循证医学和Meta分析

1、循证医学和Meta分析第一节 循证医学的概述一、 循证医学的产生的背景 循证医学的实践，最早的记载于中国。在清乾隆年间，就有“考证”古代医书的做法（Woodhouse，1998）。在欧洲，法国革命后期，Pierre Louis医生通过系统观察病人，就反对权威人士提出的伤寒病人静脉放血疗法。在近代，循证医学的名称于1992年由加拿大McMaster大学的Gordon Guyatt博士正式提出。 我国从1995年起，也将循证医学的核心内容，融入到医学教学和实践当中。循证医学的产生和发展是建立在人类社会疾病谱的变化、科技革命和信息网络技术的革命，特别是在建立和发展临床流行病学的基

2、础上。首先，二十一世纪的到来，人类疾病谱发生了明显的变化，旧的医学理论知识的不断更新，“一种新的医学实践模式”正在兴起。某些权威、专家经验的失误以及大量医学期刊中眼花缭乱，相互矛盾的报道。飞跃发展的依赖经验较少的现代医学技术，大大不同于依赖经验较多的传统诊疗技术。我们平时日常医疗活动中，需要大量有关疾病诊断、治疗、预后判断和预防方面的可靠信息。还有临床经济学的发展对临床医疗实践提出新的要求，制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑。其次，临床医学的不断的发展，对医生们的临床决策提出了更高的要求。随着临床医学近些年来的迅速发展，人们越来越认识到动物试验不能取代人的试验，因为人体远较动物复杂，并长期以来

3、所认识的一些经验知识包括某些用来指导指导临床治疗现状的病理生理机制产生了疑问，许多学者认为随机对照试验在医学研究中的研究证据可以作为处理病人的依据。再次，现代流行病学的蓬勃发展，临床流行病学异军突起,不断地产生出新临床科研方法，为循证医学的兴起创造了条件。新的临床科研方法学对于我们的临床决策提出了需要有效查寻和评价科学依据的策略。找到和运用行之有效的方法来提高我们临床技能和不断知识更新。如随机对照临床试验（RCT），它应用流行病学的随机化分组方法，可以有效的地消除一些混杂因素。我们则可以通过总结随机对照试验的研究结果，以随机对照试验为研究方法的旗舰，为研究各种临床问题提供了科学的方法论。综合评

4、价和系统方法的发展更把循证医学的定量化综合提高了更高的阶段，如Meta分析作为对RCT结果进行综合分析的手段，越来越被人们所接受，现在Meta分析也已经广泛的引入临床研究，促进了循证医学的实现。最后，信息与网络的迅猛发展，逐步完善了可供快速检索的信息网络系统，为最佳证据的查找和获得提供了物质基础。临床医生可以通过文献检索、网络查找和咨询、交流和听取讲座等方式获得大量的临床实践证据。二、什么是循证医学（一）、定义 EBM（evidence-based medicine，EBM）即遵循证据的医学，又称实证医学，是指有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定有关的诊疗决策方案。最佳的研

5、究证据、临床经验和病人的意见是实施循证医学的三要素。这就意味着临床医生的专业技能应该与现代系统研究所获的最佳成果（证据）有机的结合，并在做出最佳诊治决策的时候，征询患者的意见，以保证患者的良好的依从性。其核心思想是：任何医疗决策的确定都要根据现有的最可靠的临床科研证据来进行。循证医学是一种有组织、有计划的集体行为，是一门通过正确利用及合理分析临床资料来制定医疗卫生决策，规范医疗服务行为，从而能够提供经济高效医疗服务的科学。循证医学的实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。广义的循证医学遵循科学证据实施医学决策，包括两大领域：一是我们通常所说的针对个体病人的循证临床实践；

6、二是指针对群体的循证宏观决策。二者相辅相成，相得益彰，共同提高医疗卫生服务整体质量和效益。 （二）、循证医学与传统医学的区别循证医学意指遵循系统科学依据的医学实践，即严格、谨慎、准确地运用所能获得的最好的研究证据来指导对患者的疾病的诊断、治疗和预后的决策。凡是综合考虑当前可得到的最好临床研究依据、自己的临床专业知识技能和第一手诊治资料，同时尊重患者的选择来指导临床诊断和治疗的实践，即为循证医学。其主旨是提示在医学实践中不能单凭临床经验或过时的或不够完善的理论知识处理问题，而要遵循科学的原则和依据办事。而传统医学或称经验医学，主要根据医生的个人经验、实验室检查结果或病理生理原理等来对患者进行治疗

7、，专家及经验是其临床实践的基础。循证医学来源于传统医学，又高于传统医学，它们之间的区别主要见于以下几个方面：1.关注的对象、中心不同： 传统医学的关注对象是疾病，围绕的中心是病而循证医学关注对象则是病人、其中心是人。2.证据来源不同： 传统医学是的决策证据来自于临床经验、动物实验、体外实验、零散临床研究和过时的教科书、专家意见等；循证医学是以患者为中心的临床研究，除了尽量多的客观病史、检查数据等传统医学的那些以外，还要有不断更新的相关研究报道的系统评价证据。3.收集证据的方式不同：传统医学是通过非系统不全面地观察和收集一些相关资料和信息；循证医学是要求系统全面地收集相关内容资料。4.评价证据：

8、 传统医学对评价证据不够重视，临床决策很大程度上要取决于个人意识；而循证医学是以评价证据为依据，并有专门的方法学来进行综合评价指导。5.判效指标： 传统医学的疗效判断依据主要是一些中间指标，如病理改变、实验室指标的改变或仪器或影像学结果； 循证医学则是要求以患者最终结局和生存质量为判效指标。6.治疗依据： 传统医学临床治疗得到依据来自基础研究和动物实验的推论、个人的临床经验等；而循证医学是以当前可得到的最佳临床治疗研究证据为依据，并结合临床医生的专业知识和经验以及患者的意愿。7.医疗模式的转变：传统医学以疾病和医生为中心，认为只需要掌握疾病的发病机制和病理生理学原理即足以指导临床实践，较少的考

9、虑成本效益于卫生经济学等要求；循证医学以患者为中心，只有积累经验和掌握疾病的机制是必要的，但是系统的最佳证据才能作为指导临床实践的依据，成本效益和经济技术等问题也作为诊疗决策的重要信息。循征医学的核心是使以经验为基础的传统医学向以科学为依据即有据可循的现代医学发展。治疗的模式也从治疗“人患的病”到治疗“患病的人”。三、 循证医学的目的和要求（一） 循征医学的目的。循证医学倡导“最可靠的证据”来指导临床医疗实践，其目的就是为患者提供现代医学证实的最理想的医疗服务。就临床医学而论，实践循征医学的目的是为了解决临床医疗实践中的难题，从而促进临床医学的发展。而从预防、治疗、预后、康复等广义上来考虑循征

10、医学目的大致又可以归纳为：1. 指导三级预防保健网的有效开展。对于健康者，有利于指导减少危险因素、预防发病的一级预防；对于已发病而无并发症的患者，也有利于早期诊断、作好预防并发症的二级预防；对于已有并发症的患者，则有利于指导三级预防，达到降低病死率或病残率的目的。2. 提高疾病早期的诊断正确率。循证医学的特点，就是要力争对某些疾病特别是严重危害健康或预后较差的疾病，如心脑血管病或肿瘤，作出早期正确诊 断，为有效地进行治疗提供可靠的诊断依据。3 帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、具有临床价值且实用的治疗措施。此外，还能指导合理用药，避免药物的不良反应。4 应用促进病人预后的最佳有利因素，有效地

11、改善患者预后和提高其生存质量。5 应用最佳的研究证据于卫生管理，促进管理决策的科学化，提高卫生管理的效率，节省资源。（二）对医学实践的新要求循证医学将对21世纪的临床医学产生非常重大的影响。要成为21世纪优秀的临床医生和卫生管理决策人员，必须要认真深入学习循证医学，运用其方法学原理，在个人临床经验的基础上，有效地去获取最新、最好证据，提高诊疗服务水平并学习新理论、新技术、新方法，形成卓有成效的医学继续教育的不断学习模式。具体来说，循证医学对我们卫生工作者提出了以下几个方面的要求： 1、临床医生和宏观决策人员必须不断学习。除了脚踏实地的进行学习和临床训练，还要把循证医学作为终生自我继续教育，要有

12、高度的热情和进取精神，不断地在学习及实践中丰富和更新知识,促进临床医生业务素质的提高，紧跟科学发展水平。2、要求我们科学研究模式发生改变。从临床实践和流行病学研究多重方法学的角度去不断发掘临床难题，促进临床与临床流行病学科学研究。3、对知识管理提出了新的要求,提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化。4、医疗卫生的组织系统不但应具备促进证据生产、传播和利用的机制，还应具有激励与监督证据使用的机制。四、 循证医学的类别 按照对最佳证据提供或应用的两个方面，循证医学实践可以分为最佳证据的提供者（doner）和最佳证据的应用者（user）两种。最佳证据的提供者，是由一批具有一定学术造诣的临床流行

13、病学家、各专业的临床医生或专家、临床统计学家、卫生经济学家和社会医学家以及医学科学信息工作者等，他们在临床实践中去收集、分析、评价和综合最佳的研究成果（证据），用来来指导临床医生实践。最佳证据的应用者，主要是从事临床实践医务工作的医务人员，包括医疗管理和卫生政策的决策者，他们去寻找最佳最新的科学证据，理论联系实际去应用于实践工作中。证据的提供者和应用者，除了都应具有临床的业务基础之外，还应具有相关学科的知识和学术基础，只是要求的程度有所不同。当然，证据的提供者本身也可以是应用者；而应用者本身的深化发展，又可成为提供者。五、 循证医学的发展前景和局限性（一）发展趋势1. 在国外的发展。 20世纪

14、90年代中期，循证医学在发达国家得到了前所未有的高度重视和日益普遍的应用。1992年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane的名字命名的 “Cochrane中心”，旨在收集世界范围的RCT(随机对照临床试验)，并对其进行Meta分析，即将各专业的RCT集中起来进行Meta分析，向世界各国临床医生提供临床决策的最佳证据。1993年10月，正式建立了世界范围的Cochrane协作网，并迅速在全世界引起热烈的响应。目前全世界已成立了15个Cochrane中心。British Medical Journal编辑部在2000年初出版了Best C1inical Evidence(最佳临床证据

15、)。这本书主要介绍当前根据临床试验或系统评价所取得的最新的临床证据，每半年更新一次。美国医学会和British Medical Journal联合创办了Evidencebased Medicine杂志，这是EBM发展的又一里程碑。目前，国外越来越多的临床决策开始从基于专家意见，转向基于临床证据。 在英国、澳大利亚、美国等发达国家，EBM普遍应用到临床实践。EBM与医学各个领 域相结合，产生了循证医疗(Evidence-based health care)、循证诊断(Evidence-based diagnosis)、循证决策(Evidence-based decision-making)、循证

16、医疗卫生服务购买 (Evidence-based purchashing)等分支领域。EBM与临床各专业结合，产生了循证外科 (Evidence-based surgery)、循证内科(Evidence-based internal)、循证妇产科(Evidence- based Gynecoogy & obstetrtcs)、循证儿科(Evidence-based pediatrics)、循证护理 (Evidence-based nursing)等分支学科。2. 在我国的发展。 我国循证医学研究起步不算晚，1997年7月卫生部就批准在华西医科大学成立中国Cochrane中心，开展循证医

17、学方法学的研究和普及推广工作，因而吸引了越来越多的学者参与研究。各种类型的学术活动和培训班逐年增多，大大推动了我国临床医学和防治工作的发展。 中国发展循证医学；近几年来，开始大力宣扬循证医学思想,有关循证医学的论文开始出现在中文医学期刊不断出现。1998年-2001年4月澳大利亚Cochrane中心受世界Cochrane协作网的委托在中国举办了四期培训班。中国Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成立。中国Cochrane中心的成立，标志着我国临床医学正在走近EBM。目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式，多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平，临床研究方

18、法十分混乱，许多先进的方法不会用，不了解，只能总结临床经验。临床研究因为方法学的落后，研究水平很难跟基础研究相比。循证医学在我国临床诊治实践、撰写论文、开展临床科研等方面的应用还非常薄弱。2000年初以来，国内众多医学杂志，包括中华医学系列杂志，开始大力宣传循证医学思想，并结合临床各科的临床实践，纷纷以述评的方式在杂志上发表专家论文，引导临床医生接受循证医学思想。但就目前国内的总体现状来看，循证医学还是一个新领域，特别是在如何提供证据、产生证据方面，所开展的临床科研工作远不能满足循证医学方法学的要求。我国实施循证医学有许多有利条件，如病患者多、协作医院多、组织协调好等。但是在科研立项、设计和质

19、量控制上与循证医学的要求相差较远。大样本随机对照临床试验的设计，随机化分组，安慰剂对照以及随访到终末事件发生，这是循证医学中最根本的重要环节，国内许多试验得不到国际同行认可，就是因为科研方法的不可靠。如中华结核和呼吸杂志20年间发表的防治性研究论文中仅有10.4%是按随机对照临床试验要求的。目前，在心血管病防治方面，我国已完成了13个大样本的随机对照和远期随访试验，为我国的循证医学发展创下了良好的开端，正在进行的十多个大样本随机对照试验也将在几年内完成。循征医学内容十分丰富，涵盖病因学、诊断试验、治疗性临床试验、药物不良反应、疾病预后、临床经济学、卫生技术评估、临床决策分析等方方面面的研究评价

20、。做为一种新的科研方法学，它还年轻，只有二十多年的历史。综合国际最新动态，结合我国国情，由我国学者撰写的第一部循证医学专著，已在2001年6月由人民卫生出版社出版。循证医学，方兴未艾，前景无量（二）局限性虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但是由于种种客观条件的限制，循证医学的发展和广泛应用还有一定的困难。首先，循证医学在收集、总结、传播和正确利用研究证据上存在很大难度。收集到客观证据的可靠性不是绝对的，如观察时间、对照设置、效益低估等是研究本身可能存在的缺陷，同时，由于研究人群的不同，年龄、国家、种属等的差异，客观证据也存在很大偏倚性。其次，由于循证医学研究所需信息大，对于各个

21、研究结果的评价、研究结果的总结， 临床医生需要更快、更可靠的文献检索、利用的方法等上都存在难度。查全率和正确纳入率都受到限制，由于各种客观原因的存在，临床中还有大量的研究和试验没有纳入汇总分析。再次，客观证据只是能帮助但不能代替医生的专长，还是需要依靠个人专长去判断客观证据是否适合某一具体病人，来综合决策。最后，不是每个试验都是可以采用随机对照设计的，更何况，随机对照临床试验对于有关病原学、诊断方法和预后的信息较少。建立循证医学体系，需要花费一定的资源，在医疗卫生决策还受经济、价值取向、 伦理等影响，科学证据必须作出让步。第二节 循证医学的基础和一般过程一、 循证医学的基础（一） 最佳的临床科

22、研证据；循证医学必须占有当前最佳的临床科研成果（证据）。最佳临床研究证据是指对临床研究文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价所获得的新近、真实、可靠且有临床重要应用价值的成果或称证据（current best evidence）。收集最新最好的科学研究依据,一般是通过基础医学研究和以病人为中心的随机化双盲临床试验，找到更敏感、更准确的疾病诊断方法，更有效、更安全的治疗手段，以及更方便、更价廉的疾病防治办法。最佳证据主要来源于设计合理、方法严谨的临床随机对照试验（RCT）研究，及对这些研究所做的Meta-分析和系统评价（Systematic review）。

23、经专家严格筛选和评价的最佳证据可以从Annals of Internal Medicine发表的ACPJC副刊，循证医学杂志，Cochrane图书馆，Clinical Evidence等途径获得，应用这些证据指导临床医疗实践，将会取得更好的临床效果。（二） 素质良好的临床医生。临床医生是实践循证医学的主体，对疾病的诊治和任何处理都是通过医生去实施的。医生是实践循证医学的主体，医生所拥有的医学理论知识及临床经验在临床实践中具有重要意义。高素质优秀的临床医生是循证医学实践的有力保证。因此实践循证医学要求临床医生具有丰富的医学理论知识以及临床经验，并不断更新。医生要正确诊疗病人，除了自身的临床经验和

24、已掌握的医学理论知识之外，要卓有成效地解决病人的若干疑难问题，还必须运用临床医师积累的临床经验，迅速地对就诊病人的健康状况做出综合评价，提出可能的诊断以及拟采用的治疗方案。接受过正规医学教育的临床医生，都具备现代生物学、人体解剖学、生理学、病理学、免疫学等基本理论知识，他（她）们对病人的诊治，也是从临床实际出发，根据病人的临床特征，结合自己掌握的理论知识和临床经验，作出相应的诊治决策。在一定程度上，当然也是"循证"的，不应都认为是"经验医学"。临床医生是实践循证医学的主体，医生的医学理论知识以及临床经验殊为重要，还必须不断更新和丰富自己的新理论和新方法。

25、此外，还必须具备崇高的医德和全心全意为病人服务的精神，这些都是临床医生实践循证医学的必备条件。（三）临床流行病学方法基础。临床流行病学是产生循证决策所需证据的研究方法论，又是决策者正确理解和利用证据所需要的基本知识工具。临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学是实践循证医学的学术基础。研究的设计，文献质量的评价、分析，指标的评价、分析，文献研究真实性的分析，证据的卫生经济学分析与评价等，都必须应用流行病学的基本理论，基本知识和基本方法。因为要想去筛选最佳的证据，必然要看其研究的设计是否科学合理；要严格地评价文献的质量，务必要掌握严格评价的学术标准；要分析医学文献所报导的研究结果的真实性，就务必

26、要分析在研究中和文献里是否存在有关偏倚（bias）和混杂因素（confounder）的影响及其可被接受的程度；要想评价医学文献的临床重要意义，也必然会涉及其终点指标的意义，定量测试指标的准确程度及其临床价值和相应的统计学分析与评价都源自于流行病学的思想。此外，临床流行病学的方法还可以用于涉及研究的证据（成果）卫生经济学的分析与评价以及被采用或推广等诸多方面。（三） 患者的参与。患者是医疗实践的主要参与者之一，是医疗活动的中心，只有通过患者的接受与合作，才能取得相应疗效，患者间平等友好的合作关系及医生正确的诊治决策是实践循证医学的又一关键之一。患者都是有着强烈的康复期望和要求；而对于医生的诊疗决

27、策，也是需要充分了解其利弊，包括从患者方面考虑，他们的经济承受能力等。此外，医生的科学决策，也是需要患者和家属的合作和支持才能达到更好的目的。人患病之后总要就医，而且对自己所患的疾病和对健康的恢复极为关注。循证医学的实施是尊重病人的正当权益，与病人友好合作，这样才可能保证有效的诊治措施，取得病人的高度依从性（compliance），产生最佳效果。因此，医患间平等友好合作关系和医生诊治决策的正确与否，是成功实践循证医学的关键。（五）其他外部条件 现代医疗基本设施。创造和应用临床最佳的研究成果（证据），必然要涉及到相应的硬件设施和一系列物质条件等，如网络信息资源的获取就需要有计算机网络条件的支持，

28、方能有获得最佳证据的可能。当然，为了高质量的临床服务，相应的医疗设施也是必要的。二、 循证医学的一般过程 循证医学实践就是结合临床经验与最好证据对患者进行处理的过程，一般过程包括有提出问题、收集证据、评价证据、应用最佳证据指导临床决策以及在实践中不断提高临床决策水平和医疗质量等5个步骤。（一） 提出问题。实践循证医学的第一步，首先是提出问题。检索证据的前提是提出问题，从病人存在的问题提出临床要解决的问题，弄清问题的疑难、重要、发展和提高等方面的属性。虽然提出问题似乎并不是一个复杂的过程，但这一过程可帮助检索者获得一个贴切的答案，起到事半功倍的作用。一个理想的临床问题应包括下列几个个要素：患者或

29、人群、干预措施或暴露因素、结局与对比。针对患者，临床医生准确采集病史，查体，收集相关实验结果，分析论证，找出所需解决的临床疑难问题，如诊断、治疗方案选择、预防、预后等。针对具体的临床实践中遇到传统理论知识和经验不易解决的问题，但又必须弄清楚，否则有碍于对患者的正确处理。这时强调临床医生必须准确地采集病史、查体及收集有关实验结果，占有可靠的一手资料，经过仔细分析论证后，方可准确地找出临床存在而需解决的疑难问题。这种问题的解决，除了有利于患者诊治决策外，也有利于本人和本专业水平的提高。（二） 收集证据。通过期刊检索系统和电子检索系统等方式来获得有关证据，也就是收集有关问题的资料。收集研究证据是循证

30、医学实践一个不可缺少的重要组成部分，其目的是通过系统检索最全面地得到证据，为循证医学实践获取最佳证据奠定坚实的基础。目前有大量可供医学研究证据查询的来源，包括数据库（互联网在线数据库、公开发行的CD、循证医学中心数据库等）、杂志、指南等。根据第一步提出的临床问题确定"关键词"应用电子检索系统和期刊检索系统，检索相关文献，从这些文献中找出与拟弄清的临床问题关系密切的资料，作分析评价用循证医学的证据来源主要是随机对照试验或一些流行病学调查研究以及综合性分析的结果等。最佳临床证据的来源可以从：循证医学数据中心，如Cochrane协作网、Cochrane图书馆、中国循证医学中心资料

31、库； APC杂志俱乐部(American College of physician Club)；核心期刊；系统综述等。当前，国际上经过专家严格筛选和评价的最佳最新的证据主要有四大来源：Annals of internal medicine出版的ACPJC附刊，主要提供临床科研最佳研究成果的二次摘要并加以专家简评；循证医学杂志（EvidenceBased Medicine），提供临床医学研究的最佳证据，为二次发表的摘要文献加专家评述（网址：http/）；Cochrane Library，当前主要提供有关临床随机对照治疗性研究证据；Clinical Evidence，A compendium of

32、 the best available evidence for effective health care。这是由美国内科学会和英国医学杂志联合主编的最佳研究证据集，每年出两集的综合性资料，所收集的资料涉及到临床有关学科和某些严重危害人类健康的疾病的研究成果，对指导循证医学的临床实践有十分重要的应用价值。（三） 评价证据 即评价这些资料的真实性（Validity）、可靠性（Reliability）和实用性（Applicability）。循证医学的核心思想是：任何医疗决策都应建立在新近最佳临床科学研究证据基础上，以保证决策的科学化，因而对于证据的评价对于分析和决策都有着至关重要的意义。检索有关

33、医学文献，全面搜集证据并评价证据，根据临床实践所提出的问题，系统检索相关文献，得到证据后应采用临床流行病学以及循证医学研究质量评价标准对其真实性、可靠性和实用性进行评价，得出确切结论以指导临床决策。如果收集的合格文献有多篇，则可作系统评价（systematic analysis）和荟萃分析（Meta-analysis）。这样的评价结论更为可靠。循证医学对证据评价的要求是：在明确研究对象的纳入条件和排除条件的前提下，要求有大样本(足够的样本)，随机化分组，齐同条件下对照，遵循盲法原则进行研究的结果。评价文章时主要从 研究结果是否正确？ 结果是什么？这些结果对处理我的病人有帮助吗？总之在评价文章时

34、首先要确立问题，再评定该证据的质量，如果质量好的或者可以认为是最佳证据的，那么就是考虑测定其结果作用范围，是否与自己的病人相同，最后考虑干预措施可能的结果或不良反应等。循证医学对于证据的评估可以分为：研究方法的评估、文献综述和系统评价、成本效益评价和证据分级等 几个方面。1.研究方法的评估。结果是否可靠，研究方法起到很大作用，不同设计的研究方法其存在的偏倚差别不一，直接影响到它们对干预效果的评价。目前认为，严格的随机对照研究可以减少偏倚并增加可比性，使得结果差异更加可靠。如果加以对病人、研究者和结果评估人员采取盲法的化，研究结果的可靠性更高。2. 文献综述和系统评价。文献综述和系统评价均是对原

35、始文献的分析总结和评价，文献综述常常涉及某一问题的多方面如病因、诊断方法及预防、治疗、康复措施等，有助于了解某一疾病的全貌，但对原始文献的评价方法不统计，多采用定性的方法；而系统评价则常集中在研究某一具体临床问题的某一方面，如治疗或康复，具有相当的深度，有助于某一具体疾病的诊治，对原始文献有严格的评价方法，多采用定量方法。3. 成本效益评价。治疗的成本及其对生存和生活质量的影响不同，每种治疗或干预措施需要各自的界限值。当有可靠的资料（证据）时，界限值可以以成本效益比的形式来表达，确定每一单位或个体获得效益所需的最大成本，NNT（number need to treat）低于该值就认为可以值得常

36、规应用，因而，一些即使被证明了对生存无影响的治疗也在常规应用。 4. 证据分级。按照循证医学对证据要求和评价的不同，可以把证据可靠性、实用性的不同，从高到低可以分为五个等级：一级、大样本特定病种的系统随机对照试验；二级、足够样本单项随机对照试验；三级、非随机对照的临床观察；四级、无对照病例系列观察；五级：专家个人经验。（四） 应用最佳证据指导临床决策。也就是在在临床上实施这些有用的结果。应用最佳证据，指导临床决策对所获得真实可靠、具有临床应用价值的最佳证据，结合临床经验及患者具体病情，能解决所提出临床问题，则应开展高质量临床研究，为临床实践提供依据。将经过严格评价的文献、从中获得的真实可靠并有

37、临床应用价值的最佳证据用于指导临床决策，服务于临床。反之，对于经严格评价为无效甚至有害的治疗措施则否定；对于尚难定论并有希望的治疗措施，则可为进一步研究提供信息。（五） 在实践中不断提高临床决策水平和医疗质量。 评价结果为最好证据则可结合临床经验与患者个体情况进行应用，作出临床治疗决策，并对应用效果进行评估。如评价结果不理想，则应进行再检索。通过实践，提高临床学术水平和医疗质量：通过第四步实践，对成功或不成功的经验和教训，临床医生应进行具体分析和评价，达到提高认识，促进学术水平和医疗质量的提高，此为自身进行继续教育的过程。第三节 循证医学的实践应用和意义 循证医学是近十余年来在临床医学实践中发

38、展起来的一门新兴临床学科，自问世以来引起了医学界很大的兴趣，而且在许多学科范围内纷纷冠以"循证"二字，目前，随着循证医学的发展，已产生了循证医学实践、循证诊断、循证管理、循证内科、循证外科、循证儿科、循证妇产科、循证药学、循证护理、循证精神卫生等。循证医学方法学已广泛应用于临床医疗实践，指导、制定临床各科疾病的治疗方案，评价药物、治疗方案的有效性、适用性，以及为政府部门制定卫生政策、新药的研究、开发评价提供证据，并已形成了许多相关学科。介绍循证医学对临床医疗、中医药发展和药学研究的影响及其临床指导作用，提倡在临床医疗实践中，充分应用循证医学的原则与方法，为临床、科研、卫生决

39、策、医学教育提供最佳证据，并应用最佳证据指导临床决策。 循证医学在我们的临床医学科研中也起到了很大的作用。首先，在寻找病因和危险因素研究中可以，运用循证医学的方法可以让我们正确的发现发病的原因与危险因素，有助于认识与预防疾病；其次，在临床诊断中也可以根据循证医学的系统综合结果或证据，来协助疾病的早期诊断，提高诊断的准确性；再次，循证医学指导合理正确的临床决策，对于患者疾病的正确治疗和改善预后都有很大的帮助。如最佳的临床治疗证据，可以帮助选择疾病的正确合理治疗，应用最有有疗效的可行措施，同时，对于以往疗效的研究综合，可以帮助对疾病预后的正确判断，改善疾病预后，提高患者的生存质量。最后，循证医学还

40、可以用于对卫生经济、技术评估，宏观决策等卫生问题的研究。如合理用药和促进卫生管理及决策科学化，循证宏观医疗卫生决策等。循证医学指导宏观医疗卫生决策的路径：“正确的证据正确的宏观决策 巨大的经济效益”。循证宏观医疗卫生决策的概念：遵循现有最好的证据制定关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理、公共卫生措施和宏观医疗卫生政策的决策模式。如果说以最低的成本、最高的工作效率和最优的质量，提供有效有用的服务项目，是21世纪医疗卫生管理的最高原则，事实循证决策则是实现这个目标必不可缺的手段。 循证医学的对临床实践的指导作用。循证医学的发展十分迅速，临床工作者将循证医学方法学广泛应用于临

41、床医疗实践，指导、制定临床各科疾病的治疗方案，评价药物、治疗方案的有效性、适用性，以及为政府部门制定卫生政策、新药的研究、开发评价提供证据。循证医学对临床医疗的影响循证医学虽然在我国起步较晚，但通过我国循证医学工作者的积极努力，近年已有快速发展。临床医生积极学习循证医学方法学，应用于临床实践及医学在心血管科的应用，对心血管疾病的临床实践和临床研究模式有着巨大影响。应用于临床实践及医学在心血管科的应用，对心血管疾病的临床实践和临床研究模式有着巨大影响。循证医学一方面可以为临床提供质量高、科学性强、可信度大、重复性好的医疗措施、治疗方法和药物，用来指导临床实践，推动医疗质量的提高。另一方面也为临床

42、科研提供重要信息，为立体提供科学的基础，从立题提供科学的依据，从而避免走弯路及重复研究浪费科研经费。循证医学对临床医学的影响可以 归纳为以下六个方面。1. 促进临床医疗决策科学，避免乱医乱治，浪费资源，促进临床医学的发展2. 促进临床医生业务素质的提高，紧跟科学发展水平3. 发掘临床难题，促进临床流行学的新研究4. 促进教育水平的全面发展，培养高素质人才5. 提供可靠的科学信息，有助于卫生决策科学化6. 有助于保护患者自身权利，参与并监督医疗过程第四节 Meta 分析一、 Meta 分析概述（一） Meta 分析的产生、定义Meta-analysis方法的思想可追溯到20世纪30年代,最初应用

43、于教育学、心理学等社会科学领域。1955年, 有关医学的Meta-analysis方法的第1篇文章发表20世纪70年代初Smith等提出了可以由不同研究结果汇总原始数据进行综合分析观点。1976年英国教育心理学家Glass首次命名了Meta-analysis方法，他将Meta分析定义为：“The statistical analysis of large collection of analysis results from individual studies for the purpose of intergrating the findings”Altman D.G. Practical

44、 Statistics for Medical Research. Chapman and Hall, London ,1991。“meta ”是一个前缀，意为“更加综合的“（more comprehensive）。Meta 分析可定义为数量化的严格综述，它是汇总多个研究的结果并分析评价其合并效应量的一系列过程。 （二） Meta 分析的目的和局限性这些年以来，随着科研投入的增加，同类或相似研究报道不断出现，这种用定量化的评估的Meta 分析就越来越受到人们重视。Meta分析在医学领域应用范围日益广泛,在诊断、治疗、药物、危险度评价、干预措施、预防对策及临床试验、流行病学等领域等方面起着独特的

45、作用。1 增加统计功效，定量估计研究效应的平均水平。由于单个临床试验往往样本太小,难以明确肯定某种效应,而这些效应对临床来说又可能是重要的。Meta 分析可以综合各个结果，改进和提高由于样本的大小而影响统计效能，定量估计研究效应的平均水平，可以提高对初步结论的论证强度及临床所见效应的分析评估力度。2 解决各研究结果的不一致性。 对同1个研究问题,因研究水平、研究对象、试验条件、样本含量等不同，各个临床试验结果可能不尽一致,甚或存在分歧争议,利用Meta分析方法可以得到对该问题的全面认识,作出科学的结论。3 寻求新的假说和研究思路。 Meta分析方法可以回答单个临床试验中尚未提及或是不能回答的问

46、题,尤其用于随机对照试验设计所得的结果进行综合评价,发现以往研究的不足之处，提出一些尚未研究的新问题和研究方向。Meta分析的局限性：首先，Meta分析是对现有研究的再次分析,其资料来源受到多方面限制,存在抽屉文件和发表偏依问题,而且即使良好的随机对照试验本身也有不足,如观察时间难以达到理想要求、安慰剂效应、研究人群选择差异以及统计分析误差等等。其次，分析结论的权威性和科学性也是相对的,主要是由于不同研究的异质性和研究资料及其数量需要不断积累。最后，临床中大量的诊疗研究还未纳入分析,许多疾病的治疗尚无法定论甚至结论互相矛盾。 二、 Meta 分析的一般过程和步骤（一） 提出问题，确定研究目的。

47、即根据拟解决的那些存在分歧争议的重要问题，来确定一个清楚的、重点突出的题目，来进行科研设计并制定研究方案。明确研究目的、提出研究问题是最重要和最基本的第一步，而且提出问题的过程也是系统复习文献的过程。（二） 检索与研究相关的文献。 查找文献:可借助计算机检索,也应仔细查找现期期刊目录、综述性文献以及临床试验登记资料,必要时还需向该研究领域的专家咨询。应力求全面,不得遗漏对结果评定有重要影响的论文，包括公开发表与未发表的文献。逐一仔细复习有关原始文献,记录研究工作的特征,包括文献类型、发表年月、设计方法、样本大小等。检索质量的好坏将直接影响到纳入研究是否全面、客观、真实，并将最终影响meta分析

48、的有效性。（三） 质量评定。主要是选择符合要求的纳入文献，即按照一定的文献标准，对资料年进行评估。相关研究的质量评定和取舍标准，可根据具体研究目的、研究设计类型、处理因数或暴露、研究结局、研究开展时间、文献发表年限和语种和样本大小以及多重发表的处理和提供信息完整性等制定出评定标准。确定研究效应的测量指标。（四） 统计分析的 1 异质行检验。对多个独立研究的基线相似是综合分析的前提,若原研究间具有一致性,便可以将多个统计量进行加权合并;若原研究间不一致,剔除特大、特小的或是方向相反的统计量后再综合。异质性检验是meta分析前进行的必要工作。异质性检验的方法通常有Q统计量检验法、图表法等。这里就介

49、绍一下我们常用的Q统计量检验法。该法的无效假设是各纳入研究的效应量相同。Q统计量可以定义为：其中 为第i个研究的权重值，S是合并方差，i 为第i个研究的效应量，为所有研究的平均效应量。Q服从自由度为k-1的分布，Q值越大，其对应的p值就越小。若Q>,则p<,表明各研究的效应量存在差异，他们的效应指标不能认为是同质。若异质性明显时，可以采用亚组分析、敏感性分析及等处理，或直接采用随机效应模型和混合模型分析。2 Meta 统计分析的模式 Meta分析主要是计算合并效应量，它实际上是多个研究效应量的加权平均值。对于选择何种统计分析模型来计算该值，要根据异质性检验的结果，并结合资料的类型来

50、确定。当个研究间真实的效应量相同，异质性检验无统计学意义，这是可以选用固定效应模型；当各研究效应量间存在异质性时，则可以选用随机效应模型。 (1) 固定效应模型（Fixed effect model）对于离散型变量资料，效应量表达常使用OR值，具体估计方法有Mantel-Haenszel法、方差倒数权重法等。对于连续型变量资料，我们主要是以标准化的均数之差作为效应量来分析。这里主要介绍我们常用的Mantel-Haenszel法（MH法），利用分层分析的原理，将纳入meta分析的每一个研究视为一层，计算合并优势比。表1 四格表资料基本格式 暴露（事件发生）未暴露（事件未发生）合计病例组（处理组）aibin1i对照组cidin2i合计m1im2iTi第