用药错误根因分析终版

1、神经内科用药错误RCA分析事件背景：39床马某某18岁青年男性，患者因诊断疾病：自身免疫 性脑炎，发生时间：2020. 5.6 16:30,发生场所：病房39床病床，事件结果：A 班责任护士未严格执行核查将36床依达拉奉组液体给39床输注。第一阶段【界定问题】1 .成立RCA小组：由科室质量控制小组人员参与，组长：宋振玉，组员： 王念芬、刘晓黎、王奎学、于学菊、王圣男、王立云、当事护士。2 .收集资料：通过访谈当事护理人员与目击人员，查看观察记录资料、物证 及书面文件证明等，详细了解事件发生的时间、地点、经过、工作流程等。3 . A班责任护士于15:09为39床患者（前一日新入院）加用4pm依

2、达拉奉组 液体，使用PDA扫码核查后执行用药。A4责任护士于15:15左右将核对后的第三 批静脉用药按床号挂于治疗车上。15:50左右39床按铃呼叫更换液体,A班责任 护士未经核对在治疗车上携PDA与100ml液体至患者床前更换,此时患者正在行 腰穿检查，未反问式核查，手动选择39床后，直接PDA扫描当前液体，显示执 行完毕，扫描更换液体时显示“非当前页面医嘱”，点击“我知道了”提示窗口， 继续更换液体操作，更换液体后未再核对，未做用药指导。A4责任护士于16:10 给予39床患者行皮试及鼻饲营养液治疗时也未及时发现用药错误,并于16:30 更换液体时发现滴注药物为36床的依达拉奉,立即通知医

3、生查看患者,通知护士 长，并安抚患者家属,其家属表示理解。关注36床液体输注情况，此时36床患者 正在滴注4pm的丁苯献注射液，查看医嘱，发现36床为生理盐水100血+依达拉奉 30mg, 39床为生理盐水100ml +依达拉奉（必存）30mg, A班责任护士立即自费在门 诊购买依达拉秦一支重新加药后给子36床使用。请示病区郭守刚主任，主任评 估后表示继续常规使用该药物，并观察病情。第二阶段【找出原因】原因分析：护士长通过现场查看，访谈护士等还原事件真相，组织RCA小组 开会讨论，并组织科室全部成员开不良事件讨论会，邀请科护士长参加。大家积 极发言讨论事件原因以及对策。科护士长：此项事件严重违

4、反操作规程，护士缺乏核对意识，在遇到仪器设备出现错误报警时.，不知如何应对，再提“让安全成为一种习惯“，临床护士应 培养自己的安全好习惯，当PDA出现提示时、网络信号不好时，大家应下意识 的按照核对流程核对，不应让外界环境、设备成为障碍。出现不良事件时，护士 应机智处理患者方面问题，必要时给予患者解释，恰当处理问题。护士长：仔细查看了资料，访谈了当时护士。提到PDA不可完全依赖，科 学发展到任何时候，电脑都不能代替人脑，大家不能将核查步骤省略，那起液体 核对治疗单、反问式核查一定不能省。我们一定要慢慢建立自己的评判性思维, 我自己反思了一下，是不是质控力度不够，频率低、平时工作中对大家要求低,

5、 建议以后每周五晨会，开警示会，提醒大家从内心重视不良事件，请大家也谈谈 对此事认识。王奎学：科室发生两次相同形式的用药错误，都是发生在交接班的时候，这 个时候大家工作多，容易着急，更容易分心。目前科室护士分管床位多，有时带 一个进修人员造成PDA不够用，治疗集中点确实不好处理。另外A班护士没有 归属感，不是到什么时候去哪个组，没有标准。刘晓黎：对于每一件不良事件，我们都应因此成长，尤其时当事人，大家要 引以为戒，养成好习惯，俗话说21天养成好习惯，那么请大家做好第一步，养 成反问式核查的好习惯。刘玲：科室目前进修老师多，带进修老师的护士，不要太相信进修老师，一 定要在临床工作中关注，提醒她们

6、做任何操作，知会你一声。胡良燕：遇到使用抗生素应查看医嘱，请一定查看医嘱与皮试结果。梳理原因：科室不良事件分析小组还原事件过程运用头脑风暴找出原因。人员因素未严格执行核对工作笑忙工作疲童状态环境不熟技未及时交接别工作安排不合理同时有多个工作计划 工作任务因素与互助护士沟通少频率低反馈不及时管理因素玦乏批判性忠推工作惘总资料工作坏 境喈余材料因素为什么发生用药错误确定根本原因：访谈当班护士；进行现场查看根本因:1 .护士缺乏批判性思维2 .护士未严格执行查对制度第三阶段【拟定对策】根因对策对策内容1 .护士缺乏批判性 思维建立批判性思维，并 学会应用批判性思维1、定期回顾科室不良事件感受、体会2

7、、同期进行不良事件警示教育3、每周组织文献分享，提高护士专业水平4、科室在病房门张贴警示牌，并规定科室的“三W”原则，提 醒护士工作时多问几个为什么2.护士未严格执行 查对制度加强床边查对质控1、改变现有质控方法（全体护理人员每月覆盖，点名公示）2、列出关键点并与绩效挂钩3、总结上月关键点实行科室专项检查的方法4、每周周五晨会，护士长进行周总结第四阶段【执行对策与效果评价】1.执行对策：根因对策对策内容计划实施 日期执行 负责人效果评价1 .护士 缺乏批 判性思 维建立批 判性思 维，并学 会应用 批判性 思维1、定期回顾科室不良事件感受、 体会每月例会宋振玉/当事人护士长质控小组成员2、同期进行不良事件警示教育每季度第一次例会宋振玉3、每周组织文献分享，提高护 士专业水平每周宋振玉4、科室在病房门张贴警示牌， 并规定科室的“三W”原则，提醒 护士工作时多问几个为什么2020.5宋振玉 任欣2.护士 未严格 执行查 对制度加强床 边查对 质控1、改变现有质控方法