模板安装工程检验批质量验收记录表

1、模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（）编号：FC5410201-001 单位（子单位）工程名称云南滇东雨汪煤矿下马戛工业场地道路及地面排水工程分部（子分部）工程名称模 板验收部位进厂门口-JD30-JD29段86米施工单位赤水市建筑安装工程有限责任公司项目经理袁 法 军施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，上下层支架的立柱应对准，并铺设垫板符合设计要求及规范规定2避免隔离剂沾污不得沾污钢筋和混凝土接槎处

2、符合设计要求及规范规定一般项目1模板安装的一般要求模板接缝不应漏浆、模板面洁净、内部杂物清理干净符合设计要求及规范规定2用作模板地坪、胎膜质量平整光洁、不得产生影响质量的下沉裂缝起砂或起鼓符合设计要求及规范规定3模板起拱高度设计要求或1/10003/10004预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）53545235412外露长度（mm）+10,08697549687预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）52541523451底模上

3、表面标高（mm）±535214-3-5-2-4-3截面内部尺寸（mm）基础±10柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）22110212100表面平整度（mm）53542514522施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（）编号：FC5410201-002 单位（子单位）工程名称云南滇东雨汪煤矿下马戛工业场地道路及地面排水工程分部（子分部）工程名称

4、模 板验收部位JD29-JD27段179米施工单位赤水市建筑安装工程有限责任公司项目经理袁 法 军施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，上下层支架的立柱应对准，并铺设垫板符合设计要求及规范规定2避免隔离剂沾污不得沾污钢筋和混凝土接槎处符合设计要求及规范规定一般项目1模板安装的一般要求模板接缝不应漏浆、模板面洁净、内部杂物清理干净符合设计要求及规范规定2用作模板地坪、胎膜质量平整光洁、不得产生影响质量的下沉裂缝起砂或起鼓符合设

5、计要求及规范规定3模板起拱高度设计要求或1/10003/10004预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）52543523541外露长度（mm）+10,08695978695预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）53545235452底模上表面标高（mm）±525453545-3-4截面内部尺寸（mm）基础±10柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）2110021

6、2120表面平整度（mm）54354521543施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（）编号：FC5410201-003 单位（子单位）工程名称云南滇东雨汪煤矿下马戛工业场地道路及地面排水工程分部（子分部）工程名称模 板验收部位JD4-JD5段右侧214米施工单位赤水市建筑安装工程有限责任公司项目经理袁 法 军施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）施工质量验收规范的规定

7、施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，上下层支架的立柱应对准，并铺设垫板符合设计要求及规范规定2避免隔离剂沾污不得沾污钢筋和混凝土接槎处符合设计要求及规范规定一般项目1模板安装的一般要求模板接缝不应漏浆、模板面洁净、内部杂物清理干净符合设计要求及规范规定2用作模板地坪、胎膜质量平整光洁、不得产生影响质量的下沉裂缝起砂或起鼓符合设计要求及规范规定3模板起拱高度设计要求或1/10003/10004预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）53542354523外露长

8、度（mm）+10,06987589658预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）53425415432底模上表面标高（mm）±5124351-4-3-2-5截面内部尺寸（mm）基础±10柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）21121002102表面平整度（mm）53552142534施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责

9、人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（）编号：FC5410201-004 单位（子单位）工程名称云南滇东雨汪煤矿下马戛工业场地道路及地面排水工程分部（子分部）工程名称模 板验收部位JD4-JD5段左侧214米施工单位赤水市建筑安装工程有限责任公司项目经理袁 法 军施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，上下层支架的立柱应对准，并铺设垫板符合设计要求及规范规定2避免隔离剂沾污不得沾污钢筋和混

10、凝土接槎处符合设计要求及规范规定一般项目1模板安装的一般要求模板接缝不应漏浆、模板面洁净、内部杂物清理干净符合设计要求及规范规定2用作模板地坪、胎膜质量平整光洁、不得产生影响质量的下沉裂缝起砂或起鼓符合设计要求及规范规定3模板起拱高度设计要求或1/10003/10004预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）53512453254外露长度（mm）+10,08649758964预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）515432514

11、32底模上表面标高（mm）±5351245-3-4-2-5截面内部尺寸（mm）基础±10柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）22001201120表面平整度（mm）54351423543施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（）编号：FC5410201-005 单位（子单位）工程名称云南滇东雨汪煤矿下马戛工业场地道路及地面排水工程分部（子分部）

12、工程名称模 板验收部位JD2-JD23段114米施工单位赤水市建筑安装工程有限责任公司项目经理袁 法 军施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，上下层支架的立柱应对准，并铺设垫板符合设计要求及规范规定2避免隔离剂沾污不得沾污钢筋和混凝土接槎处符合设计要求及规范规定一般项目1模板安装的一般要求模板接缝不应漏浆、模板面洁净、内部杂物清理干净符合设计要求及规范规定2用作模板地坪、胎膜质量平整光洁、不得产生影响质量的下沉裂缝起砂或起鼓

13、符合设计要求及规范规定3模板起拱高度设计要求或1/10003/10004预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）53512453452外露长度（mm）+10,08648796584预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）52451354253底模上表面标高（mm）±553454-2-3-4-1-3截面内部尺寸（mm）基础±10柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）2

14、1122012001表面平整度（mm）53254135243施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（）编号：FC5410201-006 单位（子单位）工程名称云南滇东雨汪煤矿下马戛工业场地道路及地面排水工程分部（子分部）工程名称模 板验收部位起点-JD1-JD2-JD3段201米施工单位赤水市建筑安装工程有限责任公司项目经理袁 法 军施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）

15、施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，上下层支架的立柱应对准，并铺设垫板符合设计要求及规范规定2避免隔离剂沾污不得沾污钢筋和混凝土接槎处符合设计要求及规范规定一般项目1模板安装的一般要求模板接缝不应漏浆、模板面洁净、内部杂物清理干净符合设计要求及规范规定2用作模板地坪、胎膜质量平整光洁、不得产生影响质量的下沉裂缝起砂或起鼓符合设计要求及规范规定3模板起拱高度设计要求或1/10003/10004预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）535

16、42153452外露长度（mm）+10,08678954865预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）53451235421底模上表面标高（mm）±525435452-5-3截面内部尺寸（mm）基础±10柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）22112010120表面平整度（mm）53452142345施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单

17、位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（）编号：FC5410201-007 单位（子单位）工程名称云南滇东雨汪煤矿下马戛工业场地道路及地面排水工程分部（子分部）工程名称模 板验收部位JD4-JD27段115米施工单位赤水市建筑安装工程有限责任公司项目经理袁 法 军施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，上下层支架的立柱应对准，并铺设垫板符合设计要求及规范规定2避免隔离剂沾污

18、不得沾污钢筋和混凝土接槎处符合设计要求及规范规定一般项目1模板安装的一般要求模板接缝不应漏浆、模板面洁净、内部杂物清理干净符合设计要求及规范规定2用作模板地坪、胎膜质量平整光洁、不得产生影响质量的下沉裂缝起砂或起鼓符合设计要求及规范规定3模板起拱高度设计要求或1/10003/10004预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）53541524325外露长度（mm）+10,09689468964预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）5

19、1454235124底模上表面标高（mm）±55324-1-3-2-4-3-5截面内部尺寸（mm）基础±10柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）22110021210表面平整度（mm）53451245325施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（）编号：FC5410201-008 单位（子单位）工程名称云南滇东雨汪煤矿下马戛工业场地道路及地面排

20、水工程分部（子分部）工程名称模 板验收部位JD5-JD12段82米施工单位赤水市建筑安装工程有限责任公司项目经理袁 法 军施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，上下层支架的立柱应对准，并铺设垫板符合设计要求及规范规定2避免隔离剂沾污不得沾污钢筋和混凝土接槎处符合设计要求及规范规定一般项目1模板安装的一般要求模板接缝不应漏浆、模板面洁净、内部杂物清理干净符合设计要求及规范规定2用作模板地坪、胎膜质量平整光洁、不得产生影响质量的

21、下沉裂缝起砂或起鼓符合设计要求及规范规定3模板起拱高度设计要求或1/10003/10004预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）53521452135外露长度（mm）+10,09659789648预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）54512453215底模上表面标高（mm）±5325142-3-4-2-1截面内部尺寸（mm）基础±10柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面

22、高低差（mm）21220012110表面平整度（mm）54512453124施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（）编号：FC5410201-009 单位（子单位）工程名称云南滇东雨汪煤矿下马戛工业场地道路及地面排水工程分部（子分部）工程名称模 板验收部位JD6-JD7段右侧90米施工单位赤水市建筑安装工程有限责任公司项目经理袁 法 军施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-200

23、2）施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，上下层支架的立柱应对准，并铺设垫板符合设计要求及规范规定2避免隔离剂沾污不得沾污钢筋和混凝土接槎处符合设计要求及规范规定一般项目1模板安装的一般要求模板接缝不应漏浆、模板面洁净、内部杂物清理干净符合设计要求及规范规定2用作模板地坪、胎膜质量平整光洁、不得产生影响质量的下沉裂缝起砂或起鼓符合设计要求及规范规定3模板起拱高度设计要求或1/10003/10004预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5

24、3412543524外露长度（mm）+10,09567894856预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）52543512453底模上表面标高（mm）±5423154-3-2-5-1截面内部尺寸（mm）基础±10柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）22110210021表面平整度（mm）53451245213施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：

25、（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（）编号：FC5410201-010 单位（子单位）工程名称云南滇东雨汪煤矿下马戛工业场地道路及地面排水工程分部（子分部）工程名称模 板验收部位JD7-JD8段右侧45米施工单位赤水市建筑安装工程有限责任公司项目经理袁 法 军施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，上下层支架的立柱应对准，并铺设垫板符合设计要求及规范规定2避免隔

26、离剂沾污不得沾污钢筋和混凝土接槎处符合设计要求及规范规定一般项目1模板安装的一般要求模板接缝不应漏浆、模板面洁净、内部杂物清理干净符合设计要求及规范规定2用作模板地坪、胎膜质量平整光洁、不得产生影响质量的下沉裂缝起砂或起鼓符合设计要求及规范规定3模板起拱高度设计要求或1/10003/10004预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）53545235421外露长度（mm）+10,05879684579预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（

27、mm）54513542543底模上表面标高（mm）±51235423-3-2-4截面内部尺寸（mm）基础±10柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）21220120120表面平整度（mm）55415234521施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（）编号：FC5410201-011 单位（子单位）工程名称云南滇东雨汪煤矿下马戛工业场地道路及地面

28、排水工程分部（子分部）工程名称模 板验收部位JD6-JD7段左侧48米施工单位赤水市建筑安装工程有限责任公司项目经理袁 法 军施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，上下层支架的立柱应对准，并铺设垫板符合设计要求及规范规定2避免隔离剂沾污不得沾污钢筋和混凝土接槎处符合设计要求及规范规定一般项目1模板安装的一般要求模板接缝不应漏浆、模板面洁净、内部杂物清理干净符合设计要求及规范规定2用作模板地坪、胎膜质量平整光洁、不得产生影响质

29、量的下沉裂缝起砂或起鼓符合设计要求及规范规定3模板起拱高度设计要求或1/10003/10004预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）52542534152外露长度（mm）+10,06479587689预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）53454542153底模上表面标高（mm）±5345124-2-3-1-4截面内部尺寸（mm）基础±10柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板

30、表面高低差（mm）20211201201表面平整度（mm）52451345245施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（）编号：FC5410201-012 单位（子单位）工程名称云南滇东雨汪煤矿下马戛工业场地道路及地面排水工程分部（子分部）工程名称模 板验收部位JD6-JD8段左侧87米施工单位赤水市建筑安装工程有限责任公司项目经理袁 法 军施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2

31、002）施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，上下层支架的立柱应对准，并铺设垫板符合设计要求及规范规定2避免隔离剂沾污不得沾污钢筋和混凝土接槎处符合设计要求及规范规定一般项目1模板安装的一般要求模板接缝不应漏浆、模板面洁净、内部杂物清理干净符合设计要求及规范规定2用作模板地坪、胎膜质量平整光洁、不得产生影响质量的下沉裂缝起砂或起鼓符合设计要求及规范规定3模板起拱高度设计要求或1/10003/10004预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm

32、）53521451245外露长度（mm）+10,09647812358预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）53152432153底模上表面标高（mm）±554124-3-5-2-4-3截面内部尺寸（mm）基础±10柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）22201100121表面平整度（mm）53541254352施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（）编号：FC5410201-013 单位（子单位）工程名称云南滇东雨汪煤矿下马戛工业场地道路及地面排水工程分部（子分部）工程名称模 板验收部位JD21-JD20-JD19段84米施工单位赤水市建筑安装工程有限责任公司项目经理袁 法 军施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板下层楼板应具有