神经电生理监测下脑干肿瘤的显微外科治疗

1、    神经电生理监测下脑干肿瘤的显微外科治疗神经电生理监测下脑干肿瘤的显微外科治疗Microsurgical Treatment of Brain Stem Tumors under the Intraoperative Neurophsiological Monitoring鞠延，方媛，惠旭辉，张跃康，游潮*JU Yan，FANG Yuan，HUI Xuhui，et al.（四川大学华西医院神经外科，四川成都610041）（Department of Neurosurgery，West China Hospital，Sichuan Universit

2、y，Chengdu 610041，China）摘要:目的:探讨神经电生理监测对脑干手术的指导意义，总结实施体会和改进方向。方法:回顾分析了既往2年内，在电生理监测下完成手术的48例脑干肿瘤病例资料。在总结手术疗效的同时，就影像资料对临床判断的指导作用，手术指征的把握，电生理指标的选择和意义等进行了讨论。结果:运用听觉脑干诱发电位、体感诱发电位、运动诱发电位等手段，为手术提供了强有力的支持。48例患者中，27例全切，15例大部切除，6例部分切除；术后无1例昏迷，一例因脑室炎死亡；神经机能较术前相仿或改善者31例，症候加重或出现新的废损17例（治疗随访，12例明显恢复，达到术前神经机能水平）。结论

3、:在手术入路日趋成熟的今天，多参数神经电生理监测对于提高手术疗效、减少功能废损，具有重要意义。它为术中选择切入的安全区或探知神经通路的完整性提供了有力支撑，但对于特定神经机能评判仍存在不确定性，需要进一步研究。关键词:脑干肿瘤；MEP；神经电生理监测中图分类号R739.41文献标志码A文章编号10020179（2009）01000403Abstract:Objective:To discuss the significance of intraoperative neurophysiological monitoring （IOM） during brain stem surgery，and

4、summarize the experience and shortcomings of IOM.Methods:Fortyeight cases within 2 years were analyzed retrospectively，focusing on the surgical results and monitoring techniques.Results:IOM provided consolidated support for the brain stem surgerytotal resection was achieved in 27 cases，subtotal rese

5、ction in 15 cases and partial resection in 6 cases；there was no deterioration of mental status after surgery，and only one case of death due to ventriculitis.The neurological status remained stable or improved in 31 cases，while 17 cases showed exacerbation （among which 12 cases achieved significant i

6、mprovement during followup）.Conclusion:Although the surgical approaches presented no problem anymore，IOM established itself as one paths by which modern neurosurgery could improve surgical results while minimizing morbidity.IOM could provide the mapping of neuronal structures and test the integrity

7、of neuronal pathways，but uncertainty still remained which needs further investigation.Key words:brain stem tumor；MEP；IOM    脑干肿瘤的手术治疗仍是神经外科领域内充满挑战性的工作。脑干所处的部位狭小、深在，又内容包括网状激活系统、上下行的感觉运动传导束、颅神经核团、吞咽咳嗽眼球活动等复杂反射的神经网络、呼吸循环中枢在内的众多神经结构。哪怕是轻微的损伤，也可能造成严重的后遗症状。术中凭借经验性判断或单纯影像技术的辅助，都难于明确脑干众多神经的定位

8、和功能状态。因此，引入术中电生理监测有助于达成功能与形态统一的目的，提高疗效、减少功能废损。现将我科近2年来，神经电生理监测下完成的48例脑干肿瘤手术病例分析汇总如下。1资料与方法1.1临床资料:本组儿童患者23例，成人患者25例。年龄261岁，平均26.3岁。病程1周3年。病变位于中脑节段9例，累及桥脑29例，局限于延髓7例，弥漫性分布3例。起病后以颅神经受损体征就诊者达35例（包括动眼神经核受损，凝视麻痹，外展障碍，面部麻木、咀嚼无力、中枢性面瘫、前庭症候、吞咽发声障碍等）；呈现典型交叉瘫症候者23例；出现共济失调7例；表现出颅内高压症候者9例。1.2影像学检查:所有病例都完成了术前磁共振

9、检查（部分患者曾做头颅CT，少数怀疑富血管性肿瘤的患者还完成了磁共振血管成像或血管造影检查），术后以磁共振或CT随访（图1，2，3，4）。胶质瘤类患者的MRI呈现长T1、长T2改变，伴环形、不均质或无强化，膨胀性生长居多，偶有外生性扩展（图4），可有囊性变；海绵状血管瘤在T2加权呈现典型的“爆米花”样外观，伴环形低信号的含铁血黄素沉积带；延髓背侧是实体性血管母细胞瘤的好发部位，青壮年患者出现此部位均质强化占位，需高度怀疑此可能性。1.3神经电生理监测下的手术治疗:常规引入听觉脑干诱发电位（BAEPs）及体感诱发电位（SEPs）。使用运动诱发电位（MEPs）既可以检验神经传导通路的完整性，又可以

10、通过主动刺激的方式，选择术中切入的“安全地带”（safe entryzone）1，2。根据肿瘤所在部位，将记录电极至于双侧上斜肌记录动眼神经的活动；插入双侧外直肌监测滑车神经的功能；记录电极插入咽后壁和舌肌，分别反映舌咽迷走神经和舌下神经的功能；电极插入口眼轮匝肌，记录面神经功能。术中，运用单极刺激探针，以0.2 ms的时程、12 Hz的频率、0.20.5 mA（最大不超过2 mA）强度，刺激脑干局部，通过记录电极监测的相应效应肌群的反映，判断神经核团的分布。手术根据病变部位采用不同的入路:中脑前、侧方的病灶，采用颞下入路；中脑顶盖病变采用改良的Poppens入路；四脑室底附近的病变多采用枕下

11、正中入路；脑干腹外侧外生性占位多使用枕下乳突后入路。病变暴露不存在困难。2结果病理类型包括:胶质瘤21例（级胶质瘤11例，间变性5例，多形性胶质母细胞瘤5例），毛细胞型星形细胞瘤2例，海绵状血管瘤17例，血管母细胞瘤5例，转移瘤2例（1例为腺癌转移，另1例为大B非何杰金氏淋巴瘤转移），纤维血管瘤1例。48例患者中，27例全切，15例大部切除，6例部分切除；术后无1例昏迷，一例因脑室炎死亡；神经机能较术前相仿或改善者31例，症候加重或出现新的废损17例（治疗随访324月，12例明显恢复，达到术前神经机能水平）。3讨论3.1术前判断与手术技巧:儿童组23例中，术前诊断与病例诊断吻合者达到了21例，

12、预判失误发生在两例毛细胞型星形细胞瘤患者身上；成人组25例中，准确判断了22例，转移瘤和纤维血管瘤共3例错判。从以上数据可以说明，脑干占位的病理类型存在明显的年龄分布特征，以此结合病史资料和影像学发现，可以比较准确地预判性质。甚至有学者提出，完全可以用影像检查和病例资料的分析，来判断性质，从而取代活检。手术技巧方面，胶质瘤以囊内超声碎吸切除为主，切除的程度取决于术者对界面的识别；围绕含铁血黄素带分离边界，多能全切海绵状血管瘤；延髓实体性血管母细胞瘤应以整块切除为宜，分块将造成严重失血或因止血伤及邻近重要结构；转移性肿瘤的假包膜也是分离时良好的参考平面，肿瘤残留可能成为术后再出血的原因4，5。&

13、#160;3.2IOM对麻醉的影响：IOM要求监测肌电活动和监测动作诱发电位，因此麻醉诱导过程中应少用或不用肌肉松弛剂。如果需要使用，也应选择短效药剂。术中可能存在多次电刺激，诱发颜面肌肉和躯体肌肉的运动，应选择抗压、抗形变能力较强的螺纹气管导管，导管的固定一定要牢靠。刺激电极的电流强度要控制在2mA的限度内，以免影响心电活动。以往，病变累及延髓节段的手术，术中常需要将自主呼吸保留；此举需要减浅麻醉，控制不好还易引起呛咳和意外出血。采用多参数的IOM后，术中不再需要保留自主呼吸，使麻醉过程更趋平稳。3.3MEPs监测的价值和局限：单纯监测听觉脑干诱发电位和体感诱发电位，并不能够全面反映脑干的功

14、能状态。有些研究甚至得到了非常悲观的结果:BAEP/SEP监测的阳性率只有20%。MEPs的引入，得益于短程刺激技术（shorttrainofstimuli）的发展。它最初只用于评价皮质脊髓束的功能状态；将其原理扩展应用于皮质延髓束功能的判定，可以为术者提供更多的有关颅神经核团运动功能的信息；MEPs除了可以持续监测运动传导通路外，还可以通过脑干局部刺激的方法，探知颅神经核团的分布、甚至是大脑脚皮质脊髓束的定位。应用前述的刺激装置和刺激方式，观察对侧肢体复合肌肉动作电位（compound muscle action potential，CMAP），我们可以探知大脑脚处皮质脊髓束的分布。MEPs

15、监测也存在不足:由于它的形成经过了多突触的传递，因此波幅和潜伏期的波动较大，且容易受到麻醉的影响；同时，波幅和潜伏期的变动，也使它们与运动功能预后之间缺乏线性的关系（意即，我们无法从其波动值的大小来评判预后）。但当观察到MEPs波幅明显下降超过50%75%，则应高度警惕并寻找原因。对眼球运动、咳嗽、吞咽等反射弧复杂的核团监测，缺乏重复性较高的监测标准。自发肌电活动可能影响对MEPs的观察，此类现象在咽部肌肉中表现的更明显，表情肌、舌肌受影响较小。3.4IOM对手术方式的影响：颅底外科的先驱和同仁已经总结了行之有效的手术径路选择的原则:最直接、暴露充分、创伤最小3。如今，入路的探讨已经不是我们关

16、注的问题。以往经验性切开脑干隆起处或无血管区，被证明是缺乏依据的；着意描述如何通过面丘或髓纹来定位，更是忽略了病理状态下正常结构都发生了扭曲、位移。利用单极探针探知重要核团分布后，设计四脑室底或脑干其他病变部位切开的范围。脑干切口无需特殊工具牵开。多参数监测的运用，从整体观的角度全面反映了脑干多数颅神经（核）、皮质脊髓束、皮质延髓束、感觉传导束等的功能状态，为手术提供了有益的参考。延髓部位的手术不再需要维持自动呼吸。当无法确认富血管肿瘤的某支血管是否参与了脑干的供血，可以用暂时阻断的办法，然后观察各项监测指标的变化，决定可以离断或保留该血管。IOM条件下，曾有一例反复术后延髓出血的海绵状血管瘤

17、病例，先后接收了3次手术，最终顺利康复出院，仅留有轻度运动功能障碍。本组病例中机能状态保持或改进的比例达到了64.6%（31/48），死亡率4.2%，就是最好的证明。在手术入路日趋成熟的今天，多参数神经电生理监测对于提高手术疗效、减少功能废损，具有重要意义。它为术中选择切入的安全区或探知神经通路的完整性提供了有力支撑，但对于特定神经机能评判仍存在不确定性，需要进一步研究改进。4参考文献:1Sala F，Palandri G，Basso E，et al.Motorevoked potential monitoring improves outcome after surgery for intr

18、amedullary spinalcord tumors:a historical control studyJ.Neurosurgery，2006，58:11291143.2Akagami R，Dong CC，Westerberg BD.Localized transcranial electrical motorevoked potentials for monitoring cranial nerves in cranial base surgeryJ.Neurosurgery，2005，57:7885.3Porter RW，Detwiler PW，Spetzler RF.Surgical approaches to the brain stemJ.Oper Tech Ne