工业清洗企业资质申请表

1、工业清洗企业资质申请表化学清洗资质专用申报企业： 填报日期：公章 年月日中国工业清洗协会填表须知一、本表适用于化学清洗资质的申请及核定、增项、升级。二、本表要求用计算机打印，不得涂改。三、本表企业应如实逐项填写，防止使用简称、缩写，不得遗留空项。四、本表在填写时如需加页，一律使用 A4210X 297型纸。五、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、保存一位小数外，其余均为整数。六、本表中带的位置，用"选择填写。七、生产平安设备及防护资产：用于清洗作业的专项防火、防爆、防辐射、防电、惰性 气体保护等必要平安设备及检测仪器设备。八、劳动保护用品 : 企业为清洗作业现场人员配备的工装和个人劳保

2、用品。九、?工业清洗企业资质申请表 ?十二、企业代表性工程情况填写的业绩和代表工程 须收录在 ?工业清洗企业资质申请表 ?十一、企业代表性工程业绩一览表中。 十、申报单位须提供 ?工业清洗企业资质申请表 ?十二、企业代表性工程情况填写的 四个代表工程的合同复印件合同首页、表达合同额页、双方签字盖章页和相应的工 程验收单。十一、本表须附有关附件材料。附件材料按附表 ?资质申报需提供的文件、证书、资料 清单?的顺序分册装订。十二、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效。企业申请资质等级申请类型初次申请口资质升级口申请资质等级化学清洗A级口B级口C级口D级口法定代表人签字：公

3、章年月日企业法定代表人声明本人法定代表人身份证号码郑重声明：本企业此次填报的 ？工业清洗企业资质申请表 ？及附件材料的全部数据、内容是真实的, 同样我在此所做的声明也是真实有效的。本企业在截至申报之日之前一年内未有质量、平安 事故，以及其他违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请 提供的资料如有虚假，本企业及本人愿承受行政主管部门及中国工业清洗协会依据有关法 律、法规和行业标准给予的处分。企业法定代表人：签字公章年 月 日、企业根本情况企业名称企业注册地址省自治区、直辖市市、州、盟区、市、旗邮政编码企业详细地址省自治区、直辖市地区市、州、盟县区、市、旗街路、道、巷、乡

4、、镇号村邮政编码营业执照注册号企业类型国有，股份制，民营，合资建立时间年月日联系人电话传真电子邮箱法定代表人职务职称企业经理职务职称技术负责人职务职称发生重大质量平安事故发生次经济损失万兀死亡人重伤人从业 人 员 状 况从业人员年末人数人；其中：管理人员人有大专以上学历人工程 技术 人员工程技术人员总数人有职称人员人其中：中级职称人其中：中级职称人高级职称人高级职称人返聘技术人员人注nn 册人员总数人其中持证上岗人工程经理：A级：B级：C级：D级：高级技师：人技师：人平安员HSE：人清洗工：高级工：人 中级工：人 初级工：人其中持证上岗人财务 生产 经营 状况注册资本万元实收资本万元资产总额万

5、元资产净值万元固定资产万元流动资产万元负债总额万元资产负债率万元清洗总产值万元清洗净利润万元生产经营固定资产原值万元生产经营固定资产净值万元近三年工程结算收入年年年万元万元万元设备清洗设备原值万元清洗设备净值万元场地办公场所貳厂房m2库房im2注：本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无'表示二、企业简介注：本简介可复制加页。企业奖惩情况表获 奖 情 况处 罚 情 况注：1、企业应如实填写在申报截止日一年内的奖惩情况;2、本简介可复制加页。三、企业组织机构框图四、企业经理简历姓名性别出生年月相片职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业工程管理资历年移动工 作 简

6、历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、担任职务年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月奖征情况奖励情况处分情况本人签字：XXX年XX月XX日五、企业技术负责人简历姓名性别出生年月相片职务职称执业资格何时/何校/何专业毕业最高学历工程管理资历年工 作 简 历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月奖征情 况奖励情况处分情况主持完成过两项及以上代表性工程的技术工作业绩或合同额400万元以上的工程业绩1、工程名称：规模

7、情况：证明人姓名、职务、部门、单位证明人单位、个人联系2、工程名称：规模情况：证明人姓名、职务、部门、单位证明人单位、个人联系本人签字：XXX年XX月XX日六、企业财务负责人简历姓名性别出生年月相片职务职称执业资格何时/何校/何专业毕业最高学历管理资历年工 作 简 历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月奖励情况处分情况本人签字：XXX年XX月XX日七、企业有职称的工程技术和经济管理人员名单骨口. 序号姓名学历职称身份证号码毕业时间/院校专业八、企业具有工程经理证书和平安员

8、证书人员名单序号姓名身份证号码级别证书编号备注一、工程经理二、平安员注：1、本名单可复制加页；2、在备注栏中注明人员以下情况：注册与否，是否是技术负责人。九、企业具有职业资格证书的操作人员按高级技师、技师、高级工、中级工、初级工顺序填写骨口. 序号姓名年龄学历职称职业资格证书名称职业资格证书号身份证号码从业年限培训时间备注注：1、本名单可复制加页。十1、企业自有或租赁的化学清洗设备、试验仪器、备品备件一、主要清洗设备序号设备及仪器名称型号/产地/出厂日期容积m3功率（千瓦）压力MPa流量t/h数量原值（万兀）净值（万兀）自有或租赁1大型清洗平台2中型清洗平台3防爆清洗平台4不锈钢清洗平台5小型

9、清洗泵组6移动式清洗机7喷射加药装置8清洗储液槽9废液处理槽10防爆配电装置1112、备品备件三、试验仪器序号备品备件名称型号/产地/出厂日期原值序号试验仪器名称数量序号试验仪器名称数量11现场腐蚀率测定装置8恒温水浴22实验室腐蚀率测定装置9r电导率仪33挂片腐蚀测定仪10分光光度计44托盘天平11马弗炉55酸度计12烘干箱66分析天平万分之一13枯燥器77常规分析滴定、量器具十2、企业生产平安设备及防护用品一、主要生产平安设备、仪器、机具序号设备及仪器名称型号产地出厂日期性能参数自有或租赁12345678910二、个人防护用品、劳保用品序号个人防护用品名称生产厂家及型号原值序号个人劳保用品

10、名称生产厂家及型号原值1122334455667788卜一、企业代表性工程业绩一览表序号工程名称清洗类别工程规模开、竣工时间质量评定结果技术指标单位数量合同价 （万元）结算价格万元十二、企业代表性工程情况工程名称工程地址合同编号业主或发包方批准文号工程简介项工程类别技术指标单位数量工程规模目合同价结算价之工程承包方式工程总承包口技术分包口 劳务分包口 其他方式需说明：开工时间竣工时间方案工期实际工期延误原因质量评定平安评价获奖情况律立单位联系人联系验收单位联系人联系其他说明：工程名称工程地址合同编号业主或发包方批准文号工程简介项工程规模工程类别技术指标单位数量目合同价结算价工程承包方式工程总承

11、包口技术分包口 劳务分包口 其他方式需说明：之开工时间年 月日竣工时间年月日二方案工期实际工期延误原因质量评定平安评价获奖情况律立单位联系人联系验收单位联系人联系其他说明：工程名称工程地址合同编号业主或发包方批准文号工程简介项工程规模工程类别技术指标单位数量目合同价结算价工程承包方式工程总承包口技术分包口劳务分包口 其他方式口需说明：之开工时间竣工时间二方案工期实际工期延误原因质量评定平安评价获奖情况律立单位联系人联系验收单位联系人联系其他说明：工程名称工程地址合同编号业2主或发包方批准文号工程简介项工程规模工程类别技术指标单位数量目合同价结算价之工程承包方式工程总承包口技术分包口劳务分包口

12、其他方式口需说明：开工时间竣工时间四方案工期实际工期延误原因质量评定平安评价获奖情况律立单位联系人联系验收单位联系人联系其他说明：工业清洗作业与效劳企业资质申请表企业营业执照及企业设立、运行必需的法定证件、证书现有资质证书资质升级时提供企业章程及企业组织机构描述财务、技术、平安、工程责任等关键冈位的任命文件及冈位职责企业建立的涉及作业平安、质量、废弃物处置、紧急情况处置的规章制度，米用的标准、法 律法规的代码、代号列表HSEE书、手册申请化学清洗和物理清洗 A级、B级资质提供上一年度资产负债表申请 A级资质需提供上一年度财务审计报告法人代表、技术负责人、财务负责人、经营负责人职称证书说明：财务负责人应具有相应级别的会计系列证书技术人员、经济管理人员学历证书和职称证书说明：经济类职称证书：高级经济师、经济师技术类职称证书：教授级高级工程师、高级工程师、工程师、助理工程师，高级技师、技师工程经理或建造师证书、平安员证书、清洗或职业工种资格证书说明：平安员证书：由国家平安生产监视部门核发清洗职业工种资格：由国家人力资源保障部门或中清协颁发的相应工种职业执业证书 其他职业工种资格：由国家人力资源保障部门颁发的工业清洗作业有关的工种职业执业 证书员工社会保险缴纳明细表：含：