俯卧位在先心病术后患儿肺部并发症的应用ppt课件

1、LOGO俯卧位在先心病术后患儿 肺部并发症康复中的应用 哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院 心脏大血管外科重症监护病房心脏大血管外科重症监护病房 王琳王琳1LOGO全世界全世界ARDSARDS的发生率的发生率2LOGO在心脏大血管外科的发生率在心脏大血管外科的发生率 心脏直视术后常见并发症，发生率为心脏直视术后常见并发症，发生率为1-2%。 紫绀型复杂先心病发生率约为紫绀型复杂先心病发生率约为10% 预后差，病死率高达预后差，病死率高达20-80%。 3LOGOARDS病理生理学改变肺泡塌陷、肺不张肺泡塌陷、肺不张肺容积减少肺容积减少肺水含量增加肺水含量增加肺内分流增加肺内分

2、流增加通气血流比例失调通气血流比例失调分泌物引流不畅分泌物引流不畅4LOGO先心病患儿术后发生先心病患儿术后发生ALI/ARDS! WHY? 5LOGO小儿小儿ARDS仰卧位时主要呼吸病理生理变化仰卧位时主要呼吸病理生理变化ARDS ARDS存在的肺泡塌陷、肺不张、存在的肺泡塌陷、肺不张、增加的肺水含量及分泌物引流不畅增加的肺水含量及分泌物引流不畅等以肺底最为严重等以肺底最为严重 功能残气量减少，上部死腔样通气及下部解剖样功能残气量减少，上部死腔样通气及下部解剖样分流增加，使通气血流比例严重失调分流增加，使通气血流比例严重失调 顽固低氧血症顽固低氧血症仰卧位肺容积减少仰卧位肺容积减少+6LOG

3、O 重力重力 通气血流比通气血流比7LOGO内容提要内容提要1 俯卧位的基本知识俯卧位的基本知识2 俯卧位改善氧合的机制俯卧位改善氧合的机制3 适应证与禁忌症适应证与禁忌症4 实施和管理实施和管理5 在我科的实际临床应用在我科的实际临床应用8LOGO一俯卧位的基本知识（一俯卧位的基本知识（1）1 什么是俯卧位？什么是俯卧位？ 利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(prone position，PP) 进行机械通气。 主要用于改善 ARDS 患者的氧合。9LOGO一俯卧位的基本知识（一俯卧位的基本知识（2）2 历史历史 20多年前，Bryan发现麻醉时病人采用俯卧位通气可以改善氧合状

4、态 20世纪80年代，作为治疗ALI/ARDS的一种辅助手段 近年来，俯卧位通气作为肺保护策略的一种手段10LOGO909045二二 俯卧位通气改善氧合的机制（俯卧位通气改善氧合的机制（1）11LOGO二二 俯卧位通气改善氧合的机制（俯卧位通气改善氧合的机制（2） 功能残气量增加功能残气量增加 通气血流比好转通气血流比好转 膈肌的运动方式和位膈肌的运动方式和位置改善置改善 引流较容易引流较容易 减少纵隔和心脏对肺减少纵隔和心脏对肺的压迫的压迫 改变胸廓的顺应性改变胸廓的顺应性12LOGOCASE113LOGOCASE1 患儿女，8M,术式为肺动脉闭锁矫治术，术后脱机困难，痰多，肺部并发症较严重

5、。期间行两次双侧膈肌折叠手术，反复插管达5次，在生命体征逐渐稳定的情况下（第40天）给予每日2-3次的PP，一次4-6h,逐渐呼吸机过度，给予PP第3日痰量明显减少，X线片肺部影响也逐渐转好，血气指标PO2显著上升，脱机（PP5天后天后），拔出气管插管(PP8天后天后)后给予无创呼吸机辅助通气后，彻底将呼吸机脱离（PP10天后天后）。面罩吸氧仍旧每日给予PP，术后第60天出ICU（PP20天后天后），此患儿一共在ICU2个月。14LOGO治疗过程（一）治疗过程（一）CASE115LOGO治疗过程（二）治疗过程（二）16LOGO出院后出院后CASE117LOGOCASE2 患儿5M,体重体重3.

6、5kg.于2014年6月3日行完全心内膜垫缺损矫治术后入心外ICU，入室的第一个血气指标：PCO2：92mmHg.PO2:52mmHg.痰少。循环不稳定，经治疗与护理，术后前四日的血气指标PCO2在70-90mmHg，PO2: 60-80mmHg间波动，在第五日生命体征较平稳，给给予予PP治疗两次，一次治疗两次，一次4h，期间，痰液明显增多，当日晨起血气PCO275mmHg,PO2:76mmHg两次两次PP间血气指标间血气指标PCO2：55mmHg,PO2: 102 mmHg。17:00时PCO2：49mmHg.PO2: 114 mmHg此后每日给予两次此后每日给予两次PP，每日血气PCO2.

7、PO2均在正常范围。18LOGO三三 适应症与禁忌症（适应症与禁忌症（1）适应症适应症适用于氧合障碍的患儿适用于氧合障碍的患儿 无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEP仍不能将FiO2降至60%以下 在ALI/ARDS早期，即使没有严重的氧合障碍，也可以使用19LOGO三三 适应症与禁忌症（适应症与禁忌症（2）禁忌症：禁忌症： 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 延迟关胸延迟关胸 腹膜透析腹膜透析 颅内高压颅内高压 急性出血急性出血 脊柱损伤脊柱损伤 骨科手术骨科手术 近期腹部手术近期腹部手术20LOGO四俯卧位通气治疗的实施与注意事项四俯卧位通气治疗的实施与注意事项(1)1评估评估2翻转方法：翻

8、转方法： 多人一起进行，分别负责头、气道及各种管道等。先将病人翻于一侧，再转至俯卧位。 21LOGO四俯卧位通气治疗的实施与注意事项（四俯卧位通气治疗的实施与注意事项（2）22LOGO四俯卧位通气治疗的实施与四俯卧位通气治疗的实施与注意事项注意事项（3）3注意事项：（1） 各管路的管理： 气管插管 呼吸机管路 动，静脉置管 留置胃管 留置尿管 心包纵膈引流管 胸腔闭式引流管23LOGO四俯卧位通气治疗的实施与四俯卧位通气治疗的实施与注意事项注意事项（4）24LOGO四俯卧位通气治疗的实施与四俯卧位通气治疗的实施与注意事项注意事项（5）3注意事项（2）严密监测 心率 心律 呼吸 有创动脉压 血氧

9、饱和度 气道压 潮气量25LOGO四俯卧位通气治疗的实施与四俯卧位通气治疗的实施与注意事项注意事项（6）3注意事项：（3）气道的管理气道的管理：PP后分泌物增多! 非定时吸痰非定时吸痰 清理口鼻腔分泌物 （气囊上分泌物） 叩背 湿化 口腔护理（危重症医学）口腔护理（危重症医学） 雾化吸入（加压式雾化器）26LOGO 3注意事项：（4）消化道护理及营养支持（肠内营养）： 在体位翻转前0.5-1h暂时停止肠内营养 翻转前需测胃残余量测胃残余量，避免翻动时返流， 呕吐等导致误吸，窒息等并发症。 包括肠内营养，肠外营养。四俯卧位通气治疗的实施与四俯卧位通气治疗的实施与注意事项（7）27LOGO四俯卧位

10、通气治疗的实施与四俯卧位通气治疗的实施与注意事项注意事项（8）28LOGO四俯卧位通气治疗的实施与四俯卧位通气治疗的实施与注意事项注意事项（9）3注意事项：（5）药物的管理：丙泊酚注射液（镇静）咪达唑仑注射液（镇静）维库溴铵（肌松） 血管活性药29LOGO四俯卧位通气治疗的实施与四俯卧位通气治疗的实施与注意事项注意事项（10）3注意事项：（6）皮肤的管理30LOGO四俯卧位通气治疗的实施与护理（四俯卧位通气治疗的实施与护理（10） 3护理要点护理要点：（8）预防神经损伤（发生率低） ：眶上神经 面部神经 腭神经 臂丛神经 定时变动手臂的位置！定时变动手臂的位置！31LOGO四俯卧位通气治疗的实

11、施与四俯卧位通气治疗的实施与注意事项注意事项（11） 3注意事项：（7）眼部的保护：变动头部位置，防止眼部，鼻部受压，护理不当可能出现角膜擦伤，眼眶水肿，视力丧失。32LOGO五五 在我科的实际临床应用（在我科的实际临床应用（1）33LOGO五五 在我科的实际临床应用（在我科的实际临床应用（2）2013年我科手术量年我科手术量1217台。小儿先心病手术台。小儿先心病手术546台。台。2014年年1月至今小儿先心病手术月至今小儿先心病手术303台台。在2014年1月至7月CHD术后患儿中选取ALI/ARDS患儿19例。其中男12例，女7例；年龄（4.32.1）岁。其中室间隔缺损间隔缺损+肺动脉高

12、压肺动脉高压8例，肺静脉异位引流肺静脉异位引流3例，完全心内完全心内膜垫缺损膜垫缺损2例，肺动脉闭锁肺动脉闭锁2例，法洛四联症法洛四联症4例。34LOGO五五 在我科的实际临床应用（在我科的实际临床应用（2）1通气方法：均实施气管插管，俯卧位通气前给予仰卧位已超过2小时，实施PP时给予咪达唑仑联合枸橼酸芬太尼注射液镇静，必要时给予维库溴铵。2监测指标：分别位于PP后实施0h,1h,4h及恢复仰卧位4h观察患儿血流动力学，血气分析指数。35LOGO五五 在我科的实际临床应用（在我科的实际临床应用（3）时间时间例数例数PaO2(mmHg)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)PaCO2(mmH

13、g)心率（次心率（次/ /分）分）呼吸（次呼吸（次/ /分）分）0h0h191982.4682.4612.3512.3546.8546.855.125.12151.21151.2110.1110.1144.2144.215.215.211h1h1919121.12121.1211.7711.7742.1242.126.226.22141.12141.1211.7511.7543.2643.265.175.174h4h1919156.04156.0426.8326.8338.8538.853.213.21139.26139.267.017.0144.5644.565.255.25先天性心脏病术后急性肺损伤患儿俯卧位前后的指标变化36LOGO五五 在我科的实际