慢性肾病(CKD)相关性矿物质及骨代谢紊乱(CKD-MBD)

1、CKD-MBD 背景背景 机制机制 治治疗疗CKD-MBD 背景背景 机制机制 治治疗疗背景背景 关于关于CKD-MBD卜磊, et al., Chin J Nephrol, January 2010, Vol. 26, No. 1.Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S3-S8.CKD-MBD 背景背景 机制机制 小小结结CKD-MBD 背景背景 机制机制 小小结结CKD-MBD机制机制CKDMBDCKD-MBD机制机制CKDMBD机制：钙磷代谢紊乱与机制：钙磷代谢紊乱与SHPT从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化 K/DOQI

2、Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002机制：钙磷代谢紊乱与机制：钙磷代谢紊乱与SHPTLevin A, Bakris G L, Molitch M, et al. Prevalence of abnormal serum vitamin D. PTH, calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: results of the study to evaluate early kidney diseaseJ.

3、 Kidney Int, 2007, 71(1):3138.机制：钙磷代谢紊乱与机制：钙磷代谢紊乱与SHPT 继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进肾单位减少磷潴留低钙血症1，25-（OH）2D3水平肠道钙吸收肠道钙吸收甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.Francesca Tentori, et a

4、l., Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530.Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.PTH的合成和分泌增强SHPT的发病机制的发病机制1,4CKD-MBD机制机制CKDMBDCKD-MBD机制机制CKDMBD机制：肾性骨病机制：肾性骨病机制：肾性骨病机制：肾性骨病CKD-MBD机制机制CKDMBDCKD-MBD机制机制CKDMBD机制：成纤维细胞因子机制：成纤维细胞因子231 Marsell R, Grundberg E, Krajisnik T, et al. Fibroblast growth fa

5、ctor23 is associated with parathyroid hormone and renal function in a populationbased cohort of elderly menJ. Eur J Endocrinol, 2008, 158(1):125129.2 Shimada T, Hasegawa H, Yamazaki Y, et al. FGF23 is a potent regulator of vitamin D metabolism and phosphate homeostasisJ. J Bone Miner Res, 2004, 19(3

6、):429435.3 Shimada T,Kakitani M, Yamazaki Y, et al. Targeted ablation of FGF23 demonstrates an essential physiological role of FGF23 in phosphate and vitamin D metabolismJ. J Clin Invest, 2004,113(4):561568.CKD-MBD机制机制CKDMBDCKD-MBD机制机制CKDMBD机制：异位钙化机制：异位钙化CKD-MBD 背景背景 机制机制 治治疗疗CKD-MBD 背景背景 机制机制 治治疗疗诊

7、断诊断 PTH、钙、磷监测频率、钙、磷监测频率iPTH3期期每12个月1次6月内 至少1次/月；6月后 1次/3个月视基线水平和CKD进展情况而定4期期每3个月1次每6-12个月1次5期或透期或透析析每3个月1次3月内 至少1次/月；3月后 1次/3月通常1次/3个月每3-6个月1次Ca3期期每12个月1次3月内 1次/月；3月后 1次/3个月每6-12个月1次4期期每3个月1次每3-6个月1次5期或透期或透析析每月1次1月内 1次/2周；1月后 1次/月至少1-2次/月每1-3个月1次P3期期每12个月1次3月内 1次/月；3月后 1次/3个月每6-12个月1次4期期每3个月1次每3-6个月

8、1次5期或透析期或透析每月1次1月内 1次/2周；1月后 1次/月至少1-2次/月每1-3个月1次CKD分分期期K/DOQI1中国专家共识中国专家共识2JSDT3KDIGO4K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.KDIGO, Kidney International 2009

9、; 76 (Suppl 113)合理的监测间期合理的监测间期 血钙、血磷的目标范围血钙、血磷的目标范围K/DOQI1中国专家共识2JSDT3KDIGO4,5CKD 3期期正常范围8.6-10.3 mg/dl8.4-9.6mg/dl正常范围4（健康人：8.5-10.0或10.5mg/dl；CKD患者的血钙有一定波动5）CKD 4期期CKD 5期或透期或透析析8.4-9.5 mg/dl8.4-10.2mg/dl8.4-10.0 mg/dlCKD 3期期2.7-4.6 mg/dl2.7-4.6mg/dl正常范围4（2.5-4.5mg/dl5）CKD 4期期CKD 5期或透期或透析析3.5-5.5 m

10、g/dl3.5-5.5mg/dl3.5-6.0 mg/dl尽量接近正常范围5K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.KDIGO, Kidney International 200

11、9; 76 (Suppl 113)2骨骨诊断诊断骨密度骨密度PTH和碱性磷酸酶和碱性磷酸酶骨活检骨活检诊断诊断CKD-MBD 背景背景 机制机制 治治疗疗CKD-MBD 背景背景 机制机制 治治疗疗SHPT治疗建议治疗建议中国专家共识中国专家共识专家共识建议的专家共识建议的SHPT治疗原则治疗原则活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.CKD 3-5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围（CKD 3期70 pg/ml，CKD 4期110 pg/ml，CKD 5期或透析300 pg/ml）时，

12、需给予活性Vit D制剂；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55 mg2/dl2。SHPT治疗建议治疗建议KDIGO指南指南重症SHPT药物治疗失败者，建议行甲状旁腺切除术CKD 3-5期患者CKD 5D患者KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99.治疗治疗治疗治疗治疗治疗-降磷调钙降磷调钙治疗治疗-降磷调钙降磷调钙治疗治疗治疗治疗活性维生素活性维生素D骨化三醇是治疗骨化三醇是治疗SHPT的重要药物的重要药物骨化三醇治疗骨化三醇治疗 CKD患者患者SHPT的作用机理的作用机理骨化三醇是治疗骨化三醇是治疗SHP

13、T的重要药物的重要药物KDIGO指南指南KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99.治疗治疗治疗治疗外科治疗外科治疗Surgical treatments:其他药物其他药物总结总结关于关于CKD-MBD患者患者SHPT治疗的国内外指治疗的国内外指南南活性维生素活性维生素D的合理应用的合理应用专家协作组专家协作组 | 中国中国 2活性维生素D在CKD SHPT中合理应用的专家共识K/DOQI | 美国美国 1慢性肾病骨代谢及疾病临床实践指南JSDT | 日本日本 3对长期透析患者SHPT治疗的临床实践指南KDIGO | 国际性国际性 4CKD-MBD诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南20032005200620094份指南均对CKD患者血钙、血磷、血iPTH的监测进行了规范，并就如何使用Vit D、控制异常iPTH水平提出了建议。K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October), 2003.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专