各类血液净化模式血流量的选择

1、各类血液净化模式血流量的选择各类血液净化模式血流量的选择肾病科:陈玲血液净化中血流量的影响血液净化中血流量的影响l基本原理是通过弥散弥散、对流对流及吸附吸附清除血液中各种内源性和外源性“毒素毒素”。弥散清除的动力来自于透析膜两侧溶质的浓度梯度差，透析膜两侧的液体流速越快，则膜两侧的浓度梯度差越接近最大值。l一般说来，若透析液流速保持不变，透析过程中的血流量越大，透析效果越好。但血流量的大小并不是可以随意调节的，它受到很多因素制约，包括血管通路的种类、血管通路的质量、患者的身体情况等。现在为大家详细讲解一下血液透析的血流量： 各类血管通路血流量的区别各类血管通路血流量的区别1.直接动静脉穿刺的患

2、者 由于肢体动脉远端腔径较细，穿刺难度大，且患者疼痛明显，穿刺部位制动不好，所以一般血流量在150250mlmin，难以达到较大血流量，而且对穿刺技术有较高要求。（一般禁止采用此方法）2.静脉留置导管的患者 血流量取决于血透导管的管腔大小与管腔通畅情况。一般的血液透析用导管的血流量上限在350mlmin，但由于导管置入位置的不同，以及使用时间的不同，导管在实际使用中能达到的血流量亦有差异。一般要求合格导管的血流量不小于200mlmin。各类血管通路血流量的区别各类血管通路血流量的区别3.动静脉内瘘的患者 透析中能达到的血流量与内瘘的发育状态密切相关，合格的内瘘在透析中应达到250mlmin以上

3、的血流量。内痿患者还应特别注意不可强行要求过高的血流量，因为血透机由血泵控制血流量，一旦设定的血流量超过内瘘所能提供的极限，内瘘的血管壁会塌陷，容易造成穿刺针损伤血管壁，从而可能影响内瘘长期功能。4.人造血管移植的患者人造血管是血流量最充沛的血管通路，由于其管腔较大，连接的一般是较大的动静脉(如肱动脉与肘正中静脉)，而穿刺点在人造血管上，管腔不易塌陷，所以血流量可设置到500mlmin。血液净化模式的分类血液净化模式的分类l1、血液透析l2、血液滤过（血液透析滤过）l3、血液灌流（血液灌流+血液透析）l4、单纯超滤（缓慢超滤）l5、血浆置换l6、血脂分离l7、连续性床旁血液净化l以下讲解内容是

4、我外出学习的一些内容，结合以下讲解内容是我外出学习的一些内容，结合了国外以及华西对各类血液净化模式血流量的了国外以及华西对各类血液净化模式血流量的选择，大家相互学习。选择，大家相互学习。l我中心可以根据患者自身血管条件，自身心功我中心可以根据患者自身血管条件，自身心功能，透析充分性来选择血流量，如果盲目的增能，透析充分性来选择血流量，如果盲目的增大血流量有可能会导致患者透析后严重失衡。大血流量有可能会导致患者透析后严重失衡。l是否需要购买较大号的内瘘穿刺针。是否需要购买较大号的内瘘穿刺针。一、血液透析（一、血液透析（HD）l针对人群：急、慢性肾衰患者l清除毒素：小分子毒素（水分、肌酐、钾等）l

5、原理：弥散、对流l透析器：低、中、高通量透析器l血流量：200-400ml/min（国外最高血流量已达400ml/min，华西最高已达320ml/min，普遍250ml/min以上，经验证，透析充分性确实提高较明显。可以根据我中心患者的实际情况来具体更改血流量）二、血液滤过二、血液滤过(HF)/血液透析滤过血液透析滤过(HDF)l针对人群：急、慢性肾衰患者l清除毒素：中小分子毒素（水、肌酐、钾、磷等）l原理：弥散、对流l模式分类：前稀释、后稀释l透析器：高通量透析器l血流量：250-400ml/min（请注意务必在250ml/min以上，下医嘱的医生记得更改血流量，上班的护士也必须具备这个常识

6、，注意提醒医生） 三、血液灌流三、血液灌流(HP)l针对人群：1、有机磷农药中毒患者 2、感染性休克等l清除毒素:大分子毒素（有机磷、炎症因子等）l原理：吸附l透析器：HA230 HA330l血流量：100-200ml/min研究表明，体外循环中血液流速与治疗效果显著相关，速度过快所需治疗时间相对较长，而速度较慢则需要治疗的时间相对较短，但速度过慢易于出现凝血。 l透析时间：常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在23 小时内达到饱和。因此，如果临床需要，可每间隔2 小时更换一个灌流器，但一次灌流治疗的时间一般不超过6 小时。 血液灌流血液灌流+血液透析（串联）血液透析（串联）(HP+HD)l针对

7、人群：慢性肾衰患者l清除毒素：大、小分子毒素（磷、水分、肌酐、钾）l原理：吸附、弥散、对流l透析器：HA130 低通量透析器l血流量：HP+HD时100-200ml/min，仅HD时200-400ml/minl透析时间：HP+HD(2h),HD2h，共4h四、单纯超滤（缓慢超滤）四、单纯超滤（缓慢超滤）l针对人群：急、慢性肾衰严重水肿，其余毒素不高的患者l清除毒素：小分子毒素（水分）l原理：弥散l透析器：低通量透析器l血流量：50-200ml/minl单纯超滤原则上每次超滤量以不超过体重的45为宜。lSCUF 的超滤率一般设定为25ml/min，可根据临床实际情况适时调整，原则上一次SCUF

8、的超滤液总量不宜超过4L。五、血浆置换（五、血浆置换（PE）l针对人群：血浆内存在异源性蛋白质、过敏原、自身抗体，以及脂溶性（或水溶性）药物、毒物等患者。 l清除毒素：大分子毒素（免疫复合物）、中小分子毒素l原理：弥散l透析器：血浆分离器l血流量：80-150ml/min（通常采用100ml/min）l透析时间：2hl使用血浆：新鲜或冰冻血浆、生理盐水+白蛋白均为2000ml/次 2-3次为一个疗程 隔日一次六：血脂分离（六：血脂分离（HELP）l针对人群：各类高血脂患者l清除毒素：脂肪l原理：弥散、吸附l透析器：血浆分离器+血脂吸附器+肝素吸附器+酸中和透析器l血流量：100ml/min（从50ml/min慢慢往上调， 100ml/min 最为合适）l透析时间：2hl通路区别：唯一一个无需插管或造瘘，直接穿刺静脉进行透析。七、连续性床旁血液净化（