二甲医院评审资料之医务科工作

1、1.1.1 医院有承当常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预 防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危症诊疗效 劳1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系1科室2人员3管理体系2、能够24小时提供危急重症诊疗效劳，必设急诊内、 外科124小时提供急症效劳2必须设有内、外科1.1.2 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗 技术能力及医技科室设置到达二级标准1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置到达二 级标准1检查临床一、二级诊疗科目设置2医技科室设置必须到达二级标准2、人员梯队配置与诊疗技术能力到达二级标准1人员梯队配置必须到达二级水平2临床科室人员诊疗技术能力必须到达二级标准1.1

2、.5 承当与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作 等任务并开展受援工作1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工 作方案，有实施方案，有专人负责1纳入院长目标方案2相关实施方案3专人负责2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、 培训方案和具体保障措施1相关制度2培训方案3保障措施3、至少与1家社区卫生效劳中心或乡镇卫生院建立长 期稳定的协作机制，形成分级医疗4、承受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高 管理与效劳能力，制定长期受援方案并组织落实1、有双向转诊制度1需要医务科制定相关制度2、有明确的双向转诊流程并开展转诊效劳1需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室 根据相

3、关规定开展转诊工作1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作 规划，有专职管理人员1教学管理部门2教学工作规章制度和工作规划3专职管理人员1、有承当医学院校教学实习条件和能力1条件2能力1、有系统、标准的住院医师培训规划、实施方案、培 训条件和资金支持1培训规划2实施方案3培训条件4资金支持2、有专职人员负责方案组织落实和质量监视评估1方案组织落实2质量监视评估1.3.4 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水 平，推广适宜卫生技术1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程、“城市社区和农村卫生人员培训工程等支援工作，并有方案 选派医务人员1参与农村医疗支援工作2有方案选派医务人员2、有相

4、应的培训规划、实施方案、培训条件，承受下 级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年1培训规划2实施方案3培训条件4下级医疗机构进修人员10人/年1.3.5 支持本院医务人员开展常见病、多发病的调查研 究1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调 研，并取得成果1制度、经费2开展本区域常见病、多发病的调研3取得成果二、医院效劳2.1.5 入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合 理、便捷1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊 疗效劳流程合理、便捷1入院与出院2诊断与治疗3转科与转院2、有急危重症患者优先处置的制度和程序1制度2程序能够提供多层次医疗效劳，满足患者不同层次

5、的需 求1、设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有 单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房1普通门诊、专科门诊和专家门诊2住院部：单人间、双人间、多人间，设有特殊病房 与普通病房2、医院无拒诊情况1不能拒诊尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等 权利，医院有制度保障患者充分了解其权利1、开展实验性临床医疗临床人体模型试验应严格 遵守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者 的书面同意1遵守相关规定2审核管理程序3患者书面同意2、在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病 情、治疗方式等诊疗相关信息，说明内容有记录，并履 行书面同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；

6、 医学影像检查中，为患者提供更衣效劳设施；查体、行 心电图、超声等检查时要保护患者稳私；医务人员检查 异性患者时，有患者家属或其他医务人员在场1医患有效沟通、书面同意手续2门诊独立接诊空间3辅检科室保护患者隐私4检查异性有第三者在场3、在不违反医疗原那么的根底上，患者有选择诊疗方 式的权利1患者有选择的权利1、建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通 交流1医患沟通制度2加强医患交流2、定期召开座谈会及落实患者反响意见1座谈会2患者反响意见3、组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训 1理念教育2技能培训236严禁推诿、拒诊患者。1、落实首诊负责制，有责任追究制度1首诊负责制2责任追究制三

7、、患者平安目标1、有围手术期管理制度与可执行的工作流程1围手术期管理制度2工作流程2、术前检查与评估工作3、手术医师均知晓，对其定期或不定期考核，并监视执 行情况333有手术平安核查、手术风险评估制度与可执行的工 作流程1、有切实可行的手术核查、风险评估制度1手术核查制度2风险评估制度2、严格执行?手术平安核查制度？规定，手术医师、麻醉 医师、巡回护士三方共同实施麻醉，实施前、手术开场 前、患者离开手术室前的“三步平安核查，正确记录 并签名。1“三步平安核查记录3、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共 同遵照“手术风险评估制度相关规定的流程，实施再 次核对手术类型与口清洁程度、麻醉分

8、级和手术时间等 内容，并正确记录。1“手术风险评估流程2核对内容的记录1、建立医疗质量平安事件报告制度1报告制度2、有专门或指定部门、专职或兼职人员负责报告管理工 作1相关部门和人员2报告工作3、医疗质量平安事件报告及时，无瞒报、漏报、谎报1事件报告1、建立医疗质量平安事件审评制度1评审制度2、针对医疗质量平安事件查找本单位在医疗质量平安管 理上存在的漏洞和薄弱环节，并有改良措施1漏洞和薄弱环节2改良措施四、医疗质量管理与持续改良1、设立医疗质量管理委员会、医学伦理委员会、病案管 理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会及临 床输血管理委员会等，并制定相关制度和职责1相关委员会2相关制度3

9、职责2、各管理组织定期召开工作会议，研究和部署质量和平 安改良工作1工作会议医疗质量管理组织人员构造合理、分工明细、协作 机制健全1、医院设置院、科二级质控组织1质控组织2、医疗管理部门中设专职质量控制人员；临床科室、医技科室等相关科室设兼职质控人员，各级质控人员有明 确职责1质控人员2人员职责3、院长应是第一责任人4、有参加质量管理活动及处理质量问题记录，每年至少 做一次全院质量管理报告1相关记录2管理报告1、科室主任应为第一责任人，定期研究本科室质量管理2、每季度至少总结一次科室医疗质量管理1总结内容医疗质量管理职能部门行驶指导、检查、考核、评 价和监视职能1、有医疗质量评价、检查标准、考

10、核方案及奖惩措施1评价、检查标准2考核方案3奖惩措施2、有医疗质量管理职能部门的工作记录，每季度至少对 全院进展一次医疗质量考核，有考核和评价记录1工作记录2考核和评价记录1、建立完善的医疗质量责任追究制度1追究制度2、有责任追究记录2追究记录1、有医疗质量管理和持续改良方案1方案2、有明确的管理目标和分阶段实施方案，各部门和各科 室均由实施记录1实施方案2实施记录422认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和平安隐患1、认真落实首诊负责制度、三基医师查房质量、疑难病 例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级 制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度

11、、查对制度、 病历书写根本标准与管理制度、交接班制度、临床用血 审核制度、分级护理制度等核心制度1核心制度2、有医疗质量和平安隐患的检查登记及整改记录1记录3、科室负责人和医生应熟悉核心制度1考核记录建立医疗风险预警机制，增强反响和处理能力1、有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的 预警机制和应急预案1预警机制2应急预案2、职能部门工作人员熟悉应急预案1考核内容加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管 理。1、医疗质量管理职能部门每月对关键环节、重要部门和 重要岗位进展1次检查监控，并有记录1监控记录严格执行医疗技术操作标准和常规，加强“三基三 严考核1、医院有供各科室使用的诊疗常

12、规和操作规程，并定期 进展修订1诊疗常规和操作规程2、评审前1年对职工进展质量和平安教育和培训，培训 率应95%1教育和培训内容2培训人员3、职工知晓质量管理和持续改良相关内容1质量管理2改良内容4、对医务人员进展“三基三严考核1考核内容426通过检查、分析、评价、反响等措施，持续改良医 疗质量1、统计信息科每月提供全院数据统计分析报告1统计信息科2分析报告2、相关科室采取针对性的整改措施(1)整改措施建立健全并落实医疗技术准入、应用、监视、评价 及风险防控机制1、认真执行？临床医疗技术应用管理方法？，对不同类型 的技术实现分类管理1?临床医疗技术应用管理方法？2管理措施2、依法开展新技术、新

13、业务，有新技术、新业务的管理 制度1管理制度3、有新技术、新业务的医疗平安行、有效性和适宜性评 价机制1评价机制4、有风险预警机制和损害处理预案1预警机制2损害处理预案具有与开展的技术或工程相适应的技术力量、设备 与设施，以及确保患者平安的方案1、有开展新技术、新业务的专业技术人员1相关人员2、有相应的设备与设施1设备与设施3、有新技术开展中的评估机制、中止机制以及重新开展 该技术的制度1评估机制2中止机制3重新开展的制度1、对管理措施定期评估，有评估指标和定期评估记录平 安、质量、疗效、费用1评估指标2评估记录2、针对开展新技术过程中出现的问题，采取相应的改良 措施1改良措施434不应用未经

14、批准或以及废止和淘汰的技术。1、新技术新业务建档率达100%1建档率1、开展医疗技术符合伦理道德标准1医疗技术2、开展医疗技术科研过程中严格执行受试者知情同意制 1开展过程对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生 技术人员实行“授权制1、有手术、介入、麻醉等高风险技术操作的管理规定及 分级授权1管理规定2授权人员2、有定期进展技术能力与质量绩效的评价1评价内容1、医院建立工作领导小组，负责临床路径工作的开展 1领导小组2、各级人员责职明确，对部门与人员实施“目标责任制 1人员责职3、医院领导协调路径实施过程1、以常见病、多发病为重点，参照卫生部临床路径和单 病种质量管理文件，遵照循证医学原

15、那么，制定本院临 床路径文件1临床路径文件2、有明确的临床路径和单病种质量管理文件制定、试行、 修订与批准程序1相关程序3、患者进入路径前应知情同意1知情同意书4、实施记录1、定期对进入路径患者的平均住院日、住院费用、药品 费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等统 计分析1相关统计分析内容2、有以针对路径实施情况的分析和改良措施1分析内容2改良措施444 医院定期对临床路径调查、总结、分析、整改1、医院定期开展影响临床路径实施的因素分析1分析内容2、有完善和改良临床路径的方案和具体措施1实施方案2具体措施3、对进入路径的患者和实施路径的相关医务人员进展满 意度调查，完善改良临床路径标准

16、1相关人员2满意度调查内容3临床路径标准建立临床路径信息监测系统，监控路径应用与变异1、医院定期与不定期对路径的依从性进展分析，对进入 路径病种的质量、费用及本钱进展卫生经济学分析评估1依从性分析2卫生经济学分析2、定期对临床路径入组病人的变异情况进展分析1变异情况分析446医院对相关临床与医技人员实施教育培训。1、对相关临床人员和医技人员实施教育与培训1教育培训内容(如患者知情同意、提供效劳的时效 性要求等)1、病房诊疗活动在科主任领导下进展2、可根据床位、工作量、医师的资质层次分成假设干诊 疗小组，实行分级管理1诊疗小组2管理措施3、各级人员有明确的岗位职责与技能要求1相关职责2技能要求4

17、、医疗小组组长负责本组收治患者的诊疗工作1、为住院患者制定具体、可行的诊疗方案，并记录在住 院病历中(1)诊疗方案 如：适宜的临床检查、正确的临床诊断、 标准的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激 素类药物、血液制剂和肿瘤化疗等特殊药物的使用2、进展有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并 签字认可。1有创检查2签字同意书3、根据病情及检查结果调整诊疗方案，并在病程记录中 记录调整原因1按三级医师查房制度要求按时查房2手术医师或第一助手手术前、术后至少各查房1次 4.5.1.4 标准院内、外会诊管理，提高会诊质量1严格执行院内、外会诊制度，明确会诊医师的资格 与责任、会诊的类型、完成会

18、诊时限等院内急会诊w 10分钟，普通会诊不超过48小时2定期检查会诊及时性与会诊记录质量1为出院患者提供出院后的安康指导2对特定患者米取书面、复诊、家访等多种形式的随 访1每位医师均应知晓？湖北省医疗机构病历书写根本 标准？，定期培训并纳入“三基考核2有住院病历质量监控、评价标准与评价结果，有持 续改良记录1有手术医师资格准入和手术分级授权管理制度2手术医师的手术权限与其资格、能力相符3定期对手术医师的能力进展评价与再授权4职能部门定期评价授权流程与执行记录，并加以改 良1有对手术患者进展术前评估，内容包括病史、体格 检查、影像与实验室资料等，中等以上手术需进展术前 讨论2根据病情评估结果制定

19、手术方案并记录在病历中， 内容包括术前诊断、拟实施的手术名称、可能出现的问 题与对策等4.523 对患者、家属进展术前谈话，签署知情同意书1手术前应向患者、家属充分说明手术指征、手术风 险与利弊、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法、高值耗材的选择与使用等2调整或变更手术方式需征得患者及其法定代理人的 书面同意3手术知情同意谈话需手术医师或第一助手进展，并 记录在病历中，手术医师必须签字1有重大疑难手术、致残手术审批制度与程序2制定急诊手术管理规定，保障急诊手术及时平安3管理部门有监管的措施与记录，有改良意见4.525 标准手术期抗菌药物的预防性使用，制定患者手 术后诊疗方案1有I类切口手术抗

20、菌药物预防性使用的相关制度2为手术患者制定诊疗方案，并根据病情及时评估并 调整，在病例中记录3手术后医嘱必须由手术医师或手术者授权委托的医 师开具4病理检查结果报告存病历中，当与术后诊断不一致 时，应进展病例讨论，其结果有记录5术后观察病情及时、严密，预防并发症的措施科学， 能及时处理并发症“非方案再次手术的监测、原因分析、反响、整改和 控制体系1医院质量管理方案中，有“非方案再次手术与“手 术并发症的监测、原因分析、反响、整改和控制体系2将控制“非方案再次手术作为对手术科室的质量 评价及手术医师的重要考核依据4.5.14.1贯彻落实？病历书写根本标准？和？医疗机构病历管理规定？等卫生法规1、有贯彻？病历书写根本标准？和？医疗机构病历管理规 定？等卫生法规有关规定的具体考核方法及持续改良措 施1考核方法2持续改良措施2、对医护人员进展？病历书写标准？和？湖北省医疗机构 病历书写根本标准？的知识培训，有培训方案及培训记录1知识培训2培训方案3培训记录4.5.14.2 医疗文书书写及时、准确、完整、标准，提咼 甲级病历率1