纤支镜气道异物

1、纤支镜在气道异物诊治中的应用纤支镜在气道异物诊治中的应用东莞市人民医院 呼吸内科黄潘文 气管与支气管异物是小儿常见的临床气管与支气管异物是小儿常见的临床问题，在成人也并不少见。问题，在成人也并不少见。 临床表现常与吸入异物的大小，异物临床表现常与吸入异物的大小，异物沉积的气道水平和管径、沉积处气道沉积的气道水平和管径、沉积处气道阻塞的程度，是否造成局部的水肿和阻塞的程度，是否造成局部的水肿和出血等有关。出血等有关。 轻者可以表现为刺激性咳嗽、气促等，轻者可以表现为刺激性咳嗽、气促等，少量患者亦可以没有明显症状；重者少量患者亦可以没有明显症状；重者可有喘憋、呼吸困难，甚至窒息死亡可有喘憋、呼吸困

2、难，甚至窒息死亡病病 因因 不良的口内含物习惯不良的口内含物习惯 进食时说话或嬉笑进食时说话或嬉笑 口腔或上呼吸道手术时，器械折断、口腔或上呼吸道手术时，器械折断、拔牙或治疗针头脱落拔牙或治疗针头脱落 服用镇静剂或醉酒等引起的意识丧失服用镇静剂或醉酒等引起的意识丧失情况下，呕吐物、假牙等物的吸入。情况下，呕吐物、假牙等物的吸入。 异物沉积的部位除与气管、支气异物沉积的部位除与气管、支气管树的解剖特点有关外，亦与吸管树的解剖特点有关外，亦与吸入时病人的体位和姿势有关。入时病人的体位和姿势有关。 异物沉积的最常见的部位是右下异物沉积的最常见的部位是右下叶支气管，接下来依次是左下叶叶支气管，接下来依

3、次是左下叶支气管、右主支气管、左主支气支气管、右主支气管、左主支气管、右中叶支气管、左上叶和右管、右中叶支气管、左上叶和右上叶支气管、气管。上叶支气管、气管。 气管隆突部位多数偏左，气管隆突部位多数偏左， 右侧支气管内径较左侧粗大，且与气右侧支气管内径较左侧粗大，且与气管所成角度较小以致于异物易进入右管所成角度较小以致于异物易进入右侧支气管，侧支气管， 右肺呼吸量较大，因此异物吸入的力右肺呼吸量较大，因此异物吸入的力量也相应增大量也相应增大异物吸入沉积于右侧支气管较左侧多异物吸入沉积于右侧支气管较左侧多临临 床床 表表 现（一）现（一） 大的固态的异物，易沉积于喉、气管或两大的固态的异物，易沉

4、积于喉、气管或两侧主支气管，患者即刻表现出焦虑、刺激侧主支气管，患者即刻表现出焦虑、刺激性咳嗽、喘鸣、气短或呼吸窘迫，异物刺性咳嗽、喘鸣、气短或呼吸窘迫，异物刺激所引起的局部疼痛，咯血、呕吐。激所引起的局部疼痛，咯血、呕吐。 少数患者可迅速出现喉头水肿，为对抗活少数患者可迅速出现喉头水肿，为对抗活瓣性气道阻塞而拼命咳嗽所导致的气胸，瓣性气道阻塞而拼命咳嗽所导致的气胸，窒息和心脏骤停。窒息和心脏骤停。 沉积于主支气管远端的异物常可引起咳嗽、沉积于主支气管远端的异物常可引起咳嗽、咳痰和或咯血、呼吸困难、胸痛和发热咳痰和或咯血、呼吸困难、胸痛和发热等。等。临临 床床 表表 现（二）现（二） 在异物吸

5、入比较长的一段时间后，患在异物吸入比较长的一段时间后，患者症状主要是一些慢性并发症，（如者症状主要是一些慢性并发症，（如肺不张、肺炎、支气管狭窄或扩张）肺不张、肺炎、支气管狭窄或扩张）的表现。的表现。 此外，患者的临床表现还常受到年龄、此外，患者的临床表现还常受到年龄、基础疾病（如：脑血管意外、癫痫、基础疾病（如：脑血管意外、癫痫、帕金森氏病、脑外伤、牙科手术和上帕金森氏病、脑外伤、牙科手术和上颌面外伤等）、酒精和药物引起的意颌面外伤等）、酒精和药物引起的意识障碍等因素的影响。识障碍等因素的影响。纤支镜的应用纤支镜的应用 异物摘除器具包括：鳄口型异异物摘除器具包括：鳄口型异物钳、物钳、V字型、

6、字型、W字型、橡皮字型、橡皮头型异物钳、三爪钳、篮型钳、头型异物钳、三爪钳、篮型钳、圈套器、球囊导管以及冷冻电圈套器、球囊导管以及冷冻电极等。极等。 操作者应根据异物的大小、种操作者应根据异物的大小、种类、异物与周围组织的关系等类、异物与周围组织的关系等的不同来加以选择。的不同来加以选择。 鼠齿型异物钳鼠齿型异物钳 硬币之类扁平物及柔软异物等。硬币之类扁平物及柔软异物等。篮型异物钳篮型异物钳 易滑圆形异物易滑圆形异物橡皮头型异物钳橡皮头型异物钳 尖锐物品，针等尖锐物品，针等鳄口型异物钳鳄口型异物钳 比较大的异物比较大的异物。 体积较大的异物则可采用体积较大的异物则可采用W字型或三字型或三爪型异

7、物钳加以钳取。爪型异物钳加以钳取。 表面较为光滑的类圆型异物则可试用表面较为光滑的类圆型异物则可试用套篮钳。套篮钳。 沉积在周边支气管的类圆形异物，则沉积在周边支气管的类圆形异物，则需先用球需先用球 囊导管逐步将异物驱赶至囊导管逐步将异物驱赶至中央气道后，再用套篮钳中央气道后，再用套篮钳 将其取出。将其取出。 一些易碎的异物（如药片），则可用一些易碎的异物（如药片），则可用冷冻电极将其冻结在电极上一并取出。冷冻电极将其冻结在电极上一并取出。 对沉积在远端支气管内的类圆型异物，对沉积在远端支气管内的类圆型异物，在摘除过程中可配合患者体位的变化在摘除过程中可配合患者体位的变化（如采取头低脚高位、或

8、健侧卧位等）（如采取头低脚高位、或健侧卧位等）来协助异物的取出。来协助异物的取出。 对较大的异物并嵌在主支气管造成一对较大的异物并嵌在主支气管造成一侧全肺不张的患者，在异物取出过程侧全肺不张的患者，在异物取出过程中应特别小心，谨防异物滑脱后阻塞中应特别小心，谨防异物滑脱后阻塞对侧主支气管而造成窒息。对侧主支气管而造成窒息。 对于异物已完全被容易出血的肉芽组对于异物已完全被容易出血的肉芽组织所包裹的患者，企图直接将异物取织所包裹的患者，企图直接将异物取出可能很困难，而且易出可能很困难，而且易 造成术中和造成术中和术后的出血。术后的出血。 可在异物摘除之前，采用微波、高频可在异物摘除之前，采用微波

9、、高频电刀或冷冻等手段将肉芽组织予以清电刀或冷冻等手段将肉芽组织予以清理，并充分将异物暴露后再行摘除。理，并充分将异物暴露后再行摘除。 对这类患者术前短时间（一般对这类患者术前短时间（一般1-3天）天）静脉使用糖皮质激素（如甲基强的松静脉使用糖皮质激素（如甲基强的松龙龙40mg-80mg/日），可能是有益的。日），可能是有益的。 并并 发发 症症 因操作不当而将异物推进远端支气管，导因操作不当而将异物推进远端支气管，导致异致异 物摘除失败，最终不得不行开胸经支物摘除失败，最终不得不行开胸经支气管切开术取气管切开术取 出异物。出异物。 异物摘除过程中损伤血管而引起的大出血。异物摘除过程中损伤血管

10、而引起的大出血。 支气管壁的损伤引起支气管瘘、纵隔气肿支气管壁的损伤引起支气管瘘、纵隔气肿和气胸。和气胸。 手术操作所造成的喉痉挛，喉或气管水肿，手术操作所造成的喉痉挛，喉或气管水肿，以及异物在钳取过程中滑脱落在声门下区以及异物在钳取过程中滑脱落在声门下区而造成的呼吸道梗阻。而造成的呼吸道梗阻。 缺氧所引起的各种心律失常，严重者可出缺氧所引起的各种心律失常，严重者可出现致命性心律失常，甚至心脏骤停。现致命性心律失常，甚至心脏骤停。注注 意意 事事 项项 即使异物吸入患者是在呼吸平稳的状即使异物吸入患者是在呼吸平稳的状态下，进行诊断性的支气管镜检查，态下，进行诊断性的支气管镜检查，由于偶然机会所

11、引起的异物移位也可由于偶然机会所引起的异物移位也可以造成气道阻塞，因此操作必须是在以造成气道阻塞，因此操作必须是在有充分复苏设备的环境下进行。有充分复苏设备的环境下进行。 在异物取出后，应常规对整个气管在异物取出后，应常规对整个气管及左、右主支气管及叶、段支气管进及左、右主支气管及叶、段支气管进行检查，观察是否存在其他异物或异行检查，观察是否存在其他异物或异物碎片残留物碎片残留 优点优点 1. 1. 操作大多可在局部麻醉下进行，因此无需操作大多可在局部麻醉下进行，因此无需进手术室进手术室 2.2.支气管镜的外径较细可以允许具有更大的支气管镜的外径较细可以允许具有更大的可视范围可视范围. . 3.3.可对一些异物吸入且在行机械通气的患者，可对一些异物吸入且在行机械通气的患者，或有颈椎病和头面部损伤的患者进行诊断和或有颈椎病和头面部损伤的患者进行诊断和治疗。治疗。 缺点缺点 1. 1. 工作和吸引孔道较小，限制了一些异物摘工作和吸引孔道较小，限制了一些异物摘除装置的进出和出血时的清除。除装