血液内科专业6个病种临床路径

1、卫办医政发 2011 76 号文件附件骨髓增生异常综合征- 难治性贫血伴原始细胞过多（MDS-RAEB）临床路径（ 2011 年版）一、骨髓增生异常综合征- 难治性贫血伴原始细胞过多（MDS-RAEB）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为MDS-RAEB（ ICD:D46.201 ）。（二）诊断依据。根据血液病诊断和疗效标准（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008 年，第三版）、 World Health Organization Classificationof Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic an

2、d Lymphoid Tissue. （ 2008）、 NCCN clinical practice guidelinesin oncology: myelodysplasticsyndromes(V.2.2010 。诊断标准 :1.RAEB- :（ 1）外周血 :血细胞减少;原始细胞<5%;无Auer 小体 ;单核细胞× l09 / L 。（ 2）骨髓： 1 系或多系发育异常；原始细胞 5%9%；无 Auer 小体。2.RAEB-（ 1）外周血：血细胞减少；原始细胞5%19%；有或无Auer 小体 ；单核细胞<l × l0 9/ L。（ 2）骨髓： 1 系或多

3、系发育异常；原始细胞 10%19%；有或无Auer 小体。（三）治疗方案的选择。根据邓家栋临床血液学（邓家栋主编，上海科学技术出版社 ,2001 年，第一版）、内科学（叶任高、陆再英主编，人民卫生出版社）、内科学（王吉耀主编，人民卫生出版社， 2010，第二版）、 NCCN clinical practice guidelines inoncology:myelodysplastic syndromes(V.2.2010。首先进行诊断分型，然后根据MDS国际预后积分系统（IPSS）（见表1）进行预后分组。表1评价MDS预后的国际积分系统（IPSS）预后相关变量值评 分00.51.01.52.0

4、骨髓<55-10-21-30原始细胞(%核型好中等坏细胞0/12/3减少1.不同危险组的积分：（1）低度： 0；（ 2）中度： -1， 0.51.0；（ 3）中度： -2， 1.52.0；（ 4）高度 2.5。2.核型：（1）好、正常或有以下几种核型改变之一：-Y，del(5q,del(20q ；（ 2）不良、复杂 (3 种异常核型改变或 7 号染色体异常；（ 3）中等，介于二者之间。3.细胞减少：（ 1）血红蛋白 100g L；（ 2）中性粒细胞 1.5 ×109/L；（ 3）血小板 <100×109/L 。（四）标准住院日为30 天内。（五）进入路径标准。1

5、.第一诊断必须符合 ICD:D46.201 骨髓增生异常综合征 -难治性贫血伴原始细胞过多（ MDS-RAEB）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（ 1）血常规 +血涂片形态学分析、网织红细胞、尿常规、大便常规 +隐血；（ 2）骨髓穿刺：形态学、细胞化学、免疫表型分析、细胞/ 分子遗传学；（ 3）骨髓活检：形态学、免疫组织化学；（ 4）肝肾功能、电解质、输血前检查、血型；（ 5）胸片、心电图、腹部 B 超、心脏超声。2.根据患者情况可选择的检查项目：白血病相关基因检测

6、、骨髓祖细胞培养、 HLA 配型、凝血功能、溶血相关检查、叶酸、维生素 B12、铁蛋白、铁代谢相关检查、感染部位病原菌培养等。（七）治疗开始于诊断明确后第1 天。（八）治疗方案与药物选择。1.支持对症治疗。2.化疗：可选择下列药物进行单药或联合化疗。如高三尖杉酯碱、阿糖胞苷、蒽环类药物或预激化疗等。3.去甲基化治疗。4.可选择沙利度胺治疗。（九）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症和/ 或合并症。（十）变异及原因分析。1.治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间或退出路径。2.已明确诊断并决定进行造血干细胞移植的患者退出此路径。二

7、、骨髓增生异常综合征临床路径表单适用对象： 第一诊断为 骨髓增生异常综合征（ICD:D46.201 ）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 30 天时住院第 2住院第1天天间主 询问病史及体格检查 上级医师查房要 完成病历书写 完成入院检查诊 开化验单 骨髓穿刺术（形态学、病理、免疫分型、细胞、分子遗传学检查等） 对症支持治疗疗 继续对症支持治疗 病情告知，必要时向患者家属告病重或病工危通知，并签署病重或病危通知书 完成必要的相关科室会诊作 患者家属签署输血知情同意书、骨穿 完成上级医师查房记录等病历同意书书写 向患者及家属交待病情及其注意

8、事项长期医嘱：长期医嘱： 血液病护理常规 患者既往基础用药 一级护理 其他医嘱 饮食临时医嘱： 视病情通知病重或病危 血常规 其他医嘱 骨穿重临时医嘱： 骨髓相关检查点 血常规、尿常规、大便常规隐血 输注红细胞或血小板（有指征医 肝肾功能、电解质、凝血功能、血时）型、输血前 其他医嘱嘱检查 胸片、心电图、腹部 B 超、心脏超声 输注红细胞或血小板（有指征时） 溶血相关检查 感染部位病原学检查（必要时） 其他医嘱主 介绍病房环境、设施和设备要护理 入院护理评估工 宣教 观察患者病情变化作病 无 有，原因：情变异1.记 2.无 有，原因：1.2.录护士签名医师签名时间住院第 3-5 天住院第 6-

9、21天主 上级医师查房 复查血常规要上级医师查房，注意病情变化 观察血红蛋白、白细胞、血小板计数变化诊 根据体检、骨髓检查结果和既往资料，进行鉴别疗诊断和确定诊断住院医师完成病历书写复查血常规 根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是工否合并其他疾病作 开始治疗 保护重要脏器功能 注意观察药物的副作用，并对症处理，完成病程记录注意观察体温、血压、体重等成分输血、抗感染等支持治疗（必要时）造血生长因子（必要时）长期医嘱 （视情况可第二天起开始治疗）： 其他医嘱临时医嘱： 复查血常规 复查血生化、电解质 输血医嘱（有指征时）重 对症支持点 其他医嘱医 CAG 方案 : ACR 7-12mg/m2， d

10、1-8；嘱Ara- C 10mg 15/m2/ 次， q12h,d1-14；G-CSF 200 g/ （ m2· d）， d1-14。当中性粒细胞绝对值计数（ ANC） 5× 109/L 或白细胞（ WBC） 20× 109/L 时， G-CSF暂停或减量 HAG 方案 :HHT 2mg/d,d1-8； Ara- C 1015mg/m2/ 次， q12h ， d1-14；G-CSF 200 g/ （ m2· d），第 114长期医嘱：洁净饮食抗感染等支持治疗（必要时）其它医嘱临时医嘱：血、尿、便常规血生化、电解质输血医嘱（必要时）G-CSF5g/(Kg

11、?d（必要时）影像学检查（必要）病原微生物培养天。当中性粒细胞绝对值计数（ ANC） 5× 109/L 或白细胞（ WBC） 20× 109/L 时， G-CSF暂停或减量 DA：DNR 45mg/m2 / 天× 3 天； Ara-C 100mg/m2 / 天× 7 天 HA：HHT 2 mg/m2 / 天× 7 天； Ara-C 100 mg/m2 / 天× 7 天 IA ：Idr 8mg /m2 / 天× 3 天； Ara-C 10 mg/m2 / 天× 7 天 去甲基化药物 地西他滨， 20mg/（ m2&#

12、183; d）， 静脉输注，第 1-5 天。 沙利度胺： 100 mg/ 天（必要时）血培养（高热时）静脉插管维护、换药骨穿（可选）骨髓形态学（可选）其它医嘱主随时观察患者病情变化随时观察患者要情况心理与生活护理护心理与生活护 化疗期间嘱患者多饮水理理工 化疗期间嘱患者多作饮水病无 有，原因：无 有，原因：情1.1.变2.2.异记录护士签名医师签名时住院第 30 天间住院第 22-29 天（出院日）主上级医师查房要住院医师完成常规病历书写诊根据血常规情况，决定复查疗骨穿工 上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项

13、，如返院复诊的时间、地点、发生紧急情况时的处理等作长期医嘱： 洁净饮食 停抗生素（根据体温及症状、体征及影像学） 其它医嘱临时医嘱：重骨穿点骨髓形态学、微小残留病检医测嘱血、尿、便常规HLA配型（符合造血干细胞移植条件者）G-CSF 5g/(Kg?d （必要时）输血医嘱（必要时）出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 监测血常规其它医嘱主 观察患者病情变化 指导患者办理出院手续要护理工作病无 有，原因：无 有，原因：情1.1.2.2.变异记录护士签名医师签名慢性髓细胞白血病临床路径（ 2011 年版）一、慢性髓细胞白血病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性髓细胞白血病（ICD-C92

14、.101）。（二）诊断依据。根据血液病诊断和疗效标准（张之南、沈悌主编，科学出版社， 2008 年，第三版）、World Health OrganizationClassification of Tumors.Pathology and Genetic of Tumors ofHaematopoietic and Lymphoid Tissue. （ 2008）。1.慢性期。（ 1）临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻、脾大等症状。（ 2）血象：白细胞计数增多，主要为中晚幼粒和杆状核粒细胞，原始细胞 <5% 10%，嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多，可有少量有核红细胞。（ 3）骨髓象

15、：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中晚幼粒和杆状核粒细胞增多，原始细胞<10%。（ 4）细胞或分子遗传学：有 Ph 染色体或 BCR-ABL融合基因。2.加速期：出现下述情况。（1）治疗过程中进行性白细胞升高（ >10109/L）和 / 或脾脏进行性肿大。（ 2）非药物引起的血小板进行性降低（ <100109/L）或增高（ >1000109/L）。（ 3）原始细胞在血和 / 或骨髓中 10%，但低于 20%。（ 4）外周血嗜碱性粒细胞 >20%。（ 5）出现 Ph 染色体以外的其他染色体异常。3.急变期：具有下列之一者。（ 1）原始粒细胞或原淋巴细胞 +幼淋巴

16、细胞或原单 +幼单核细胞在外周血或骨髓中 >20%。（ 2）外周血中原始细胞 +早幼粒细胞 >30%。（ 3）骨髓中原始粒细胞 +早幼粒细胞 >50%。（ 4）有髓外原始细胞浸润。（三）治疗方案的选择（限于慢粒慢性期）。根据邓家栋临床血液学（邓家栋主编，上海科学技术出版社 ,2001 年，第一版）、内科学（叶任高、陆再英主编，人民卫生出版社， 2008 年，第七版）、慢性髓细胞白血病中国专家共识（ 2009）。1.白细胞瘀滞症和血小板异常增多的紧急处理：（ 1）羟基脲（ 2）有条件行血细胞分离术。2.化学治疗：（ 1）羟基脲；（ 2）白消安；（ 3）其他化疗。3. -干扰素。

17、4.酪氨酸激酶抑制剂。5.异基因造血干细胞移植，选择干细胞移植的患者应退出本路径。（四）标准住院日为10 天内。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-C92.101慢性粒细胞白血病疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（ 1）血常规及分类、尿常规、大便常规+隐血；（ 2）骨髓细胞形态学检查、骨髓活检、细胞遗传学和/ 或bcr/abl 基因检测；（ 3）肝肾功能、电解质、血型、输血前检查；（ 4）胸片、心电图、腹部 B 超。2.根据患者情况可选择：免疫分型、凝血

18、功能、血沉。（七）治疗开始于诊断第1 天。（八）治疗方案与药物选择。1.白细胞瘀滞症的紧急处理：血涂片、_（ 1）白细胞单采；（2）羟基脲，同时水化碱化尿液。2.化学治疗：（ 1）羟基脲：根据血象调整药物剂量；（ 2）白消安：根据血象调整药物剂量；（ 3）其他化疗：可选择高三尖杉酯碱、阿糖胞苷等。3.-干扰素： -干扰素 300 万 500 万单位 /m 2，皮下或肌注一次，每周3 7 次，持续用数月至数年不等。4.酪氨酸激酶抑制剂：首选伊马替尼，治疗剂量：400mg/d ，顿服。若不能耐受或耐药可选择二代酪氨酸激酶抑制剂。5.异基因造血干细胞移植：造血干细胞移植应在慢性粒细胞白血病慢性期待血

19、象及体征控制后进行，主要用于酪氨酸激酶抑制剂疗效欠佳或加速急变的患者，年轻患者可适度放宽。进行异基因干细胞移植的患者应退出本路径。（九）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症和/ 或合并症。（十）变异及原因分析。1.治疗中或治疗后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间或退出路径。2.干细胞移植的患者进入移植相关路径。3.疾病进展期的患者退出路径。二、慢性髓细胞性白血病临床路径表单适用对象： 第一诊断为 慢性粒细胞性白血病(ICD-C92.101患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日： 1

20、0 天内时间住院第1天住院第 2天 询问病史及体格检查 上级医师查房主 完成病历书写 完成入院检查要 开化验单 骨髓穿刺术诊 对症支持治疗 继续对症支持治疗疗 病情告知，必要时向患者家属告病重或病 完成必要的相关科室会诊工危通知，并签署病重或病危通知书作 完成上级医师查房记录等病历书写 患者家属签署输血知情同意书、骨穿同意书 向患者及家属交待病情及注意事项长期医嘱：长期医嘱 ： 血液病护理常规 患者既往基础用药 二级护理 其他医嘱 饮食临时医嘱： 视病情通知病重或病危 血常规重 其他医嘱 骨穿及活检术点/ 分子遗传学、骨临时医嘱 ： 骨髓形态学、细胞医髓病理 血常规（含分类）、尿常规、大便常规

21、嘱隐血 输注红细胞或血小板（有指征时） 血型、输血前检查、肝肾功能、电解质、 其他医嘱血沉、凝血功能 胸片、心电图、腹部B 超 输注红细胞或血小板（有指征时） 其他医嘱主要 介绍病房环境、设施和设备 观察患者病情变化护理工作 入院护理评估病情变异记录护士签名医师签名 宣教无有，原因：无有，原因：1.1.2.2.时住院第 39 天间 上级医师查房主 复查血常规 根据体检、骨髓检查要结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断诊 根据其他检查结果进住院第 10 天（出院日） 上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后行鉴别诊断，判断是

22、否合并疗其他疾病工 开始治疗 保护重要脏器功能作 注意观察药物的副作用，并对症处理 完成病程记录的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等长期医嘱（视情况可第二天起开始治疗）：根据白细胞水平调整剂量重 羟基脲 白消安点 干扰素 伊马替尼医 高三尖杉酯碱 阿糖胞苷嘱 碱化水化 其他医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 监测血常规临时医嘱： 复查血常规 复查血生化、电解质 输血医嘱（有指征时） 对症支持 其他医嘱 观察患者病情变化 指导患者办理出院手续主要护理工作无 有，原因：无 有，原因：病1.1.情2.2.变异记录护士签名医师签名慢性淋巴细胞白血病（初诊）临床路径（ 201

23、1 年版）一、 慢性淋巴细胞白血病（初诊）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性淋巴细胞白血病(CLL（ ICD-10:C91.1）。（二）诊断依据。根据 2008 年 CLL 国际工作会议（IWCLL）采用的标准（ Guidelines for the diagnosis and treatment of chron-iclymphocytic leukemia: a report from the Interna-tional Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia up-dating the National Cancer Insti

24、tute-Working Group 1996 guidelines.Blood,2008,111:5446-5456）。主要诊断依据有：1.外周血 B 淋巴细胞持续 5×109/L。2.形态以成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴细胞或不典型淋巴细胞（典型CLL,后者比例应 10%， 10% 55%时为伴幼稚淋巴细胞增多的CLL，而 55%时为幼稚淋巴细胞白血病）。3.免疫分型：膜表面Ig 弱阳性，呈或 单克隆轻链型；CD5、 CD19、CD23、 CD43 阳性； CD20、 CD22 弱阳性； FMC7阴性； CD10、 Cyclin D1 阴性。根据流式细胞术检测的免疫表型积分（见表

25、1），典型慢淋积分在4 5 分， 0 2 分可排除慢淋，而 3 分者需要排除其他类型淋巴增殖性疾病。表 1：诊断 CLL的免疫表型积分系统标记积 分10CD5阳性阴性CD23阳性阴性FMC7阴性阳性sIg弱阳性中等 / 强阳性CD22/CD79b弱阳性 / 阴性中等 / 强阳性（三）治疗方案的选择。根据 NCCN Clinical Practice Guidelines in oncology, NonHodgkin s Lymphomas,V.2009。1.判断治疗指征：早期无症状的患者无需治疗，每23 个月随访 1 次；进展期患者需要治疗。治疗指征有（至少满足以下一个条件）：（1）进行性骨

26、髓衰竭的证据，表现为贫血和/ 或血小板减少进展或恶化。轻度的贫血或血小板减少而疾病无进展时可以观察。（ 2）巨脾 (左肋缘下 6cm 或进行性 / 有症状的脾肿大。（ 3）巨块型淋巴结肿大 (最长直径 10cm 或进行性 / 有症状的淋巴结肿大。（4）进行性淋巴细胞增多，如2 个月内增多 50%，或淋巴细胞倍增时间 (LDT 6 个月。（ 5）自身免疫性贫血和 / 或血小板减少对皮质类固醇或其他标准治疗反应不佳。（ 6）至少存在下列一种疾病相关症状：在以前 6 月内无明显原因的体重下降10%；严重疲乏（如ECOG体能状态 2；不能工作或不能进行常规活动）；无其他感染证据，发热>38.0，

27、2 周；无感染证据，夜间盗汗1 个月。2.若存在治疗指征可选择以下治疗：（ 1）治疗药物：包括苯丁酸氮芥、环磷酰胺、氟达拉滨、米托蒽醌长春新碱、肾上腺糖皮质激素、阿霉素等化疗药物。（ 2）常用一线化疗方案有：苯丁酸氮芥单用：48mg/ 天维持，根据血常规调整或0.4mg/kg ，每月用 5-7 天；MP 方案 :苯丁酸氮芥同上，强的松3060mg/ 天,用 57天，每 24 周重复；氟达拉滨单用：F 25mg/（ m2·d）， d15，每 28 天 1 疗程；FC 方案 :F 25mg/ （ m2·d）， d13； CTX 250mg/（ m2·d）， d13，每

28、 28天 1 疗程;RFC方案：利妥昔单抗375mg/m 2， d1； F 25mg/（ m2 ·d），d24； CTX 250mg/（ m2·d）， d24，每 28 天 1 疗程 ,第二疗程开始利妥昔单抗500mg/m 2， d1， FC剂量同前。（有条件时可使用此方案）。COP:环磷酰胺（ CTX） 750mg/m 2， d1；长春新碱（ VCR） :1.4mg/m 2,d1,最大剂量 2mg;泼尼松（ Pred） :60mg/m 2,d1 5；CHOP方案：在 COP基础上，加用阿霉素 50mg/m 2 ，d1；化疗药物剂量根据患者情况可适当调整。3并发症治疗：（

29、1）并发自身免疫性溶血性贫血（ AIHA）或免疫性血小板减少 (ITP 时，可依次选择肾上腺糖皮质激素治疗，如泼尼松1 mg/ （ kgd）；静脉丙种球蛋白(IVIG： IVIG 0.4 g/（ kgd）×5d；同时在并发症控制前暂不应用氟达拉滨化疗；（ 2）并发感染的治疗：根据感染部位、病原学检查或经验性选择抗生素治疗。（四）标准住院日为14 天内。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:C91.1慢性淋巴细胞白血病疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检

30、查项目：（1）血常规及分类、尿常规、大便常规+隐血；（2）外周血：免疫表型、细胞/ 分子遗传学；（ 3）肝肾功能、电解质、输血前检查、血沉、血型、自身免疫系统疾病筛查、心电图；（ 4）影像学检查：胸片、腹部 B 超。2.根据患者情况可选择：IgH 或 TCR基因检测、染色体检测（常规和 / 或 FISH）， Coombs 试验、骨髓形态及病理（包括免疫组化）、骨髓细胞免疫表型、凝血功能、CT。（七）治疗开始于患者诊断明确后。（八）选择用药。1.并发症治疗：反复感染者可静脉注射丙种球蛋白，伴自身免疫性溶血性贫血或血小板减少性紫癜者，可用糖皮质激素治疗。2.化学治疗：常用的药物为苯丁酸氮芥、氟达拉

31、滨、环磷酰胺、糖皮质激素、米托蒽醌等。（九）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症和/ 或合并症。（十）变异及原因分析。1.治疗中或治疗后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间。2.病情进展或合并严重并发症需要进行其他诊断和治疗者退出路径。二、慢性淋巴细胞白血病临床路径表单适用对象： 第一诊断为 慢性淋巴细胞白血病（ICD-10:C91.1 ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日： 14 天内时间住院第 1天住院第 2天 询问病史及体格检查 上级医师查房主 完成病历书写 完成入院检查要

32、 开化验单 继续对症支持治疗诊 对症支持治疗 完成必要的相关科室会诊疗 病情告知，必要时向患者家属告病重或病 完成上级医师查房记录等病历书写工危通知，并签署病重或病危通知书作 向患者及家属交待病情及其注意事项 患者家属签署输血知情同意书、骨穿同意书长期医嘱：长期医嘱 ： 血液病护理常规 患者既往基础用药 二级护理 其他医嘱 饮食临时医嘱：重 视病情通知病重或病危 血常规及分类点 其他医嘱 骨穿医临时医嘱 ： 骨髓形态学、病理、免疫组化嘱 血常规及分类、尿常规、大便常规隐血 外周血免疫表型 肝肾功能、电解质、血沉、凝血功能、血 外周血细胞 / 分子遗传学型、输血前检查 自身免疫系统疾病筛查 胸片

33、、心电图、腹部B超、 CT 输血（有指征时） 输血（有指征时）等支持对症治疗 其他医嘱 其他医嘱主要 介绍病房环境、设施和设备 观察患者病情变化护理 入院护理评估工作 宣教病情无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名时住院第 14 天住院第 313 天间（出院日）上级医师查房上级医师查房，根据体检、各项检查结果进行评估，确定有无并主发症情况，明确是否出和既往资料，进行鉴别诊断和确院定诊断要完成出院记录、根据其他检查结果判断是否合病案首页、出院证明书并其他疾病诊等开始治疗，需要化疗者家属签向患者交代出院疗署化疗知情同意书后的注意事项，如：返工保护重要脏器功能院复诊的时

34、间、地点，发生紧急情况时的处理注意观察化疗药物的副作等用，复查血常规、血生化、电解作质等，并对症处理完成病程记录重长期医嘱（视情况可第二天起开出院医嘱：始治疗）：出院带药点苯丁酸氮芥单用： 4-8mg/ 天维 定期门诊随访持，根据血常规调整或医0.4mg/kg ， d1-3监测血常规嘱MP方案 : 苯丁酸氮芥同上；强的松 30-60mg/d,用 5-7 天氟达拉滨单用：F25mg/m2/d， d1-5FC方案 : F 25mg/m2/d，d1-3； CTX 250mg/m2/d， d1-3RFC方案 : F C同上；利妥昔单抗 375mg/m2， d1COP： CTX 750 mg/m2， d

35、1；VCR： 1.4mg/m2，d1； Pred60mg/m2,d1-5CHOP方案：在 COP基础上，加用阿霉素50mg/m2， d1重要脏器保护，碱化水化利尿等治疗必要时抗感染等支持治疗其他医嘱临时医嘱：复查血常规复查血生化、电解质输血（有指征时）对症支持其他医嘱主观察患者病情变化要心理与生活护理化疗期间嘱患者多饮水护理工作病无 有，原因：情 1.2.变异记录 指导患者办理出院手续无 有，原因：1.2.护士签名医师签名弥漫大 B 细胞淋巴瘤临床路径（ 2011 年版）一、弥漫大B 细胞淋巴瘤（初治）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为弥漫大B 细胞淋巴瘤（ICD-10:C85.1

36、03 ）。（二）诊断及分期依据。根据血液病诊断和疗效标准（张之南、沈悌主编，科学出版社， 2008 年，第三版）、 World HealthOrganization Classification of Tumors.Pathology andGenetic of Tumors of Haematopoietic and LymphoidTissue. (2008 年版。诊断标准1.临床表现：无痛性淋巴结肿大是主要临床表现之一。但DLBCL也可原发于淋巴结以外的淋巴器官或组织，包括胃肠道、肝、脾、中枢神经系统、睾丸、皮肤等。瘤块浸润、压迫周围组织而有相应临床表现。可有发热、乏力、盗汗、消瘦等症候。2. 实验室检查：血清乳酸脱氢酶（LDH）可升高。侵犯骨髓可造成贫血、血小板减少，中性粒细胞可减低、正常或升高；涂片或可见到淋巴瘤细胞。中枢神经系统受累时有脑脊液异常。3. 病理组织学检查：系确诊本病必需的依据。普通病理学检查，其特征为大淋巴细胞呈弥漫增生，破坏正常淋巴结结构；瘤细胞胞浆量中等，核可有一个以上的核仁。免疫组织学病理检查对于确诊DLBCL至关重要。采用的单抗应包括CD3、 CD5、CD10、 CD20、 Bcl-2 、 Bcl-6 、 Ki-67 和 MUM1。4. 影像学检查：颈、胸、腹、盆腔CT。 DLBCL按照 CT 以及体检所发现的肿大淋巴结分布