基础护理情景模拟案例及标准化病人应用

1、基础护理情景模拟案例及标准化病人应用前言：为了帮助全国医科院校、 医疗机构、 SPSP 会员单位和教学基地的医护教学人员及时获取更多学习信息， SPSP 教指委将不断提供优秀的医学文章精品汇编供大家参阅。以下是我们推荐的文章汇编之一：鼻饲技术鼻饲法是将胃管经一侧鼻腔插入胃内， 通过胃管向胃内灌注流质食物、水和药物的方法。鼻饲法适用于不能由口进食的病人，常用于昏迷、口腔疾病等造成吞咽困难不能自行进食的病人。他们可通过经胃管注入的营养丰富的流食来摄取足够的蛋白质、水、药物与热量。一、培训目标1 1 能够正确完成鼻饲的基本操作。2 2 能够判断鼻饲过程中出现的问题并进行解决。3 3 能够对鼻饲过程中

2、的突发事件和并发症进行正确处理。4 4 有效的护患沟通二、培训准备准备项目准备措施需具备的知识与技能鼻饲技术操作鼻饲并发症知识鼻饲常见问题的处理方法沟通交流技巧模拟情景描述女性病人，8686 岁，神志清楚，精神萎靡，反应迟钝，因进食水呛咳严重，无法经口进食，由门诊入院病人就诊时医生嘱放置胃管，病人表示配合病房情景布置病床、床旁心电监护仪、负压吸引、呼叫铃吸氧装置等剧情中用物弯盘、压舌板、镣子、胃管、20ml20ml 注射器、纱布、治疗巾、液体石蜡、棉签、胶布、听诊器、温水、鼻饲食物、手电筒、PHPH 式纸、二氧化碳浓度监测仪等角色信息护士：执行医嘱，观察病情、与病人进行沟通病人：标准化病人重要

3、实验室数据或辅助检查素材血常规：血红蛋白降至正常范围以下白蛋白降至正常范围以下电解质：K+Na+K+Na+均降至正常范围以下医嘱放置鼻胃管肠内营养液 50ml/h50ml/h 输注标准化病人女性病人，卧床，禁食水，精神萎靡，情绪稳定，反应迟钝角色剧情对话（剧本）护士与病人：安抚病人，解释病情三、标准化病人资料与剧情内容姓名林 xxxx性别女年龄 8686 岁语言普通话教育程度小学职业无社会经济背景良好婚育状况已婚，有 1 1 子 1 1 女身高 155cm155cm体重 48kg48kg心率 8585 次/分血压 120/70120/70mmHgmmHg体温 3737。C C 呼吸 2222

4、次/分生活习惯不喜运动家族史否认家族性疾病史既往史否认高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症，否认疫区居留史及疫水接触史主诉食固体食物噎食，食液体食物呛咳，进食困难现病史病人因近 3 3 个月经口进食频发呛咳、噎食,进食困难，造成病人严重营养不良四、鼻饲技术情景变化图情境变化被考核者反应及考核要点情境 1 1情景描述病人卧床，等待放置鼻胃管标准化病人反应病人安静卧床，等待插管培训者（考核者）引导请给病人放置鼻胃管被考核者反应1 1 .携医嘱到病人床旁，评估病人一般情况（生命体征、鼻腔）、解释操作目的和方法2 2 .准备用物擦拭治疗盘、治疗车（车下备有生活垃圾、医用垃圾），准备治疗碗、清洁治疗巾、20

5、ml20ml注射器 2 2 个、听诊器（检查鼓膜传导良好，连接紧密）、温开水 1 1 杯、手消、PHPH 式纸、二氧化碳浓度监测仪3 3.再次核对病人姓名、腕带4 4 .抬高床头 30306060,协助病人取半坐位或右侧卧位5 5 .病人胸前铺治疗巾，指导病人做吞咽动作，同时将胃管缓慢插入食道，深度成人为 535363cm63cm6 6 .判断胃管位置的方法胃管末端放入水中，观察是否有气泡溢出；听诊器放在胃部用注射器注入 101020ml20ml 空气，听有无气过水声；X X 线片确认胃管位置；抽出少许胃液，用PHPH 试纸测定，PH150mlPH150ml 时，应通知医生；如无胃潴留将胃液打

6、回胃内8 8 .固定胃管，床头抬高 3030。，协助病人取舒适卧位9 9.收拾用物，洗手签字，做记录考核要点1. .评价放置鼻胃管操作是否规范2 . .判断胃管位置的方法是否正确3 . .评价与病人沟通的效果情境 2 2情景描述4饲 2 2 小时后，病人发现鼻饲液不滴标准化病人反应病人卧床，发现鼻饲液不滴，呼叫护士培训者（考核者）引导鼻饲营养液不滴有几种可能原因？被考核者反应1 1. .安慰病人不要紧张2 2 . .观察鼻饲液是否已经输完3 3 .评估病人一般情况，有无不适主诉4 4 . .观察剩余鼻饲液是否液体均匀，有无变质或分层，发现营养液变质马上更换5 5 .确定胃管管路顺畅无打折，位置

7、、长度是否正确（方法同情景 1 1）6 6 .温开水 20ml20ml 脉冲式冲洗霓管，确保置管通畅7 7 . .继续鼻饲液滴注考核要点1 1.评价安慰病人的效果2 2 . .找出鼻饲液不滴的真正原因3 3 .针对原因进行处理情境 3 3情景描述病人卧床，鼻饲营养液滴注 4 4 小时后，病人诉说恶心，并出现呕吐现象标准化病人反应病人主诉恶心，并呕吐培训者（考核者）引导如何处理呕吐？W W 内容物残余量多应如何处理培训者（考核者）补充信息回抽置内容物，残余量150ml150ml被考核者反应1 1.护士立即停止鼻饲营养液的滴注2 2 . .安慰病人紧张情绪3 3 .将病人床头抬高，头偏向一侧并右侧

8、卧位，将容器放置病人口边，防止误吸4 4 .测量生命体征，确保没有误吸5 5 .确定胃管位置是否正确（方法同情景 1 1）6 6 .测定胃内容物残余量注射器回抽胃内容物，残余量150ml150ml7 7 .将胃管接袋引流8 8 .通知医生，遵医嘱予药物治疗9 9 .病人不适状况缓解后，可减慢鼻饲营养液滴注速度，并密切观察病人情况，逐渐加量考核要点1 1.护士对于呕吐的处理是否正确2 2 . .判断误吸的方法是否正确3 3 .置内容物残余量多的处理方法是否正确4 4 . .评价安慰病人的效果情境 4 4情景描述病人卧床，鼻饲营养液滴注 1 1 小时后，病人出现呛咳、呼吸困难标准化病人反应病人做出

9、呛咳、呼吸困难的表现，呼叫：“护士”培训者（考核者）引导病人发生误吸应做出何种紧急处理被考核者反应1 1.立即停止鼻饲，病人取右侧卧位，头低侧偏2 2 . .测量生命体征3 3 .发现病人出现误吸立即吸氧，经口鼻腔吸痰，监测生命体征4 4 . .安慰病人不要紧张5 5 .确定置管位置是否正确（方法同情景 1 1）6 6 . .测定胃内容物残余量注射器回抽胃内容物，残余量150ml150ml7 7 .将胃管接袋引流8 8 .通知医生，遵医嘱予药物治9 9 .观察病情变化，3030 分钟后，评价处理效果考核要点1 1.评价安慰病人的效果2.2.对病人的误吸症状能否做出正确处理五、评价与反馈（一）鼻

10、饲技术的考核评价表项上编号项目名称全面准确欠全面但准确欠全面欠准确欠全面不准确未执行（5 5 分）（4 4 分）（3 3 分）（2 2 分）（1 1 分）1 1鼻饲技术2 2鼻饲管路不畅的原因鉴别和处理3 3胃管位置的确定方法4 4恶心、呕吐的正确处理5 5误吸的正确判断测定胃内容物残余量6 6测量生命体征7 7吸氧8 8经口鼻腔吸痰9 9病情观察及判断1010与病人有效沟通1111健康宣教1212爱伤观念总分总评语评价人：日期：（二）鼻饲技术的提问要点提问切入点具体问题鼻饲技术在鼻饲操作过程中还有哪些常见问题？如何排除并发症的发生1 1.引起恶心、呕吐的原因是什么？如何避免发生2 2 .引起误吸的原因是什么？