11幼年类风湿性关节炎

1、幼年类风湿性关节炎幼年类风湿性关节炎青医附院 张秋业 提纲提纲概述概述病因与发病机制病因与发病机制病理特征病理特征分类与临床特征分类与临床特征诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗方案治疗方案 幼年类风湿性关节炎幼年类风湿性关节炎（JRA）或称幼）或称幼年类风湿年类风湿(JRD)，是小儿时期常见的结缔是小儿时期常见的结缔组织疾病，占小儿风湿性疾病的第二位组织疾病，占小儿风湿性疾病的第二位 。发病率因不同国家和地区有较大差别。以发病率因不同国家和地区有较大差别。以慢性滑膜炎症为特征，常伴随一系列关节慢性滑膜炎症为特征，常伴随一系列关节外表现，如发热、皮疹、肝脾及淋巴结肿外表现，如发热、皮疹、肝脾及淋巴

2、结肿大、浆膜炎及虹膜睫状体炎等。有反复发大、浆膜炎及虹膜睫状体炎等。有反复发作倾向，病程易迁延。经及时积极治疗作倾向，病程易迁延。经及时积极治疗75%患儿病情可缓解。若延误治疗或治疗患儿病情可缓解。若延误治疗或治疗不当，部分病儿可遗留关节畸形和功能障不当，部分病儿可遗留关节畸形和功能障碍，也可致盲，甚至致死。碍，也可致盲，甚至致死。 迄今发病机制不详，诊断与分类标准迄今发病机制不详，诊断与分类标准尚未完全统一，也缺乏标准治疗方案。尚未完全统一，也缺乏标准治疗方案。美国风湿病协会命名为美国风湿病协会命名为JRA，欧洲风湿，欧洲风湿病协会命名为幼年慢性关节炎（病协会命名为幼年慢性关节炎（JCA），

3、），1994年年ILAR建议本病命名为幼年特发性建议本病命名为幼年特发性关节炎（关节炎（JIA）。目前国际上多数专家主）。目前国际上多数专家主张以张以幼年特发性关节炎幼年特发性关节炎（JIA）命名。）命名。 JIA指一组发病在指一组发病在16岁以下、病因不明、岁以下、病因不明、临床上主要以至少持续临床上主要以至少持续6周的关节炎症状周的关节炎症状为特征的疾病。为特征的疾病。提纲提纲概述概述病因与发病机制病因与发病机制病理特征病理特征分类与临床特征分类与临床特征诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗方案治疗方案 JRA的病因与发病机制虽尚的病因与发病机制虽尚未完全明了，但目前公认是有一未完全明了，但目

4、前公认是有一定遗传背景的个体在受到某种刺定遗传背景的个体在受到某种刺激之后（如感染，理化损伤），激之后（如感染，理化损伤），体内发生自身免疫损伤的结果。体内发生自身免疫损伤的结果。 遗传因素遗传因素 流行病学研究结果发现流行病学研究结果发现JRA全身型病全身型病人人HLA-DR4、DW4抗原出现率显著增加，抗原出现率显著增加，多关节型多关节型HLA-DRB10401，少关节型，少关节型HLA-DRB10801抗原出现率显著增多。抗原出现率显著增多。这些遗传趋势提示了这些遗传趋势提示了JRA的易患性，进的易患性，进一步作一步作HLA抗原分子结构分析可能会发抗原分子结构分析可能会发现，现，HLA与

5、某些感染原有分子模拟特征，与某些感染原有分子模拟特征，导致体内出现抗自身导致体内出现抗自身HLA的免疫反应，的免疫反应，sHLA又成为了持续刺激自身免疫反应的又成为了持续刺激自身免疫反应的自身抗原，促进了强烈的自身免疫反应。自身抗原，促进了强烈的自身免疫反应。 诱发因素诱发因素 1.感染感染 大量资料表明大量资料表明JRA病人与多种病病人与多种病毒、支原体及其它感染原侵袭有明显关毒、支原体及其它感染原侵袭有明显关系。报道认为微小病毒系。报道认为微小病毒B19、风疹病毒、风疹病毒、EB病毒等与病毒等与JRA发病高度相关。分析其发病高度相关。分析其原因认为这些微生物中的某些抗原成份原因认为这些微生

6、物中的某些抗原成份与人体自身抗原有相似结构，如热休克与人体自身抗原有相似结构，如热休克蛋白（蛋白（HSP），引发了自身免疫损伤，），引发了自身免疫损伤，也有研究认为感染改变了自身抗原或导也有研究认为感染改变了自身抗原或导致隐蔽抗原释放而致免疫细胞禁株复活，致隐蔽抗原释放而致免疫细胞禁株复活，导致自身免疫损伤。导致自身免疫损伤。 诱发因素诱发因素 2. 其他因素：其他因素：包括寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、包括寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、外伤、精神因素等，其中尤以前两者突出。外伤、精神因素等，其中尤以前两者突出。 3、致病抗原、致病抗原: 启动异常免疫反应的抗原如下：启动异常免疫反应的抗原如下：

7、（1 1）内源性抗原内源性抗原：变性：变性IgGIgG；感染及理化损伤自身；感染及理化损伤自身组织（如关节软骨）致抗原结构改变；免疫细胞禁组织（如关节软骨）致抗原结构改变；免疫细胞禁株复活，正常自身组织成份成为自身免疫反应的内株复活，正常自身组织成份成为自身免疫反应的内源性抗原。源性抗原。 （2）外源性抗原外源性抗原 ：能诱发：能诱发JRA的多种病原体的多种病原体均可能成为外源性抗原。如微小病毒均可能成为外源性抗原。如微小病毒B19、EBV、风疹病毒、克雷伯氏菌、肠道衍生菌的、风疹病毒、克雷伯氏菌、肠道衍生菌的热休克蛋白（热休克蛋白（HSP）。通过交叉抗原、分子模）。通过交叉抗原、分子模拟、抗

8、原修饰等多种方式引发自身免疫反应。拟、抗原修饰等多种方式引发自身免疫反应。 （3）超抗原超抗原 ：能选择性的直接激活有特殊受：能选择性的直接激活有特殊受体（如体（如V-14、V-8TCR）的）的T细胞的特殊抗原，细胞的特殊抗原，启动异常免疫反应启动异常免疫反应。免疫因素在免疫因素在JRA发病机制中的作用发病机制中的作用 1、T细胞与巨噬细胞活化细胞与巨噬细胞活化 JRA病变关节滑膜肿胀、充血，滑膜液中病变关节滑膜肿胀、充血，滑膜液中有大量有大量CD4T细胞及表达细胞及表达MHC-II类分子的巨类分子的巨噬细胞。免疫损伤是由噬细胞。免疫损伤是由CD4T细胞中的细胞中的TH1类类细胞介导的。巨噬细

9、胞可能既是抗原递呈细胞细胞介导的。巨噬细胞可能既是抗原递呈细胞和又是免疫效应细胞作用。和又是免疫效应细胞作用。IL-12在诱导在诱导TH1增增殖同时，也诱导殖同时，也诱导NK细胞、细胞、CTL增殖，加速疾增殖，加速疾病进程，加重病情。病进程，加重病情。 2、细胞凋亡异常、细胞凋亡异常 凋亡是一种与坏死完全不同的，由基因调凋亡是一种与坏死完全不同的，由基因调控的细胞主动性死亡形式。研究证实关节腔内控的细胞主动性死亡形式。研究证实关节腔内炎症细胞和滑膜凋亡减少，与炎症细胞和滑膜凋亡减少，与Fas、FasL结合结合减少，减少，sFas增加有关。浅原等人在增加有关。浅原等人在RA动物关动物关节腔内注入

10、抗节腔内注入抗Fas抗体，促进滑膜细胞、淋巴抗体，促进滑膜细胞、淋巴细胞凋亡，即可使关节炎症得到一定程度缓解。细胞凋亡，即可使关节炎症得到一定程度缓解。实验发现实验发现TGF-能抑制滑膜表达能抑制滑膜表达Fas，增加，增加Bcl-2表达，因而当表达，因而当TGF-异常增加时将导致滑异常增加时将导致滑膜细胞异常增生。膜细胞异常增生。 3、细胞因子与、细胞因子与JRA JRA炎症、滑膜细胞增生与炎症细胞及滑炎症、滑膜细胞增生与炎症细胞及滑膜细胞产生大量细胞因子有关。除膜细胞产生大量细胞因子有关。除IL-2、IFN、TNF外包括表皮生产因子（外包括表皮生产因子（EGF）、）、TGF-、血小板衍生的内

11、皮细胞生长因子（血小板衍生的内皮细胞生长因子（PD-ECGF）、）、血管生长素、血管内皮生长因子（血管生长素、血管内皮生长因子（VEGF）、）、单核细胞趋化蛋白单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）等。）等。 滑膜滑膜A型细胞产生的细胞因子可诱导型细胞产生的细胞因子可诱导B型细型细胞增殖，这些因子包括胞增殖，这些因子包括IL-1、TNF- 、PDGF、纤维母细胞生长因子（纤维母细胞生长因子（FGF）、）、TGF-、GM-CSF、M-CSF。PDGF与与IL-1协同可强烈刺激协同可强烈刺激B型滑膜细胞增殖。型滑膜细胞增殖。 IL-1、TNF-、IL- 6、白细胞抑制因子、白细胞抑制因子（LIF）等因

12、子可引起破骨细胞活化，导致骨）等因子可引起破骨细胞活化，导致骨损害。损害。 相反，相反，IL-10可使可使JRA缓解，抗缓解，抗IL - 10抗体抗体能使病情加剧。用人型抗能使病情加剧。用人型抗IL - 6抗体可使病情减抗体可使病情减轻，抗轻，抗TNF嵌合体抗体也有一定疗效。嵌合体抗体也有一定疗效。 4、自身抗体与、自身抗体与JRA JRA病人约病人约1020RF阳性，阳性，RF与与IgG结合形成复合物，激活补体引起炎症是结合形成复合物，激活补体引起炎症是RA炎症损伤的重要途径。部分炎症损伤的重要途径。部分RA病人病人体内存在抗核抗体，抗组蛋白抗体也可体内存在抗核抗体，抗组蛋白抗体也可能有类似

13、致病途径。研究发现能有类似致病途径。研究发现RA病人病人CD23阳性率与疾病严重程度呈正相关，阳性率与疾病严重程度呈正相关，血中游离的血中游离的CD23浓度与类风湿因子滴度浓度与类风湿因子滴度正相关。但也有正相关。但也有XLA病人发生病人发生RA病例，病例，因而认为自身抗体并非所有因而认为自身抗体并非所有RA致病必要致病必要环节。环节。5.滑膜细胞与滑膜细胞与JRA 滑膜细胞不仅是免疫损伤的受害者，同时滑膜细胞不仅是免疫损伤的受害者，同时也是参与者。滑膜细胞活化后不但可分泌也是参与者。滑膜细胞活化后不但可分泌多种细胞因子，同时可产生胶原酶、中性多种细胞因子，同时可产生胶原酶、中性蛋白酶、活性氧

14、、一氧化氮等物质，破坏蛋白酶、活性氧、一氧化氮等物质，破坏软骨与骨组织。另外基质金属蛋白酶软骨与骨组织。另外基质金属蛋白酶（MMP）与纤溶酶活化物（）与纤溶酶活化物（PA）也与软骨）也与软骨破坏直接相关破坏直接相关提纲提纲概述概述病因与发病机制病因与发病机制病理特征病理特征分类与临床特征分类与临床特征诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗方案治疗方案JRA的病理变化主要在关节，全身其他部位的的病理变化主要在关节，全身其他部位的结缔组织也可受累结缔组织也可受累。关节病变关节病变表现为滑膜充血、水肿及淋巴细胞浸表现为滑膜充血、水肿及淋巴细胞浸润，血管翳形成、软骨营养障碍和破坏，关节润，血管翳形成、软骨营

15、养障碍和破坏，关节腔破坏、融合、纤维性强直。腔破坏、融合、纤维性强直。皮下结节皮下结节位于受压或摩擦部位皮下组织，与关位于受压或摩擦部位皮下组织，与关节囊相连。结节中央为坏死组织、纤维素和沉节囊相连。结节中央为坏死组织、纤维素和沉积的积的IC，中间为增生性纤维细胞，边缘为有单，中间为增生性纤维细胞，边缘为有单核细胞浸润的纤维肉芽组织。核细胞浸润的纤维肉芽组织。眼部病变眼部病变可表现为虹膜睫状体炎、巩膜炎、色可表现为虹膜睫状体炎、巩膜炎、色素层炎、角膜结膜炎，甚至角膜软化穿孔。素层炎、角膜结膜炎，甚至角膜软化穿孔。提纲提纲概述概述病因与发病机制病因与发病机制病理特征病理特征分类与临床特征分类与临

16、床特征诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗方案治疗方案分类方案分类方案美国风湿病协会美国风湿病协会全身型全身型 确诊，确诊， 疑诊疑诊多关节型多关节型 RF(-) , RF(+)少关节型少关节型 I型，型，II型型分类方案分类方案中华儿科学会临床免疫学组中华儿科学会临床免疫学组年第五届全国儿科免疫学术会议（珠年第五届全国儿科免疫学术会议（珠海）建议参照海）建议参照ARA方案将分为型：方案将分为型：即全身型、少关节型、多关节型和伴附着点炎即全身型、少关节型、多关节型和伴附着点炎症关节炎型症关节炎型。少关节型仍分为两型，但对满足。少关节型仍分为两型，但对满足下列条件的少关节下列条件的少关节II型应诊断

17、为型应诊断为幼年强直性脊幼年强直性脊柱炎柱炎（JAS）或）或强直性脊柱炎早期强直性脊柱炎早期：（）男：（）男孩、（）年长儿（孩、（）年长儿（岁）、（）以下肢岁）、（）以下肢大关节炎为主，早期即侵犯髋关节、（）大关节炎为主，早期即侵犯髋关节、（）-阳性、（）有阳性家族史、阳性、（）有阳性家族史、（）肌腱附着处炎症、（）骶髂关节炎。（）肌腱附着处炎症、（）骶髂关节炎。分类方案分类方案国际风湿病学联盟国际风湿病学联盟20012001年幼年幼年特发性关节炎分类标准（加拿大埃得蒙顿）年特发性关节炎分类标准（加拿大埃得蒙顿）全身型全身型( systemic JIA)少关节型少关节型( oligoartic

18、ular JlA) 多关节型多关节型( polyarticular JlA) RF阴性阴性 多关节型多关节型( polyarticular JlA) RF阳性阳性 银屑病性银屑病性( psoriatic JIA)与附着点炎症相关性与附着点炎症相关性( enthesitis related JIA)未定类型未定类型 (undefined JIA) 临床特征美国风湿病协会美国风湿病协会1313型、型、国内儿科学会国内儿科学会1313型、型、ILARILAR的的1414型型上述类型临床特征的描述相同或相似上述类型临床特征的描述相同或相似全身型全身型：幼儿多见，弛张热型、一过性皮疹、：幼儿多见，弛张热

19、型、一过性皮疹、肝脾和淋巴结肿大、浆膜炎、白细胞总数和中肝脾和淋巴结肿大、浆膜炎、白细胞总数和中性粒细胞增高、贫血、关节痛或关节炎。性粒细胞增高、贫血、关节痛或关节炎。弛张热弛张热 100类风湿皮疹类风湿皮疹 95肝脾淋巴结肿大肝脾淋巴结肿大 85胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎 60腹痛腹痛 20白细胞明显增多白细胞明显增多 85严重贫血严重贫血 40类风湿因子类风湿因子 0抗核抗体抗核抗体 0发热期间关节炎发热期间关节炎/关节痛关节痛/肌痛肌痛 100迟发性关节炎迟发性关节炎 90色素膜炎色素膜炎 0 临床特征美国风湿病协会美国风湿病协会1313型、型、国内儿科学会国内儿科学会1313型、型、

20、ILARILAR的的1414型型多关节型多关节型：多见学龄儿童，女孩居多。临床：多见学龄儿童，女孩居多。临床特征为起病缓慢、呈进行性多关节炎表现、特征为起病缓慢、呈进行性多关节炎表现、不同程度全身症状。病变关节由小到大、由不同程度全身症状。病变关节由小到大、由单侧到对侧，最终呈对称性关节炎。受累关单侧到对侧，最终呈对称性关节炎。受累关节肿胀、功能障碍，晨僵程度和持续时间与节肿胀、功能障碍，晨僵程度和持续时间与疾病活动度相一致。疾病活动度相一致。RF阳性者表现更接近成阳性者表现更接近成人人RA。临床特征美国风湿病协会美国风湿病协会1313型、型、国内儿科学会国内儿科学会1313型、型、ILARI

21、LAR的的1414型型少关节型少关节型：较为多见，全身症状轻微或无，仅：较为多见，全身症状轻微或无，仅累及大关节（如膝、踝、肘等），最多不超过累及大关节（如膝、踝、肘等），最多不超过4个关节，无严重的关节活动障碍。本型可并个关节，无严重的关节活动障碍。本型可并发虹膜睫状体炎，尤其多见于女性患儿。发虹膜睫状体炎，尤其多见于女性患儿。病程病程中受累关节数一直不超过中受累关节数一直不超过4个者为持续性少关个者为持续性少关节型，而病程超过节型，而病程超过6个月后受累关节数超过个月后受累关节数超过4个个者为进（扩）展性少关节型。者为进（扩）展性少关节型。 JRA的临床分型的临床分型(美国风湿病协会美国风

22、湿病协会)的特征的特征临床临床类型类型相对相对发病发病 率率女女/男男比比例例发病发病年龄年龄比比 率率受累受累关节关节实验实验室室检查检查关节外关节外表现表现预后预后全身发病型20%8/10任何年龄多关节大/小关节ANA/RF（-）高热、皮疹、肝脾肿大、多浆膜炎、白细胞增高25%严重关节炎多关节炎I型（RF阴性）25-30%8/1任何年龄多关节大/小关节ANA25%RF（-）低热，轻度贫血，不适1015%严重关节炎多关节炎II型（RF阳性）10%6/1年长儿多关节大/小关节ANA75%RF100%低热，贫血，不适，类风湿性结节50%严重关节炎少关节I型25%7/1幼儿少关节、大/髂关节ANA

23、50% RF（-）全身不适较轻，50%虹膜睫状体炎1020%严重关节炎视力障碍少关节II型15-20%1/10年长儿少关节、大/骶髂关节ANA（-）RF（-）全身不适较轻，5-10%虹膜睫状体炎部分病例严重关节炎JIA前四种亚型临床表现的比较前四种亚型临床表现的比较1020%视力障碍50%虹膜睫状体炎ANA(+)50%少数大关节 8 岁女性80%多关节型RF(+)1015%严重关节炎 少RF(-)ANA(+)25% 任 何 关 节28岁女性 90%多关节型 RF(-)25%严重关节炎 发热、 皮疹 RF(-) ANA(-) 任 何 关 节28岁男性60%全身型 预预 后后 关节外关节外 表表

24、现现 实验室实验室 检检 查查 侵侵 犯犯 关关 节节发病发病年龄年龄性别性别 分分 型型临床特征与附着点炎症相关的关节与附着点炎症相关的关节炎炎( ( enthesitisenthesitis related JIA) related JIA) 包括（包括（1 1）幼年类风湿关节炎，少关节幼年类风湿关节炎，少关节IIII型型 ( ( PauciarticularPauciarticular JRA, type II JRA, type II ) )；（；（2 2）血清阴性附着点炎症和关节炎血清阴性附着点炎症和关节炎( ( Seronegative EnthesitisSeronegative

25、 Enthesitis and Arthritis, and Arthritis, SEASEA ) )；（；（3 3）幼年强直性脊柱炎幼年强直性脊柱炎 ( ( Juvenile Juvenile Ankylosing SpondylitisAnkylosing Spondylitis, JAS, JAS) )肌腱与骨的附着点肌腱与骨的附着点: : 常见为跟腱与跟骨常见为跟腱与跟骨的附着点的附着点. .股四头肌、四头肌腱与髌上囊股四头肌、四头肌腱与髌上囊附着点。附着点。筋膜与骨的附着点筋膜与骨的附着点：常见为足底筋膜与：常见为足底筋膜与跟骨及跖骨的附着点。跟骨及跖骨的附着点。韧带与骨的附着点韧

26、带与骨的附着点：常见为髌韧带与胫：常见为髌韧带与胫骨粗隆的附着点。骨粗隆的附着点。男孩多见，多于男孩多见，多于8 8岁以上起病。岁以上起病。四肢关节炎为首发症状，以下肢大关节如髋、膝、四肢关节炎为首发症状，以下肢大关节如髋、膝、踝受累为多见。踝受累为多见。骶髂关节病变：下腰部疼痛，可放射至臀部、大骶髂关节病变：下腰部疼痛，可放射至臀部、大腿。可仅有骶髂关节炎的腿。可仅有骶髂关节炎的X X线改变。线改变。腰椎受累时腰部活动受限，弯腰时腰部平直，腰椎受累时腰部活动受限，弯腰时腰部平直，SchoberSchober试验试验55cmcm严重者病变可波及胸椎和颈椎，脊柱呈强直状态。严重者病变可波及胸椎和

27、颈椎，脊柱呈强直状态。胸椎受累时胸廓扩展受限胸椎受累时胸廓扩展受限 ( (2.52.5cmcm) )反复发作的急性虹膜睫状体炎和附着点炎症。反复发作的急性虹膜睫状体炎和附着点炎症。全身症状：发热、乏力、食欲低下、消瘦和发育全身症状：发热、乏力、食欲低下、消瘦和发育障碍等。障碍等。提纲提纲概述概述病因与发病机制病因与发病机制病理特征病理特征分类与临床特征分类与临床特征诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗方案治疗方案 基本诊断条件基本诊断条件 1、起病年龄在、起病年龄在16岁以下。岁以下。 2、 一个或多个关节炎。关节炎定义为：一个或多个关节炎。关节炎定义为：关关节肿胀或关节腔积液；节肿胀或关节腔积液

28、；具备以下症状之具备以下症状之2项项或多项（活动受限、疼痛或关节触痛、关节局或多项（活动受限、疼痛或关节触痛、关节局部发热）。仅有关节痛或触痛不能诊断为关节部发热）。仅有关节痛或触痛不能诊断为关节炎。炎。 3、关节炎症状至少持续、关节炎症状至少持续6周以上。周以上。 4、分型诊断以病程满、分型诊断以病程满6个月期间的表现为依据。个月期间的表现为依据。 5、实验室与辅助检查仅供参考，缺乏特异性。、实验室与辅助检查仅供参考，缺乏特异性。 分型诊断标准分型诊断标准() 全身型全身型 每日发热至少每日发热至少2星期以上，伴有关星期以上，伴有关节炎，同时伴有以下节炎，同时伴有以下1项或更多症状：项或更多

29、症状： 短暂短暂的的, 不固定的红斑样皮疹不固定的红斑样皮疹 ； 全身淋巴的结肿全身淋巴的结肿大；大； 肝脾肿大；肝脾肿大；浆膜炎。浆膜炎。(二二) 少关节型少关节型 发病最初发病最初6个月个月 1-4个关节受累。个关节受累。其中其中.有两个亚型：有两个亚型：持续性少关节型持续性少关节型 JlA ：整个疾病过程中关节受累数整个疾病过程中关节受累数 4 个；个；I型主要见型主要见于年幼女孩，于年幼女孩，II主要见于年长男孩；主要见于年长男孩； 扩展性扩展性少关节型少关节型JIA：病程：病程 6月后关节受累数月后关节受累数5个。个。 (三三) 多关节型多关节型 ( 类风湿因子阴性类风湿因子阴性)

30、发病最初发病最初6个个月有月有5个以上关节受累，类风湿因子阴性个以上关节受累，类风湿因子阴性分型诊断标准分型诊断标准(四四) 多关节型多关节型( 类风湿因子阳性类风湿因子阳性) 发病最初发病最初6个个月有月有5个以上关节受累，类风湿因子阳性（个以上关节受累，类风湿因子阳性（2次检测阳性，间隔至少次检测阳性，间隔至少3个月）。个月）。(五五) 银屑病性幼年特发性关节炎银屑病性幼年特发性关节炎( psoriatic JIA) 1个或更多的关节炎合并银屑病，或个或更多的关节炎合并银屑病，或 关关节炎合并以下面节炎合并以下面2项：指项：指( 趾趾 ) 炎炎 ；指甲凹陷；指甲凹陷或指甲脱离；家族史中有银

31、屑病患者。或指甲脱离；家族史中有银屑病患者。分型诊断标准分型诊断标准(六六) 与附着点炎症相关的关节炎与附着点炎症相关的关节炎( enthesitis related JIA) 关节炎合并附着点炎症；或关节炎合并附着点炎症；或 关节炎或附着点炎症关节炎或附着点炎症 , 伴下列情况中至少伴下列情况中至少2项：骶髂关节压痛或炎症性腰骶部及脊柱疼痛项：骶髂关节压痛或炎症性腰骶部及脊柱疼痛, 但不局限在颈椎；但不局限在颈椎；HLA- B27阳性；男性阳性；男性8岁以岁以上发病的关节炎患儿；家族史中一级亲属有上发病的关节炎患儿；家族史中一级亲属有HLA-B27 的相关的疾病的相关的疾病( 强直性脊柱炎强

32、直性脊柱炎 , 与附与附着点炎症相关的关节炎，急性前色素膜炎或骶着点炎症相关的关节炎，急性前色素膜炎或骶髂关节炎髂关节炎)。(七七)未定类的幼年特发性关节未定类的幼年特发性关节(undefined JIA) 不符合上述任何一项或符合上述不符合上述任何一项或符合上述2项以上类别项以上类别的关节炎。的关节炎。鉴别诊断鉴别诊断以以高热、皮疹高热、皮疹等全身症状为主者：等全身症状为主者： 全身感染全身感染：败血症、结核、病毒感染：败血症、结核、病毒感染 恶性病恶性病：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、其：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、其他恶性肿瘤他恶性肿瘤以以关节受累关节受累为主者：为主者： 风湿热、

33、化脓性关节炎、风湿热、化脓性关节炎、关节结核、创伤性关节炎关节结核、创伤性关节炎与其他与其他风湿性疾病合并关节炎风湿性疾病合并关节炎相鉴别：相鉴别：SLESLE、 MCTDMCTD、血管炎综合征（过敏性紫癜、川崎病等）、血管炎综合征（过敏性紫癜、川崎病等）附着点炎症相关的关节炎附着点炎症相关的关节炎: :应与脊髓肿瘤、腰椎应与脊髓肿瘤、腰椎感染、椎间盘病变、先天性髋关节病变及溃疡性感染、椎间盘病变、先天性髋关节病变及溃疡性结肠炎、局限性小肠炎、银屑病和瑞特氏综合征结肠炎、局限性小肠炎、银屑病和瑞特氏综合征合并脊柱炎相鉴别合并脊柱炎相鉴别提纲提纲概述概述病因与发病机制病因与发病机制病理特征病理特

34、征分类与临床特征分类与临床特征诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗方案治疗方案JRAJRA的治疗的治疗治疗原则与目的治疗原则与目的 尽早采取综合疗法尽早采取综合疗法 1.控制病变的活动度，减轻或消除关节疼控制病变的活动度，减轻或消除关节疼 痛和肿胀痛和肿胀 2.预防感染和关节炎症的加重预防感染和关节炎症的加重 3.预防关节功能不全和残废预防关节功能不全和残废 4.恢复关节功能及生活与劳动能力恢复关节功能及生活与劳动能力JRAJRA的治疗的治疗一、一般疗法一、一般疗法： 急性期应卧床休息，必要时用急性期应卧床休息，必要时用夹板夹板固定关固定关节，以减少肌肉挛缩，防止畸形。节，以减少肌肉挛缩，防止畸形

35、。 体育疗法和物理疗法体育疗法和物理疗法非常重要，特别对非常重要，特别对活动期。活动期。 心理治疗心理治疗不可缺少，鼓励患儿参加正常不可缺少，鼓励患儿参加正常活动和上学，以增强他们的自信心。活动和上学，以增强他们的自信心。 ERAERA病儿宜睡病儿宜睡木板床木板床或或硬床垫硬床垫，避免睡高，避免睡高枕。加强枕。加强功能锻炼功能锻炼及及体育活动体育活动，以改善姿势，以改善姿势和增强腰肌力量和增强腰肌力量. JRAJRA治疗治疗 二、药物治疗二、药物治疗（一）非激素炎抗炎药（一）非激素炎抗炎药（NSAIDNSAID）ASPASP 80mg/kg.d tid or qid 80mg/kg.d tid

36、 or qid 消化道出血，肝功消化道出血，肝功损害，血小板减少，瑞氏综合征，起效时间损害，血小板减少，瑞氏综合征，起效时间7 71414天。天。精氨匹林，赖氨匹林副作用小，儿童适用。精氨匹林，赖氨匹林副作用小，儿童适用。NPXNPX 15 1520mg/kgd 20mg/kgd Bid Bid 肝功损害，消化性溃疡。肝功损害，消化性溃疡。抗炎效果强于抗炎效果强于ASPASP。双氯芬酸钠（扶他林）双氯芬酸钠（扶他林） 2 23 3mg/kg.dmg/kg.dtid tid 强于强于ASPASP。尼美舒利尼美舒利（nimesulidenimesulide） 选择性抑制环氧化酶选择性抑制环氧化酶2

37、 2（COXCOX2 2），阻断前列腺素合成，发挥抗炎作用，不），阻断前列腺素合成，发挥抗炎作用，不影响影响COXCOX1 1合成，不干扰胃内保性前列腺素合成，减合成，不干扰胃内保性前列腺素合成，减少了消化道副作用，此类药物是今后少了消化道副作用，此类药物是今后NSAIDNSAID研发方向。研发方向。 不能联合使用一种以上不能联合使用一种以上NSAIDNSAID。 （二）慢作用药物（二）慢作用药物（SARD）羟氯喹羟氯喹（HCQHCQ） 5 57mg/kg.d7mg/kg.d（400mg/d400mg/d）副作用视）副作用视力损害，轻于氯喹。力损害，轻于氯喹。青霉胺青霉胺（PAPA） 5 51

38、0mg/kg.d10mg/kg.d（75-mg/d75-mg/d）qd qd 以以5mg/kg.d5mg/kg.d开始用药，逐渐加量。若有皮疹，蛋白尿，开始用药，逐渐加量。若有皮疹，蛋白尿，血小板减少可立即停药，加用皮质激素，副作用消失血小板减少可立即停药，加用皮质激素，副作用消失后可再用后可再用柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶 30-50 mg/(kg.d)30-50 mg/(kg.d)初剂量初剂量10mg/(kg.d)10mg/(kg.d)，以后每周递增以后每周递增10mg/(kg.d)10mg/(kg.d)直至足量直至足量 4 4次次/d /d 最大量最大量2000mg/d2000mg/d，皮疹

39、、粒细胞减少、胃不适、过敏，皮疹、粒细胞减少、胃不适、过敏反应、肝损害反应、肝损害 。硫代苹果金钠硫代苹果金钠 0.7-1mg/ 0.7-1mg/ （kg.kg.周周) 1) 1次次/ /周周 最大最大量量50mg/50mg/周周 ， 皮疹、粘膜溃疡、血尿、蛋白尿、肝皮疹、粘膜溃疡、血尿、蛋白尿、肝肾功损害、白细胞和血小板减少。肾功损害、白细胞和血小板减少。 初剂量第一周初剂量第一周5mg5mg，以后以后3 3周渐递增至周渐递增至0.7-1mg/0.7-1mg/（kg.kg.次）次） 瑞得瑞得 0.1 mg/(kg.d) 1-20.1 mg/(kg.d) 1-2次次/d /d 最大量最大量9m

40、g/d9mg/d毒副作用同硫代苹果酸金钠毒副作用同硫代苹果酸金钠 （三）免疫抑制剂（三）免疫抑制剂皮质激素（皮质激素（CSCS）激素治疗激素治疗JIAJIA的的适应症适应症： 严重血管炎、严重血管炎、 多脏器损害、持续高热、严重贫血、眼及中枢神经系多脏器损害、持续高热、严重贫血、眼及中枢神经系统并发症。可以统并发症。可以1mg/kg.d1mg/kg.d泼尼松开始，摸索最小有效泼尼松开始，摸索最小有效剂量；剂量；MPMP冲击用药用于重症；眼部病变提倡局部用药；冲击用药用于重症；眼部病变提倡局部用药；难以控制的单关节病变可行关节腔内注射疗法。难以控制的单关节病变可行关节腔内注射疗法。甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTXMTX） 细胞代谢抑制药，用于较重，顽细胞代谢抑制药，用于较重，顽固病例，副作用轻，起效时间约固病例，副作用轻，起效时间约3 34 4周。常用剂量周。常用剂量1010mg/mmg/m2 2.w.w，最大剂量，最大剂量3030mg/mmg/m2 2.w.w。硫唑嘌呤硫唑嘌呤 0.5-2mg/kg.d 0.5-2mg/kg.d 一日一次，疗