唑西林对金葡菌的药敏需采用稀释法万古霉素和苯唑西林对金葡菌的药敏需采用稀释法4.遇到万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺不

8、敏感的菌株需要重复鉴定和药敏，确定为不敏感菌株遇到万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺不敏感的菌株需要重复鉴定和药敏，确定为不敏感菌株请送华山医院抗生素研究所复核。请送华山医院抗生素研究所复核。14葡萄球菌属 取消了所有-内酰胺类的折点，仅保留苯唑西林、头孢西丁、青霉素、头孢洛林的折点 取消了苯唑西林对金葡菌纸片法药敏1516为什么取消为什么取消-内酰胺类内酰胺类对葡萄球菌的的折点？对葡萄球菌的的折点？ 测试青霉素和苯唑西林/头孢西丁的结果可以预测-内酰胺类对葡萄球菌的临床疗效（CLSI从1991年起） 需要新的、对MRSA有抗菌活性的头孢菌素（如头孢洛林），有别于仅对MSSA有抗菌活性的头孢菌素 还

9、未专门为葡萄球菌属广泛评估折点17葡萄球菌和葡萄球菌和内酰胺类内酰胺类 青霉素 对青霉素酶不稳定的一类青霉素类 苯唑西林 对青霉素酶稳定的一类青霉素类 头孢西丁 代替苯唑西林 头孢洛林（Ceftaroline） 具有抗MRSA活性的头孢菌素18葡萄球菌属和葡萄球菌属和-内酰胺类内酰胺类19头孢西丁检测头孢西丁检测mecA基因介导基因介导的的MRSA比苯唑西林更好比苯唑西林更好头孢西丁试验是一种替代的头孢西丁试验是一种替代的方法方法报告苯唑西林而不是头孢西丁报告苯唑西林而不是头孢西丁取消了苯唑西林纸片法测定取消了苯唑西林纸片法测定金葡菌和路登葡萄球菌的敏金葡菌和路登葡萄球菌的敏感性感性 * 报告

10、苯唑西林耐药报告苯唑西林耐药 *报告苯唑西林敏感报告苯唑西林敏感头孢西丁纸片法和金葡菌和路邓葡萄球菌头孢西丁纸片法和金葡菌和路邓葡萄球菌20对葡萄球菌属测试和报告什么对葡萄球菌属测试和报告什么-内酰胺类内酰胺类 苯唑西林/头孢西丁 青霉素 常规实验/报告 如实报告“R”和“S”结果，并添加注释“如需要青霉素的结果请与实验室联系” 如果青霉素药敏结果是“S”，在报告结果前需进行青霉素酶的诱导试验 头孢洛林 如果有需要时对葡萄球菌属如何测试对葡萄球菌属如何测试-内酰胺类的药敏内酰胺类的药敏 苯唑西林苯唑西林 仅仅MIC 头孢西丁头孢西丁 纸片法纸片法 MIC（仅对金葡菌）（仅对金葡菌） 青霉素青霉

11、素 纸片法纸片法 或或 MIC21肠球菌属肠球菌属 庆大霉素（120g/片） 氨苄西林 左氧氟沙星 万古霉素 红霉素 替考拉宁替考拉宁 利奈唑胺利奈唑胺 呋喃妥因呋喃妥因 磷霉素磷霉素 替加环素替加环素1.遇到万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺不敏感的菌株需要重复鉴遇到万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺不敏感的菌株需要重复鉴定和药敏，确定为不敏感菌株请送华山医院抗生素研究所复核。定和药敏，确定为不敏感菌株请送华山医院抗生素研究所复核。2.VRE菌株要增加万古霉素和替考拉宁的菌株要增加万古霉素和替考拉宁的E-试验，并送华山医院试验，并送华山医院抗生素研究所进一步做分子生物学分型抗生素研究所进一步做分子生物学

12、分型22流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌 氨苄西林 氨苄西林/舒巴坦 头孢呋辛 头孢噻肟 阿莫西林/克拉维酸 测内酰胺酶环丙沙星环丙沙星阿奇霉素阿奇霉素氯霉素氯霉素复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑替加环素替加环素23卡他莫拉菌（卡他莫拉菌（CLSI M45-A2 2010） 非苛养菌，但在血平皿上生长更好 多数细菌产-内酰胺酶和对氨苄西林及阿莫西林耐药 不推荐常规药敏试验，但为了流行病学和管理长期住院或严重感染患者需要进行MIC法药敏试验 -内酰胺酶测定方法可采用常规的产色头孢菌素法24卡他莫拉菌药敏试验注意点卡他莫拉菌药敏试验注意点 试验的环境 培养基 CAMHB 微量稀

13、释法 MHA 纸片法 接种菌量 直接菌落悬浮法 0.5 麦氏浊度 培养环境 35 纸片法 5%CO2, 20-24小时 微量稀释法 空气 20-24 小时 质控菌 金葡菌 ATCC 29213 （MIC） 大肠埃希菌 ATCC35218 （对酶抑制剂复方制剂） 金葡菌 ATCC 25923（纸片法） 药敏试验推荐 AMO-CLA、CEC or CXM、SMZ-TMP25卡他莫拉菌药敏试验判断标准卡他莫拉菌药敏试验判断标准（CLSIM45-A2)17种抗菌药物，其中种抗菌药物，其中6种抗菌药物既有纸片法和稀释法种抗菌药物既有纸片法和稀释法26卡他莫拉菌的药敏卡他莫拉菌的药敏阿莫西林阿莫西林-克拉

14、维酸克拉维酸*头孢呋辛头孢呋辛头孢噻肟头孢噻肟环丙沙星环丙沙星阿奇霉素阿奇霉素*复方磺胺甲恶唑复方磺胺甲恶唑*克林霉素克林霉素氯霉素氯霉素-内酰胺酶！*既有纸片法和稀释法既有纸片法和稀释法27肺炎链球菌肺炎链球菌 青霉素（苯唑西林1g/片）* 红霉素 克林霉素 万古霉素 左氧氟沙星 注意：注意： 1.当当OXA19mm时，增加青霉素的时，增加青霉素的E-试验以及头孢呋辛、头孢曲松、试验以及头孢呋辛、头孢曲松、 美美罗培南的罗培南的E-试验试验 2.当分离自脑脊液的肺炎链球菌时，同时增加青霉素、头孢噻肟、头孢曲当分离自脑脊液的肺炎链球菌时，同时增加青霉素、头孢噻肟、头孢曲松和松和 美罗培南等抗生

15、素的美罗培南等抗生素的E-试验试验 莫西沙星莫西沙星 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 利奈唑胺利奈唑胺 复方磺胺甲恶唑复方磺胺甲恶唑 替加环素替加环素28青霉素、头孢噻肟和阿莫西林对青霉素、头孢噻肟和阿莫西林对肺炎链球菌的肺炎链球菌的MIC29对肺炎链球菌增加多西环素的折点对肺炎链球菌增加多西环素的折点30除肺炎链球菌以外的其他链球菌除肺炎链球菌以外的其他链球菌 青霉素头孢呋辛头孢噻肟头孢曲松美罗培南替加环素红霉素红霉素克林霉素克林霉素莫西沙星莫西沙星万古霉素万古霉素利奈唑胺利奈唑胺 - -溶血包括具有溶血包括具有A(A(化脓链球菌化脓链球菌) )、C C 或或G G 群抗原形成较大菌落的

16、化脓性链球菌和具有群抗原形成较大菌落的化脓性链球菌和具有B 群群( (无乳链球菌无乳链球菌) )抗原的菌株抗原的菌株 具有具有A A、C C、F F 或或G G 群抗原群抗原( (咽峡炎链球菌，以前称为米勒链球菌咽峡炎链球菌，以前称为米勒链球菌) )形成较小菌落形成较小菌落-溶血溶血的菌株被考虑分到草绿色菌群，应使用草绿色菌群解释标准的菌株被考虑分到草绿色菌群，应使用草绿色菌群解释标准 草绿色菌群也包括缓症链球菌、口腔链球菌、血液链球菌、唾液链球菌、中间型链球菌草绿色菌群也包括缓症链球菌、口腔链球菌、血液链球菌、唾液链球菌、中间型链球菌、S.constellatusS.constellatus

17、、变异链球菌和牛链球菌。、变异链球菌和牛链球菌。 对分离自血液与正常无菌部位对分离自血液与正常无菌部位( (如，脑脊液、血液、骨如，脑脊液、血液、骨) )的草绿色链球菌，应该用的草绿色链球菌，应该用MIC MIC 法法测试氨苄西林和青霉素的测试氨苄西林和青霉素的31克林霉素治疗的指征克林霉素治疗的指征 2013 青霉素-过敏 患者如： 齿龈感染、吸入性肺炎, 肺脓肿, head and neck infections, 盆腔炎 B 组链球菌寄植的青霉素过敏的高危围产期妇女 链球菌咽炎 青霉素治疗失败 骨关节感染 注意: 儿童中的使用多于成人 抗菌药物相关性腹泻 难辨梭菌32克林霉素诱导耐药性克

18、林霉素诱导耐药性 葡萄球菌 该类菌株引起的感染用克林霉素治疗预后差 Lewis et al. 2005. Clin Infect Dis. 40:280. -溶血性链球菌 新的资料(J Jorgensen. June 2012. CLSI meeting presentation) 4个病例无法治疗 2例无乳链球菌、1例A组、1例C组 -溶血性链球菌肺炎链球菌 最新的动物模型已经证实33克林霉素诱导耐药性克林霉素诱导耐药性34克林霉素诱导耐药性克林霉素诱导耐药性35青霉素青霉素G 首剂首剂 500万万 单位单位 静脉静脉；250-300万万 单位单位 每每4小时一次小时一次 ，直至分娩直至分娩

19、或或 氨苄西林氨苄西林 首剂首剂 2g，静脉；，静脉； 1g 每每4小时一次小时一次 直至分娩直至分娩接受青霉素或头孢菌素后出现接受青霉素或头孢菌素后出现下述任何一种症状者：下述任何一种症状者：过敏性休克过敏性休克血管性水肿血管性水肿呼吸困难呼吸困难荨麻疹荨麻疹没有没有有有对青霉素过敏反应史对青霉素过敏反应史头孢唑林头孢唑林 首剂首剂 2g，静脉；，静脉；1g 每每8小时一次小时一次 直至分娩直至分娩没有没有细菌对红霉素和克林霉素药敏细菌对红霉素和克林霉素药敏有有万古霉素万古霉素 1g，静脉，静脉 每每8小时一次小时一次 直至分娩直至分娩克林霉素克林霉素R 克林霉素克林霉素 900mg, 静脉

20、静脉每每 8小时一次小时一次 直至分娩直至分娩克林霉素克林霉素S如果：红霉素如果：红霉素R 克林霉素克林霉素S 需要做克林霉素需要做克林霉素 诱导试验诱导试验 36B组链球菌产前筛选组链球菌产前筛选 “克林霉素诱导试验已经作为产前筛查的措施，如果是阴性的（即没有诱导耐药），克林霉素可以用于预防分娩期链球菌感染，而不是万古霉素”37淋病奈瑟球菌 出现了对头孢菌素的耐药性38淋病奈瑟球菌的耐药性39不需要常规药敏试验不需要常规药敏试验治疗失败的病例建议做淋病治疗失败的病例建议做淋病奈瑟球菌的培养和药敏；至奈瑟球菌的培养和药敏；至少做少做4种，头孢曲松、头孢种，头孢曲松、头孢克肟、环丙沙星和四环素。

21、克肟、环丙沙星和四环素。最新的最新的CDC的治疗和药敏试的治疗和药敏试验指南可上网查询验指南可上网查询.” 40淋病奈瑟球菌药敏试验方法淋病奈瑟球菌药敏试验方法 CLSI的参考方法 琼脂稀释法 纸片扩散法 培养基和培养环境 GC培养基基础+1% 营养补充剂 36（不要超过37），5% CO2，20-24小时 解释标准（M100-S23，表2F）E 试验CDC对不敏感的标准是0.125 g/mlAntimicrobial AgentDD (mm) MIC (g/ml) SIRSIRCefixime 31-0.251-Ceftriaxone 35-0.251-41Ceftaroline 广谱的、具

22、有抗MRSA活性的头孢菌素 仅有静脉制剂 FDA批准的临床适应症 急性细菌性皮肤和皮肤结构感染（ABSSSIS） 社区获得性细菌性肺炎（CABP） 大肠、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌 由于其对MRSA的PBP2以及对PNSP的PBP2x具有亲和性。故对其有杀菌作用New !42Ceftaroline 对产ESBLs,AmpC (C 组) 及碳青霉烯酶（如KPC酶）的肠杆菌科细菌没有抗菌活性 对铜绿假单胞菌没有抗菌活性 对厌氧菌有部分抗菌活性（但对脆弱拟杆菌没有抗菌活性）New !43Ceftaroline的折点的折点44Ceftaroline的折点的折点45什么时候进行什么时候进行Ceftaro

23、line的药敏试验？的药敏试验？ 需要 明确是MRSA感染和推测是混合感染时如何进行如何进行Ceftaroline的药敏试验？的药敏试验？（FDA 13年年2月月1日批准）日批准）纸片扩散法纸片扩散法MIC法法 如如E-试验等试验等4647Additional CLSI Changes and Topics Under Evaluation Continuing reevaluation of breakpoints Enterobacteriaceae cefepime Acinetobacter and other non Enterobacteriaceae carbapenems Fl

24、uoroquinolones and others Colistin / Polymyxin B Reexamine best method for testing these difficult agents (international collaboration)48小结小结 规范化药敏试验是指导 临床合理用药的重要保证 规规范化药敏试验也是细菌耐药性资料正确性的重要保证 替加环素的判断标准 磷霉素的标准 头孢哌酮/舒巴坦的判断标准49替加环素对临床主要病原菌的折点替加环素对临床主要病原菌的折点王辉等 “新型甘氨酰环素类抗菌药物替加环素的体外药敏试验操作规程” 中华检验医学杂志 2009,32（11）120850质控菌株的替加环素质控范围质控菌株的替加环素质控范围p 各参与单位如进行药敏的话，可以不向临床报告，但需要保留资料各参与单位如进行药敏的话，可以不向临床报告，但需要保留资料51磷霉素的标准磷霉素的标准 肠杆菌科细菌