本科心律失常

1、第一节 概述第二节 窦性心律失常第三节 房性心律失常第四节 房室交界性心律失常第五节 室性心律失常第六节 心脏传导阻滞第七节 心律失常的药物治疗心脏传导系统解剖心脏传导系统解剖l心律失常（cardiac arrhythmia）心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序异常。 窦性：窦速 、窦缓、窦不齐、窦停l 逸搏：房性、交界区、室性l 被动l 逸搏心律l 期前收缩：房性、交界区、室性l 异位 主动 心动过速：房性、交界区、室性、折返l 房扑、房颤l 室扑、室颤冲动形成异常 生理性: 干扰、房室分离 窦房阻滞病理性： 房内阻滞 房室阻滞 左、右束支及左束支 分支或室内阻滞房室间传导途径

2、异常：预激综合征冲动传导异常 一.冲动形成异常：自律性改变、触发活动（后除极）二.冲动传导异常： 折返最常见，基本条件： 心脏两个或多个部位的传导性与不应期各 不相同，相互连结形成一闭合环 其中一条通道发生单向传导阻滞 另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通 道有足够时间恢复兴奋性 原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次 折返激动一、病史：类型、诱因、发作频率、影响、疗效。二、体查：心率、节律、心音三、心电图：最重要的一项非侵入性检查技术四、长时间心电记录：动态心电图、事件记录器五、运动试验六、食管心电图： 鉴别室上速并室内差异性传导与室速， 诱发或终止心动过速七、临床心电生理检查 目的：诊断、治

3、疗及判断预后 项目：窦房结功能测定（SNRT、SACT） 房室传导与室内传导阻滞部位 心动过速 不明原因晕厥频率： 100次/分临床意义：生理性：交感神经兴奋、生活活动 病理性：治疗：频率： 60次/分临床意义：生理性、病理性、药物治疗：窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过缓窦房结不能产生冲动。心电图表现：较正常PP间期显著长的间期内无窦 性P波出现。临床表现：头晕、黑蒙、晕厥、Adams-Stokes治疗：窦性停搏（窦性静止）窦性停搏（窦性静止）窦性停搏（窦性静止）窦性停搏（窦性静止）窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。 一度：二度： 莫氏型：pp间期进行性缩短，直至出现一次 长

4、PP间期，该PP间期短于基本PP间 期的两倍。 莫氏型：长PP间期为基本pp间期的整数倍。三度：与窦性停搏鉴别困难窦房传导阻滞窦房传导阻滞窦房结病变导致功能减退所产生的多种心律失常病因：甲减、感染、纤维化、硬化与退变、冠心病临床表现：心脑等脏器供血不足的相关症状心电图： 持续而显著窦缓（50次/分） 窦停或窦房阻滞 窦房阻滞与房室传导阻滞并存 心动过缓-心动过速综合征 其他：缓慢心室率的房颤、房室交界区逸搏 心律检查与治疗： 病态窦房结综合征病态窦房结综合征生理性或病理性均可出现心电图： 房性P波提前发生,包括期前收缩在前后两个 窦性p波的间期，短于窦性pp间期的两倍（不 完全代偿间期）。若房

5、早发生较晚，期前收 缩前后pp间期恰为窦性PP的两倍，称为完全 性代偿间歇。以不完全代偿间歇居多。治疗：房性期前收缩自律性房性心动过速 由于心房自律性增高所致 心电图：心率150-200次/分 P波形态与窦性P波不同 常合并二度I型或二度II型AVB P波间等电位线存在 刺激迷走神经不能终止心动过速 开始时心率逐渐加速 治疗：心率不快不需治疗 洋地黄中毒：停药、补钾、利多卡因或受体阻断剂非洋地黄中毒：病因治疗、抗心律 失常折返性房性心动过速 紊乱性房性心动过速（多源性房性心动过速）病因：无器质性心脏病或有器质性心脏病临床表现：心悸、心绞痛、心衰心电图：规律的锯齿状扑动波 心室律规则或不规则 Q

6、RS波群大多正常。心房扑动心房扑动心房扑动心房扑动治疗：直流电复律、药物、消融等病因：正常人、风心、冠心、高血压心、甲亢心等临床表现： 心悸、心绞痛、心衰、栓塞 房颤并发房室交界区性心动过速、室性心动过速 或完全性房室传导阻滞，最常见于洋地黄类中毒心电图：p波消失，f波 （350-600次/分） 心室律不规则 QRS波群形态正常 治疗 1.急性：初发24-48小时内,药物、电复律 2.慢性： 阵发性：治疗同急性 持续性：复律或控制心率+抗凝 永久性:复律与维持窦性心律治疗无效 3.预防栓塞： 有栓塞史、瓣膜病、高血压、糖尿病、 老年患者（65岁）、左心房扩大、 冠心病、心力衰竭、有心脏血栓 需

7、口服华法林提前发生的QRS波群、逆行P波，逆行P波可位QRS之前（PR0.12”）或之中或之后（RP0.20”），QRS形态正常。如发生室内差展异性传导，QRS可增宽。通常无需治疗 交界区性期前收缩逸搏：窦性冲动不能到达交界区时可出现频率：40-60次/分，在正常pp 间期的长间 歇后出现一个正常QRS波群，无p 波，或逆行p波位于QRS之前中后。交界性心律： 交界区性逸搏连续发生形成的节律 通常不需治疗，必要性起搏治疗。交界区性逸搏与心律l与交界区自律性增高或触发活动有关l最常见于洋地黄中毒、心肌损害，亦可见于正常人l心动过速发作开始与终止时心率逐渐变化，心律通常规则，QRS波群正常。l治疗

8、主要针对病因，通常不需处理 阵发性室上速（PSVT）: QRS波群形态正常； RR间期规则的快速心律。 窦房折返性心动过速 心房折返性心动过速PSVT 房室结内折返心动过速（最常见）： -与房室交界区相关的PSVT 利用隐匿性房室旁路的房室折返性心 动过速与房室交界区相关的折返性心动过速与房室交界区相关的折返性心动过速病因：通常无器质性心脏病表现。临床：心悸、胸闷、头晕，甚至晕厥、心绞痛、 心衰、休克心电图： 心率：150-250次/分，绝对规则 QRS波群与时限均正常，室内差异传导或束 支传导阻滞时QRS增宽与房室交界区相关的折返性心动过速与房室交界区相关的折返性心动过速 逆行p波（、AVF

9、倒置）常埋藏于QRS 波群内或位于其终末部分，P波与QRS波群 保持恒定关系 其始突然常由一个房早触发，下传的PR间 期显著延长，随之引起心动过速。与房室交界区相关的折返性心动过速与房室交界区相关的折返性心动过速房室结内折返心电生理：房室结双路径折返：治疗：急性发作期：刺激迷走神经、颈动脉窦按摩、 valsalva动作 1、腺苷与钙通道阻滞剂 2、洋地黄与-受体阻滞剂 3、a、c、类抗心律失常药 4、其他：升压药 5、直流电复律：出现血液动力学改变时预防复发： 洋地黄、长效钙通道阻滞剂、 -受体阻滞剂与房室交界区相关的折返性心动过速与房室交界区相关的折返性心动过速Wolf-Parkinson-

10、White综合征在房室特殊传导组织以外，还存在一些由普通工作心肌组成的肌束，连接心房与心室之间，称为房室旁路（Kent束）。还有房-希氏束、结室纤维、分支室纤维病因：常无其他心脏异常现象，可发生任何年龄。 可见于先天性心血管病临床表现：心动过速发作时所致症状，严重时室颤心电图典型表现： 窦律时PR间期短于0.12 QRS波群起始部分粗钝（delta波） ST-T呈继发性改变，与QRS波群主波 方向相反A型：V1-6 1-6 QRS波群均向上-左侧旁路B型：V1导联QRS波群向下，v5、v6导联向上- -右侧旁路治疗： 首选腺苷或钙通道阻滞剂。 利多卡因和维拉帕米：会加速预激并房颤的心率， 静注

11、维拉帕米甚至引起室颤 洋地黄：缩短旁路不应期使心率加快， 因此不应单独应用于预激曾经发作房 颤或扑动的患者。 电复律、导管消融。预防复发：病因：正常人、心肌炎、缺血、药物、电解质失调临床表现：心悸等心电图： 1.提前发生的QRS、时限超过0.12、宽大畸形、ST与T的方向与QRS主波方向相反。 2.室早与其前的窦性搏动间期恒定3.室早很少能逆传心房，故窦房结冲动发放未受干扰，室早后出现完全性代偿间歇。4.类型：单源、二联律、三联律、成双、室 速。多源。心电图： 5.室性并行心律 异位室性搏动与窦性搏动的配对间期不 恒定。 长的两个异位搏动之间短，是最短的两 个异位搏动间期的整数倍。 当主导心律

12、的冲动下传与心室异位起搏点的 冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波。 其形态介于以上两种QRS波群形态之间。治疗无器质性心脏病 不一定用药，可选用-受体阻滞剂急性心肌缺血： 利多卡因、-受体阻滞剂。 急性心梗24小时内，易发室颤，特别是以下 情况：频发室早（5次/分），多源室早成 对或连续出现室早，R-on-T，可考虑选用利 多卡因慢性心脏病 避免用Ia、c类 应用 -受体阻滞剂、胺碘酮病因： 冠心、心肌病等，可见于无器质心脏病者临床表现： 非持续性室速：30秒,晕厥、气促、心绞痛心电图： 3个或以上室早 QRS形态畸形, 0.12, ST-T方向与 QRS主波相反。 心室率：100-250

13、次/分、规则 房室分离 突发 心室夺获与室性融合波：是确立室性心动 过速诊断的最重要依据。治疗无器质心脏病患者： 非持续室速，无症状:不需治疗； 持续室速：应治疗。有器质心脏病： 非持续室速和持续性室速均需治疗 终止室速发作：利多卡因、胺碘酮及电复律 预防复发： 寻找并去除诱因 -受体阻滞剂、胺碘酮 普罗帕酮(c)：增加心脏骤停存活者 死亡率，不宜使用 QT间期延长者：首选B类：慢心律 植入性心脏复律除颤器 消融特殊类型的室性心动过速特殊类型的室性心动过速加速性心室自主性节律尖端扭转型室速 QRS波群振幅和波峰周期性变化， QT延长，U波显著 先天性因素、电解质失调或药物等引起 治疗：镁盐、-

14、受体阻滞剂、异丙肾上腺素、 阿托品心电图：室扑：显正弦波图，波幅大而规则，频率 150-300次/分。室颤：波形、振幅与频率均极不规则,无法识别 QRS、ST段与T波临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停顿、死亡。治疗:气管插管、药物、电复律、电除颤病因：多种心脏病、电解质紊乱、药物中毒、 感染、Lev病（心脏纤维支架钙化与硬化） Lenegre病(传导系统原发性硬化变性）临床表现： 症状 AVB：常无症转状 AVB：心悸、心搏脱漏。 症状：AVB；疲倦,乏力,晕厥,心绞痛。 严重者Adamsstokes综合征体征： AVB： S1减弱 -型AVB： S1逐渐减弱并有心搏脱漏 -型AVB： S1恒定

15、，间歇性心搏脱漏 AVB： S1强度经常变化，S2可呈正 常或反常分裂，间或听到心 房音及响亮清晰第一心音 （大炮音）。 心电图： 1、 AVB ：PR间期0.20 2 、 型AVB： PR进行性延长，直至一个p波受阻 不能下传心室。 相邻RR间期进行性缩短，直至一个 p波不能下传心室。 包含受阻p波在内的RR间期小于正 常窦性pp间期的两倍。 AVB 型AVB 型AVB： 心房冲动传导突然阻滞，但PR间期恒定不变。3、 AVB： 心房与心室活动各自独立，互不相关 心房率快于心室率 心室起搏点通常在阻滞部位下方 治疗: AVB与 -型:心率不慢者不治疗。 型AVB与AVB: 阿托品、异丙肾上腺素、心脏起搏治疗。病因：多种心脏病，右束支阻滞可见于正常人心电图： 1.右束支传导阻滞 2.左束支传导阻滞 3.左前分支传导阻滞 4.左后分支传导阻滞 5.双分支与三分支传导阻滞治疗：双分支与三分支传导阻滞伴心衰、晕厥或 Adams-Stokes综合征者起搏治疗 分类分类 类： 阻断快速钠通道 A类：减慢动作电位0相上升速度（Vmax） ， 延长动作电位时程。奎