机械通气总论(宋麦芬)

1、机械通气总论机械通气总论机械通气机械通气机械通气的应用1常用的机械通气模式2机械通气常见问题的处理34常见疾病的机械通气策略机械通气机械通气常用的机械通气模式2机械通气常见问题的处理34常见疾病的机械通气策略机械通气的应用1机械通气的开始机械通气的开始负压呼吸机(“铁肺”)n1928年Boston儿童医院无创通气首次用于临床n20世纪40至50年代脊髓灰质炎爆发流行时广泛使用正压呼吸机n1955年麻省总医院首次使用有创通气n现已成为机械通气的标准The iron lung created negative pressure in abdomen as well as the chest, de

2、creasing cardiac output.Iron lung polio ward at Rancho Los Amigos Hospital in 1953.机械通气的开始机械通气的开始机械通气的开始机械通气的开始机械通气的开始机械通气的开始75名病人手法通气24小时内n动员250名医学生用手捏气囊n260名护士参加床边护理n消耗250筒氧气n27名工人更换氧气筒n死亡率从87%降低到40%以下Mortality from Paralytic Polio:Lassen HCA. The Lancet 1:37-41,1953Mechanical VentilationICU中的机械通气

3、中的机械通气机械通气的适应证急性呼吸功能衰竭66%nARDS8%慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%昏迷15%神经肌肉疾病 5%Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How Is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit? An International Utilization Review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458ICU中的机械通气中的机械通气人工气道气管插管75%n经口气管插管96%n经鼻气管插管 4%气管切开2

4、4%面罩 1%Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How Is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit? An International Utilization Review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458机械通气的临床标准机械通气的临床标准呼吸衰竭一般治疗方法无效者；呼吸衰竭一般治疗方法无效者；nPaO250mmHg，尤其是吸氧后仍，尤其是吸氧后仍3540次次/分或分或68次次/分；分；呼吸节律异常或自主呼吸微弱

5、或消失；呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；呼吸衰竭伴有严重意识障碍；呼吸衰竭伴有严重意识障碍；严重肺水肿；严重肺水肿；机械通气的适应证（一）预防性通气治疗（一）预防性通气治疗能减少呼吸功和氧耗量，从而减轻心肺功能负荷。能减少呼吸功和氧耗量，从而减轻心肺功能负荷。1. 发生呼吸衰竭高度危险性的患者发生呼吸衰竭高度危险性的患者 严重的颅外伤；严重的颅外伤；严重的严重的 COPD 患者腹部手术后；患者腹部手术后；术后严重的败血症；术后严重的败血症；重大创伤后发生严重衰竭的患者。重大创伤后发生严重衰竭的患者。2. 减轻心血管系统负荷减轻心血管系统负荷 心脏术后；心脏术后；心脏功能降低或冠状动脉供血不足

6、者行大手术后心脏功能降低或冠状动脉供血不足者行大手术后（二）（二） 治疗性通气治疗治疗性通气治疗1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：呼吸道疾病所致的呼吸衰竭： COPD 急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和 CO潴留潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍惚和嗜睡等。症状，紫绀、烦燥不安、神志恍惚和嗜睡等。 继发于严重创伤、休克、感染、中毒等出现的继发于严重创伤、休克、感染、中毒等出现的 ARDS。 严重胸部外伤后合并呼吸衰竭。严重胸部外伤后合并呼吸衰竭。 重症哮喘或气道狭窄导致的呼吸衰竭。重症哮喘或气道狭窄导致的呼吸衰竭。 急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者，可试用机械急性肺充血

7、或肺水肿经保守治疗无效者，可试用机械通气治疗。通气治疗。机械通气的适应证（二）（二） 治疗性通气治疗治疗性通气治疗2. 肺外原因所致的呼吸衰竭：肺外原因所致的呼吸衰竭：中枢神经系统疾病引起的呼吸中枢功能不全，如脑炎中枢神经系统疾病引起的呼吸中枢功能不全，如脑炎、脑外伤、脑血管意外、药物中毒、镇静剂或麻醉剂、脑外伤、脑血管意外、药物中毒、镇静剂或麻醉剂过量等。过量等。神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重症肌无力、格林神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重症肌无力、格林 巴利综合征等。巴利综合征等。心脏骤停复苏后，为预防发生呼吸功能障碍，可短期心脏骤停复苏后，为预防发生呼吸功能障碍，可短期应用呼吸机。应用呼

8、吸机。机械通气的适应证机械通气的禁忌症机械通气的禁忌症n肺大泡和肺气囊肿肺大泡和肺气囊肿n低血压和休克低血压和休克n大咯血大咯血机械通气机械通气机械通气常见问题的处理34常见疾病的机械通气策略机械通气的应用1常用的机械通气模式2呼吸模式呼吸模式VCVPCVSIMVSIMV + PSVPSVCPAPBIPAPAPRVPRVC/autoflow/VV+VS/VV+AutomodeVAPS/PAMRVASVPAV+/PPS选择不同机械通气模式选择不同机械通气模式改善气体交换增加患者舒适性加速自主呼吸的恢复呼吸模式介绍呼吸模式介绍如何开始吸气吸气如何进行如何结束吸气优点缺点容量控制通气容量控制通气Vo

9、lume Control Ventilation(VCV)容量控制通气容量控制通气 参数的设置参数的设置参数潮气量(ml)或分钟通气量(l/min)吸气流速(l/min)呼吸频率(b/min)PEEP (cmH2O)FiO2 (%)吸呼比吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停百分比(%)触发灵敏度容量控制通气容量控制通气: 参数设置参数设置如何开始吸气n呼吸机或患者触发吸气如何进行n恒定流速flow = Vt / Tinsp如何结束吸气n设置吸气时间或潮气量容量控制通气容量控制通气 吸气的开始吸气的开始1t吸气相根据预置的呼吸频率或当患者触发时开始吸气触发的方式及设置吸气触发的方式及设置压力触发(p

10、ressure trigger)n-1 to -2 cmH2O流量触发(flow trigger)n-1 to -3 lpm吸气触发的方式吸气触发的方式 压力触发压力触发P (cmH2O)呼气末气道压力下降= 患者开始吸气= 呼吸机开始送气吸气触发的方式吸气触发的方式 压力触发压力触发压力触发灵敏度的设置指气道压力较PEEP下降的水平n0 20 cmH2O例如nPEEP = 0 (10)nTrigger sensitivity = -2n即气道压力为-2 (8) cmH2O时呼吸机开始送气吸气触发的方式吸气触发的方式 流量触发流量触发呼气流量呼气流量 吸气管路中气体流量吸气管路中气体流量吸气管路呼气管路呼气末吸气触发的方式吸气触