杨烈--2014v2结直肠癌NCCN指南解读

1、l息肉样癌息肉样癌l无远处转移的结肠癌无远处转移的结肠癌l同时性远处转移的结肠癌同时性远处转移的结肠癌l无远处转移的直肠癌无远处转移的直肠癌l同时性远处转移的直肠癌同时性远处转移的直肠癌l进展期及转移性结直肠癌化疗进展期及转移性结直肠癌化疗l结直肠癌手术原则结直肠癌手术原则l肝肺转移灶的外科处理原则肝肺转移灶的外科处理原则l病理评估原则病理评估原则l术后随访术后随访l术后复发癌的处理原则术后复发癌的处理原则lXELOXXELOX方案在结直肠癌辅助治疗中的价值方案在结直肠癌辅助治疗中的价值肠镜下切肠镜下切除除并标记并标记分析病理分析病理标本完整，组织学良标本完整，组织学良好，切缘阴性好，切缘阴性

2、,pT1,pT1标本不完整，组织学标本不完整，组织学差，切缘阳性差，切缘阳性,pT1,pT1带蒂带蒂观观察察根根治治性性切切除除术术无蒂无蒂根根治治性性切切除除术术 Tis,T Tis,T1-21-2N N0 0M M0 0（I I期）期）临床试验；临床试验；观察；观察；卡培他滨卡培他滨或或5-Fu/LV5-Fu/LV可可切切除除定定 期期 复复 查查 IIII期：无高危因素，期：无高危因素，未侵及浆膜（未侵及浆膜（T3T3） IIII期：伴高危因素，期：伴高危因素， 侵及浆膜（侵及浆膜（T4T4）IIIIII期（期（T T1-41-4N N1-21-2M M0 0) )FOLFOX FOLF

3、OX XELOXXELOX高危复发因素：Grade 3,4; 神经脉管侵犯；肠梗阻；12个淋巴结；穿孔；切缘阳性或不确定FOLFOX (preferred)FOLFOX (preferred)XELOX (category 1)XELOX (category 1)FLOX (category 1)FLOX (category 1)卡培他滨卡培他滨或或5-Fu/LV5-Fu/LV加加 强强 化化 疗疗 不可切除不可切除（locally advanced）仅仅肝肝或或肺肺转转移移结肠切除结肠切除+ +同时或分同时或分期转移灶切除术期转移灶切除术可可切切除除标准方案化疗标准方案化疗新辅助化疗（新辅助

4、化疗（2-32-3月月)+ )+ 结肠切除结肠切除+ +同时同时或分期转移灶切除术或分期转移灶切除术观察或短程化疗观察或短程化疗结肠切除结肠切除 + + 辅助化辅助化疗（疗（2-32-3月月) + ) + 分期分期转移灶切除术转移灶切除术不不可可切切除除无肠梗阻或出血无肠梗阻或出血有或即将梗阻；出血有或即将梗阻；出血化疗化疗每每 2 2月月定定期期评评估估原发癌姑原发癌姑息切除息切除可可切切除除腹腹腔腔或或腹腹膜膜转转移移无肠梗阻或出血无肠梗阻或出血有或即将梗阻；出血有或即将梗阻；出血加加强强化化疗疗原发癌姑切原发癌姑切 结肠造口结肠造口 旁路吻合旁路吻合 安置支架安置支架cT1N0M0cT1

5、N0M0ERUERU或或MRIMRI评估评估： 肠腔累及30%；直径3mm)；不固定； 距肛缘8cm； 无神经脉管受累无淋巴结受累； 中到高分化经经肛肛切切除除pTpT1-21-2N N0 0M M0 0pTpT3 3N N0 0M M0 0或或pTpT1-31-3N N1-21-2M M0 0cTcT1-21-2N N0 0M M0 0pTpT1 1，N Nx, x, 切缘阴性切缘阴性pTpT1 1，N Nx x 有高有高危因素危因素或或pTpT2 2N Nx x经腹切除术经腹切除术定定期期复复查查辅辅助助治治疗疗辅助治疗：辅助治疗：1 1、化疗、化疗+ +放化疗放化疗+ +化疗化疗 ( (

6、三明治法三明治法) 2) 2、放化疗、放化疗+ +化疗化疗化疗：化疗：5-Fu/LV,FOLFOX,5-Fu/LV,FOLFOX,XELOXXELOX, ,卡培他滨单药卡培他滨单药放化疗：持续静脉放化疗：持续静脉5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/RT,5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他滨卡培他滨/RT (preferred)/RT (preferred)对于对于pT3N0M0pT3N0M0的高位直肠癌，如果切缘阴性且无高危复发因素，放疗对其的预后改的高位直肠癌，如果切缘阴性且无高危复发因素，放疗对其的预后改善效果不大，可考虑仅作化

7、疗。善效果不大，可考虑仅作化疗。I I期：期：cTcT3 3N N0 0M M0 0或或任任何何T T，N N1-21-2新辅助治疗：新辅助治疗： 放化疗放化疗pTpT1-21-2N N0 0M M0 0pTpT3 3N N0 0M M0 0或或pTpT1-1-3 3N N1-21-2M M0 0cTcT4 4N N0 0M M0 0或局或局部进展癌部进展癌经腹切除术经腹切除术辅助辅助治疗治疗辅助治疗：辅助治疗：1 1、化疗、化疗+ +放化疗放化疗+ +化疗化疗 ( (夹心疗法夹心疗法) 2) 2、化疗、化疗+ +放化疗放化疗化疗：化疗：5-Fu5-FuLV,FOLFOX,XELOX,LV,F

8、OLFOX,XELOX,卡培他滨单药卡培他滨单药放化疗：持续静脉放化疗：持续静脉5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/RT,5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他滨卡培他滨/RT (preferred)/RT (preferred)化疗化疗 （围（围术期术期 6 6月）月）不能耐受新辅助不能耐受新辅助经腹切除术经腹切除术观察观察II,IIIII,III期期, ,进展期：进展期：仅仅肝肝或或肺肺转转移移直肠切除直肠切除+ +同时或分同时或分期转移灶切除术期转移灶切除术可可切切除除新辅助化疗新辅助化疗 （2-32-3月）月）放化疗放化疗不不可

9、可切切除除无肠梗阻或出血无肠梗阻或出血有或即将梗阻；出血有或即将梗阻；出血化疗化疗每每2 2月评估月评估原发癌姑原发癌姑息切除息切除可可切切除除pTpT1-21-2N N0 0M M1 1化化 疗疗pTpT3-43-4，any N,Many N,M1 1或或any T,Nany T,N1-21-2,M,M1 1化疗化疗+ +放化疗放化疗+ +化疗化疗直肠切除直肠切除+ +同时或同时或分期转移灶切除术分期转移灶切除术考虑放化疗考虑放化疗放化疗放化疗直肠切除直肠切除+ +同时或同时或分期转移灶切除术分期转移灶切除术直肠切除直肠切除+ +同时或同时或分期转移灶切除术分期转移灶切除术化化 疗疗1 1、

10、于血管根部清扫区域淋巴结；、于血管根部清扫区域淋巴结；2 2、区域淋巴结以外的可疑淋巴结应清除或活检；、区域淋巴结以外的可疑淋巴结应清除或活检；3 3、直肠癌手术应遵循、直肠癌手术应遵循TMETME原则；原则；中高位直肠癌远侧切缘应在肿瘤下缘中高位直肠癌远侧切缘应在肿瘤下缘4-4-5cm5cm，低位直肠癌低位直肠癌( (距肛缘距肛缘5cm)5cm)远侧肠壁切除远侧肠壁切除1-2cm1-2cm、且术中冰冻病检切、且术中冰冻病检切缘阴性；缘阴性； 仅对临床可疑侧方淋巴结转移者考虑侧方淋巴结清扫，不推荐常规侧仅对临床可疑侧方淋巴结转移者考虑侧方淋巴结清扫，不推荐常规侧方清扫；方清扫； 足量的新辅助放

11、化疗（足量的新辅助放化疗（5 5 周）后，应在周）后，应在5-105-101212周内手术；周内手术；4 4、淋巴结的检获数应、淋巴结的检获数应1212个，以确保个，以确保N N分期的准确性；分期的准确性；5 5、腹腔镜直肠癌手术的安全性和有效性目前还缺乏足够的证据，仅推荐、腹腔镜直肠癌手术的安全性和有效性目前还缺乏足够的证据，仅推荐临床试验；腹腔镜结肠癌手术已获证实，可在以下条件下使用：临床试验；腹腔镜结肠癌手术已获证实，可在以下条件下使用： a.a.术者有足够腹腔手术经验；术者有足够腹腔手术经验；b.b.无严重的粘连；无严重的粘连；c.c.非局部进展期癌；非局部进展期癌； d.d.无癌性梗

12、阻或穿孔；无癌性梗阻或穿孔；e.e.小病灶应术前标记小病灶应术前标记; f.; f.应作全腹腔探查；应作全腹腔探查；1 1、必须在原发癌、必须在原发癌R0R0切除、无其他不可切除转移灶的前提下，行转移灶切除、无其他不可切除转移灶的前提下，行转移灶R R0 0切除，不应作减瘤手术（非切除，不应作减瘤手术（非R0R0）；）；2 2、应保证残余肝、肺的正常功能；、应保证残余肝、肺的正常功能；3 3、若肝转移灶的切除不能保留足够的肝组织，可行术前门静脉栓塞或分、若肝转移灶的切除不能保留足够的肝组织，可行术前门静脉栓塞或分期转移灶切除；期转移灶切除；4 4、射频消融术可单独或联合手术应用；、射频消融术可

13、单独或联合手术应用；5 5、对于化疗无效或复发的肝转移患者，若无其他系统性疾病，可考虑行、对于化疗无效或复发的肝转移患者，若无其他系统性疾病，可考虑行肝动脉栓塞术肝动脉栓塞术(category 3);(category 3);6 6、对于手术无法切除的患者，外放射可选择性使用或作为临床研究范畴，、对于手术无法切除的患者，外放射可选择性使用或作为临床研究范畴，不应常规使用；不应常规使用；7 7、对部分复发的病人可考虑再次切除转移癌。、对部分复发的病人可考虑再次切除转移癌。病理报告应包括以下内容病理报告应包括以下内容：1 1、肿瘤分级、肿瘤分级 2 2、浸润深度、淋巴结阳性率、浸润深度、淋巴结阳性

14、率 3 3、近远端切缘及、近远端切缘及环周切缘（环周切缘（CRMCRM） 4 4、新辅助治疗效果评估、新辅助治疗效果评估 5 5、淋巴血管及周围神经浸润、淋巴血管及周围神经浸润 6 6、肠周癌结节、肠周癌结节环周切缘（环周切缘（CRMCRM）阳性）阳性： 距切缘距切缘1mm1mm内查见癌细胞，包括直接浸润或淋巴结转移癌。内查见癌细胞，包括直接浸润或淋巴结转移癌。新辅助治疗效果评估新辅助治疗效果评估：要求应至少报告：有治疗反应（：有治疗反应（treatment effect presenttreatment effect present） 无确切治疗反应无确切治疗反应(no definitive

15、 response identified)(no definitive response identified)。 详细的分级如下： 0 0（complete responsecomplete response）: :无存活的癌细胞；无存活的癌细胞； 1 1（moderate response):moderate response):单个癌细胞或少许癌细胞团；单个癌细胞或少许癌细胞团； 2 2（minimal responseminimal response）: :纤维化的残留癌细胞；纤维化的残留癌细胞； 3 3（poor responsepoor response）: :极少甚至无癌细胞杀死

16、；大量癌细胞极少甚至无癌细胞杀死；大量癌细胞1 1、病史、查体及血、病史、查体及血CEACEA：2 2年内每年内每3-63-6个月个月1 1次，然后每次，然后每6 6个月个月1 1次达次达5 5年；年；2 2、每年、每年1 1次胸、腹及盆腔次胸、腹及盆腔CTCT，共，共3-53-5年，尤其对于有高危复发风险者；年，尤其对于有高危复发风险者；3 3、术后、术后1 1年内复查全结肠镜（但对于术前未作全结肠镜者，术后年内复查全结肠镜（但对于术前未作全结肠镜者，术后3-63-6个月个月应复查肠镜），对于进展期癌，术后第应复查肠镜），对于进展期癌，术后第2 2年应再次复查，对于非进展期癌，年应再次复查，

17、对于非进展期癌，首次复查后首次复查后3 3年内再次复查，以后每年内再次复查，以后每5 5年年1 1次；次； 对于行直肠癌低位前切除术对于行直肠癌低位前切除术(LAR)(LAR)者或局部切除者，可每者或局部切除者，可每6 6个月直肠镜个月直肠镜达达5 5年年；4 4、不推荐、不推荐PET-CTPET-CT作为常规复查手段。作为常规复查手段。对于术后对于术后CEACEA升高的患者，应作全结肠镜、胸腹盆腔升高的患者，应作全结肠镜、胸腹盆腔CTCT，若阴性，可考虑，若阴性，可考虑PET-CTPET-CT或每或每3 3个月复查个月复查CTCT，不应作盲目剖腹探查不应作盲目剖腹探查。孤立的盆孤立的盆腔或吻

18、合腔或吻合口复发癌口复发癌可切除可切除不可切除不可切除切除切除放化疗放化疗化疗化疗+ +放疗放疗切除切除IORTIORT化疗化疗放疗放疗定期评估定期评估异时性远异时性远处转移癌处转移癌可切除可切除不可不可 切除切除可切除可切除不可不可 切除切除手术手术化疗化疗放疗放疗PET-PET-CTCT化疗化疗 （2-32-3月）月）化疗化疗手术手术XELOXXELOX（CapOXCapOX）- 奥沙利铂奥沙利铂 130mg/m 130mg/m2 2 d1 d1 希罗达希罗达 1000mg/m 1000mg/m2 2 每日两次每日两次 d1 d11515 每每3 3周为一周期周为一周期q3wq3w卡培他滨

19、单药辅助化疗优于卡培他滨单药辅助化疗优于5-Fu/Lv5-Fu/Lv方案方案Seidman AD, Aapro M. Introduction J. The Oncologist, 2002, 7(suppl 6): 1 - 3.Twelves C, Scheithauer W, McKendrick J, et al. Capecitabine versus 5-FU/LV in stage colon cancer: Updated 5-year efficacy data from X-ACT trial and preliminary analysis of relationship

20、between hand-foot syndrome (HFS) and efficacy J. American Society of Clinical Oncology Gastrointestinal Cancers Symposium, 2008, 19(Suppl. 6): A274X-ACTX-ACT研究结果：希罗达研究结果：希罗达 组的组的DFSDFS显示出优势趋势显示出优势趋势卡培他滨组显著减少卡培他滨组显著减少3 / 43 / 4级级血液学毒性血液学毒性非劣效P0.00011. Haller et al. JCO 2011;29:1465712. Andr T et al.

21、Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol 2009,27,310916. DFSDFS与与OSOS曲线显示：曲线显示：XELOXXELOX方案与方案与FOLFOXFOLFOX疗效相当疗效相当月月月月XELOXXELOX方案的血液学毒性显著低于方案的血液学毒性显著低于FOLFOXFOLFOX方案方案Schmoll HJ,

22、 Cartwright T, Tabernero J, et al. Phase Trial of Capecitabine Plus Oxaliplatin As Adjuvant Therapy for Stage Colon Cancer: A Planned Safety Analysis in 1,864 Patients J. Journal of Clinical Oncology, 2007, 25(1): 102 - 9.NO.16968NO.16968研究与研究与MOSAICMOSAIC研究的研究的3/43/4级不良反应交叉对照分析级不良反应交叉对照分析McCleary N.A.J, Meyerhardt J, Green E, et al. Impact of older age on the efficacy of newer adjuvant therapies in 12