从JNC和欧洲高血压指南看高血压诊治的新进展

1、从从JNC-7指南和指南和ESH/ESC指南指南看高血压诊治的新进展看高血压诊治的新进展 急诊科梁军急诊科梁军JNC-7指南和ESH/ESC指南JNC-7指南：美国高血压预防、检测、评估和治疗联合委员会第七份报告。ESH/ESC指南：2003欧洲高血压防治指南。一、高血压的现状高血压影响全球10亿人，中国约1亿人。Framingham心脏研究的最新资料表明，55岁血压正常的个体，今后一生发生高血压的可能性为90。随着人口老龄化的进程加速，今后一段时期我国的高血压及相关疾病如：脑卒中、冠心病、心力衰竭的发病率、死亡率将继续增高。高血压的现状血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要的危险因素。SBP每

2、升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增高49，DBP每增加5mmHg，脑卒中发病危险增高46。Framingham研究及以后的多项前瞻性研究证明高血压是西方人群冠心病的独立危险因素。高血压的现状MRFIT研究显示因血压升高造成冠心病额外死亡者：SBP在120139mmHg者占31.6，140159mmHg者占42.9，160mmHg者占24.1。首钢男工冠心病危险因素前瞻研究显示SBP在120139mmHg者冠心病发病的相对危险增高40， 140159mmHg者冠心病发病的相对危险增高130。高血压的现状高血压患者发生心力衰竭的危险比没有高血压者高6倍。DBP每降低5mmHg可能使终末期肾脏

3、病的危险减少25。中国老年收缩期高血压临床试验（yst-China）；欧洲老年收缩期高血压临床试验（Syst-Eur）；欧洲老年高血压临床试验（EWPHE）显示基线脉压与总死亡、心血管死亡、脑卒中、冠心病发病显著正相关。高血压的现状美国1999年2000年高血压知晓率为70，治疗率为59，控制率为34。1992年由保险公司支付费用的患者也只有12被合理治疗。中国1991年普查高血压知晓率城市为36.3、农村为13.7，治疗率城市为17.4、农村为5.4，控制率城市为4.2、农村为0.9。高血压的现状降压治疗能使脑卒中事件减少3545；使心肌梗死减少2025；使HF减少50以上。大规模的研究表明

4、通过降压治疗每年每千人可减少心脑血管事件例。 SBP减低12mmHg持续10年：1级高血压和心血管危险因素者每治疗11例可预防1例死亡，合并心血管病（CVD）或靶器官损害者每治疗9例可预防1例死亡。二、关于JNC-指南JNC-7指南（the seventh report of the joint national committee on prevention, detection,evaluation,and treatment of high blood pressure）为美国高血压预防、检测、评估和治疗联合委员会第七份报告。2003年5月14日由美国国立心肺血液研究所（NHBPEP）公

5、布 。2003年月21日发表于美国医学会杂志（JAMA）第289卷。关于JNC-指南近年发表了许多性的高血压观察研究和临床试验。临床医生需要清楚而简明的新指南。需要简化血压分类。原有JNC报告显然未能获得最大益处关于JNC-指南JNC-7指南体现了美国的官方卫生政策。其内容相对简单面向基层医生，方案易于普及，增强了治疗的广泛性。荟萃了JNC-6指南以来重大随机临床试验的新证据。抗高血压和降血脂预防心肌梗死试验（ALLHAT）研究结果对JNC-7指南有重要影响。ALLHAT试验抗高血压和降血脂预防心肌梗死试验（antihypertensive and lipid lowing to preven

6、t heart attack trial ALLHAT）于2002年12月在JAMA杂志发表。为现今规模最大的随机双盲多中心临床试验。由美国国立卫生研究院（NIH）组织。在北美有623个中心，主要在社区医疗机构实施。ALLHAT试验主要在社区医疗机构实施。共入选42418例轻、中度老年高血压，并至少有一个其他心血管危险因素的患者。患者被随机分入以下四组：利尿剂氯噻嗪钙通道阻滞剂氨氯地平ACEI赖诺普利阻滞剂控释多沙唑嗪ALLHAT试验因心血管事件较其它组多，2000年提前终止了多沙唑嗪组。33357例患者完成实验，平均随访4.9年，试验共历时8年。主要终点为致死性冠心病和非致死性心肌梗死。次要

7、终点是总死亡率、卒中、冠心病联合终点和心血管疾病联合终点。 ALLHAT试验在主要终点，三组药物（氯噻酮，氨氯地平，赖诺普利）没有差别。 次要终点，氯噻酮和赖诺普利组的总死亡率和冠心病联合终点没有差别，而在卒中和心血管疾病联合终点的心衰部分，氯噻酮优于赖诺普利。 氯噻酮和氨氯地平的总死亡率、冠心病联合终点、卒中终点均没有显著差异，而对于心血管疾病联合终点的心衰部分，结果显示氯噻酮优于氨氯地平。 ALLHAT试验肯定了噻嗪类利尿剂氯噻嗪作为一线降压药的地位，小剂量噻嗪类利尿剂作为联合用药的一种，可显著增强降压疗效而不增加不良事件。肯定了长效二氢吡啶类钙拮抗剂氨氯地平降压治疗的有效性和安全性。赖诺

8、普利组心血管疾病总和及脑卒中发生率高于氯噻嗪组。ALLHAT试验结果表明严格控制血压的重要性。有效控制高血压的困难性。三、JNC-指南的主要内容在50岁以上的成年人，SBP140mmHg是比DBP更为重要的CVD危险因素。血压从11575mmHg起，每增加2010mmHg， CVD的危险性增加一倍；55岁血压正常的人，未来发生高血压的危险性为90。SBP120139mmHg或DBP80-89mmHg的个体，应考虑为高血压前期（prehypertensive）并须改善生活方式以预防CVD。JNC-指南的主要内容噻嗪类利尿剂适用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其他类型的降压药联合应用。某些

9、高危险因素的出现是启用其他类型降压药（ACEI、ARB、B、CCB）的必须指征（compelling indication）。大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药达到目标血压（140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病患者130/80mmHg）。JNC-指南的主要内容如血压超过目标血压2010mmHg以上，应考虑选用2种药物作为初始治疗，其中一种通常为噻嗪类利尿剂。只有在患者积极配合的前提下，临床医生认真选用最有效的治疗，才能够控制好血压。最重要的仍然是负责医生的判断。四、JNC-7指南主要修订内容（一）高血压的分类血压分类SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常120和80高血压前期120

10、139或80-891级高血压140-159或90-992级高血压160或100（二）心血管危险因素主要危险因素：高血压吸烟肥胖（BMI30）缺乏体力活动血脂异常糖尿病微量白蛋白尿或测定GFR60mL/min 年龄（男性55岁，女性65岁）心血管病家族史（男性55岁，女性65岁）。（三）高血压的治疗流程改善生活方式改善生活方式未达目标血压未达目标血压14090，糖尿病或慢性肾病患者，糖尿病或慢性肾病患者13080初始药物选择初始药物选择有必须药物治疗指征有必须药物治疗指征无必须药物治疗指征无必须药物治疗指征一级高血压一级高血压多数应用噻嗪类利尿剂，多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用可考虑应用ACE

11、抑制剂、抑制剂、ARB、- -受体阻滞剂、受体阻滞剂、CCBCCB或联合应用或联合应用二级高血压二级高血压多数可用两种药物，多数可用两种药物，通常应用通常应用ACE抑制剂、抑制剂、ARB、- -受体阻滞剂、受体阻滞剂、CCBCCB或联合应用或联合应用需要使用其他需要使用其他降压药利尿剂降压药利尿剂 、ACE抑制剂、抑制剂、ARB、- -受体受体阻滞剂、阻滞剂、CCBCCB未达目标血压未达目标血压调整剂量或加用其他药物直至达到目标血压调整剂量或加用其他药物直至达到目标血压考虑请高血压专家会诊考虑请高血压专家会诊高血压的治疗流程治疗血压 分类改善生活方式开始药物治疗无必须用药指征有必须用药指征正常

12、鼓励高血压前期鼓励无必须用药指征有必须用药指征1级高血压鼓励多数考虑用噻嗪类利尿剂：可以考虑ACEI、ARB、BB、CCB、或联合使用有必须用药指征必要时其他降压药（利尿剂、ACEI、ARB、BB、CCB)2级高血压鼓励多数需2种药联合使用（通常为噻嗪类利尿剂和ACEI、ARB、BB、CCB）有必须用药指征必要时其他降压药（利尿剂、ACEI、ARB、BB、CCB)（四）血压控制目标由于SBP比DBP是更为重要的心血管危险因素，新指南十分强调SBP控制达标。降压治疗的血压控制目标值仍然为14090mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压13080。（五）药物必须用药指征有必须用药指征的高危情况推荐

13、药物利尿剂BBA抑C制E剂ARBCCB醛拮固抗酮剂心力衰竭陈旧性MI冠心病高危糖尿病慢性肾病脑卒中复发药物必须用药指征这些指征要求处理高危情况需要某类抗高血压药。选择依据是临床试验证实对预后有益。可能需要联合用药。还应考虑医师用药物、耐受性及药达到的目标血压。（六）缺血性心脏病缺血性心脏病是高血压靶器官损害的最常见形式。合并稳定性心绞痛的患者首选BB，亦可选用长效CCB。ACS患者首选BB和ACEI,必要时可加用其他药以控制血压。陈旧性心肌梗死使用ACEI、BB、醛固酮拮抗剂。同时积极控制血脂并使用阿司匹林。（七）心力衰竭无症状心功能不全的患者建议使用ACEI和BB。有心功能不全症状或终末期心

14、功能不全的患者建议使用ACEI、BB、ARB以及醛固酮拮抗剂和用袢利尿剂。（八）糖尿病高血压常需要联合使用2种或以上药物已达到13080mmHg的目标血压 。噻嗪类利尿剂BBACEI、ARB、CCB均有利于降低糖尿病患者CVD和脑卒中的发生。ACEI或ARB为基础的治疗能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿。ARB能延缓微量白蛋白尿的发生。（九）慢性肾病慢性肾病定义： 肾小球滤过率（CFR） 60mL/min，相应肌酐男性132.6mol/L，女性 114.9 mol/L。有蛋白尿（300g/d或200白蛋白/g肌酐）。慢性肾病常用三种或更多的药物来达到血压13080mmHg的目标。已证实ACEI

15、、ARB有利于控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展。ACEI、ARB治疗后血肌酐升高不超过基值的35时可以接受的，如无高血钾的发生不需停药。晚期肾病（CFR30mL /min ，血肌酐210265mol/L）通常需联合应用其它药物并提高袢利尿剂用量。（十）脑血管病急性脑卒中时迅速降压的风险和益处尚不清楚。病情稳定或好转前，八血压控制在中间水平（160100mmHg）是适宜的。ACEI和噻嗪类利尿剂联合使用可降低脑卒中的复发率（十一）代谢综合征成人胆固醇教育计划第三次报告（ATP）定义，需符合以下3项或更多条件： 腹部肥胖（腰围男性102cm，或女性89cm）。糖耐量异常（空腹血糖6.1 mmol/

16、L ）血压13085mmHg甘油三脂升高（1.70 mmol/L ），或HDL-C降低（男性1.04 mmol/L或女性1.30 mmol/L ）五、关于ESH/ESC指南世界卫生组织国际高血压学会（WHO/ISH）认可下，由欧洲高血压学会（ESH）和心脏病学会（ESC）起草。 2003年6月发表于Journal of Hypertension第21卷。为欧洲首次发表高血压指南。完全由学术组织起草，基于加强对医生的教育，引用文献广泛。六、 ESH/ESC指南的主要内容维持原有血压分类，废除临界高血压的概念，保留了单纯收缩期高血压定义。强调心血管危险分层，对各项评估指标作了修正，进一步具体化。注

17、重长期降压策略。新纳入的危险因素腹部肥胖：（腹部周径：男102cm、女88cm）。C-反应蛋白增高：（CRP 1mg/dl）。血脂异常： （TC6.5 mmol/L ，LDL-C4.0 mmol/L ，HDL-C：男1.0 mmol/L 、女1.2 mmol/L ）。糖尿病从危险因素中分出，单独作为分层重要依据。靶器官损害提出眼底视网膜血管1级、2级病变。左室肥厚：心电图Sokolow-Lyons电压38mv或Comell电压乘积2440mmms或超声心动图计算的左室重量指数增大（LLVMI：男1252，女1102）。颈动脉超声有内膜增厚（IMT0.9mm）或粥样斑块证据。靶器官损害血肌酐轻度升高（男115133 mol/L女107124 mol/L ）。尿有微量白蛋白（30300mg/24h）。药物治疗降压治疗的益处主要来自血压降低。利尿剂、BB、ACEI、CCB、ARB都可以用于启动和持续治疗。主张低剂量单药或低剂量联合治疗开始，推荐长效药。关键是长期服药的依从性，故应注意药物的不良反应。血压控制的目标与JNC