慢快综合征VS快慢综合征治疗策略选择ppt课件

1、慢快综合征慢快综合征 VS 快慢综合征快慢综合征治疗战略选择治疗战略选择沈法荣沈法荣浙江医院心内科浙江医院心内科2019.09.17 2019.09.17 瑞金会瑞金会 内容提要内容提要慢快综合征与快慢综合征定义慢快综合征与快慢综合征定义慢快综合征与快慢综合征治疗战略慢快综合征与快慢综合征治疗战略 内容提要内容提要慢快综合征与快慢综合征定义慢快综合征与快慢综合征定义慢快综合征与快慢综合征治疗战略慢快综合征与快慢综合征治疗战略慢快综合征慢快综合征 VS 快慢综合征快慢综合征早在上个世纪六、七十年代早在上个世纪六、七十年代Ferrer MI Ferrer MI 和和Kaplan Kaplan BM

2、 BM 等在描画病态窦房结综合征等在描画病态窦房结综合征( sick sinus ( sick sinus syndrome)syndrome)时时, , 就命名了两个亚型就命名了两个亚型, , 一种是慢快综一种是慢快综合征合征( bradycardia-tachycardia syndrome) , ( bradycardia-tachycardia syndrome) , 另一另一种为快慢综合征种为快慢综合征( tachycardia - bradycardia ( tachycardia - bradycardia syndrome)syndrome)；而国内的教科书和心电图学在病态窦房

3、结的章节而国内的教科书和心电图学在病态窦房结的章节中只描画了慢快综合征这一亚型；中只描画了慢快综合征这一亚型； 国内国内20192019年郭继鸿教授初次临床报道。年郭继鸿教授初次临床报道。1。Ferrer MI. The sick sinus syndrome in atrial disease. JAMA. 1968;206:645646. 2。郭继鸿. 预激综合征伴发的快慢综合征 J . 临床心电学杂志,2019, 7 ( 1) : 123.慢快综合征：定义慢快综合征：定义 慢快综合征：病窦综合征的一种类型。临床上又慢快综合征：病窦综合征的一种类型。临床上又称为称为“缓速综合征缓速综合征s

4、low-fast syndromeslow-fast syndrome，主，主要表现为在窦性心动过缓的根底上出现各种房性要表现为在窦性心动过缓的根底上出现各种房性快速性心律失常，如房速、房扑和房颤，其中多快速性心律失常，如房速、房扑和房颤，其中多数为阵发性房颤。数为阵发性房颤。 Circulation 1973；47：635-641 慢快综合征：心电表现慢快综合征：心电表现 为延续记录的为延续记录的BTS BTS 心电图心电图, ,开场为显著的窦性心动过缓开场为显著的窦性心动过缓( (第第2 2 个个QRS QRS 波波) ) 及交界性逸搏及交界性逸搏( (第第3 3 个个QRS QRS 波波

5、) ,) ,之后为快心室率房颤。之后为快心室率房颤。慢快综合征：临床表现慢快综合征：临床表现 临床表现除心动过缓引起重要脏器供临床表现除心动过缓引起重要脏器供血缺乏外；血缺乏外；也与快速心律失常也与快速心律失常( (阵发性房颤阵发性房颤) ) 有关；有关；晕厥的发生常在快速性心律失常之后晕厥的发生常在快速性心律失常之后, , 多发生于有心脏器质性疾病老年人；多发生于有心脏器质性疾病老年人；病症个体差别大，其取决于心动过缓的病症个体差别大，其取决于心动过缓的程度、房颤时的心室率、房颤继续时间程度、房颤时的心室率、房颤继续时间、根底心功能及患者的耐受性等。、根底心功能及患者的耐受性等。慢快综合征：

6、预后慢快综合征：预后根据缓慢心律及快速房性心律失常的严重根据缓慢心律及快速房性心律失常的严重程度，病情的进展不同；程度，病情的进展不同；BTSBTS常逐渐进展为继续性房颤；常逐渐进展为继续性房颤；继续性房颤最后常进展为慢室率房颤。继续性房颤最后常进展为慢室率房颤。快慢综合征：定义快慢综合征：定义快慢综合征：详细表现为在快速性心律失常主快慢综合征：详细表现为在快速性心律失常主要是房颤忽然终止后在恢复窦性心律出现之前要是房颤忽然终止后在恢复窦性心律出现之前有一段长间歇，即窦性停搏，患者可以出现头昏有一段长间歇，即窦性停搏，患者可以出现头昏、胸闷、黑朦甚至晕厥病症。、胸闷、黑朦甚至晕厥病症。可定义为

7、原发性房性快速性心律失常可定义为原发性房性快速性心律失常Primary Primary Atrial TachyarrhythmiasAtrial Tachyarrhythmias和继发性窦房结功能妨和继发性窦房结功能妨碍碍Secondary Sick Sinus DysfunctionSecondary Sick Sinus Dysfunction。Am J Cardiol 1973;31:497-508 慢快综合征存在严重和继续性的窦性心动过慢快综合征存在严重和继续性的窦性心动过缓和窦房阻滞等证据，房颤、房扑或房速发缓和窦房阻滞等证据，房颤、房扑或房速发作前为窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻

8、滞作前为窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，快速性心律失常为被动性；，快速性心律失常为被动性；快慢综合征在无房颤发作时表现为正常窦性快慢综合征在无房颤发作时表现为正常窦性心律，房颤、房扑或房速发生在正常窦性心心律，房颤、房扑或房速发生在正常窦性心律根底上，即快速性心律失常为自动性。律根底上，即快速性心律失常为自动性。 慢快综合征慢快综合征 VS VS 快慢综合征快慢综合征: :定义区别定义区别快慢综合征：病因及临床表现快慢综合征：病因及临床表现快慢综合征患者常无器质性心脏病快慢综合征患者常无器质性心脏病, , 又无病窦的表又无病窦的表现现, , 冠脉常为正常；冠脉常为正常；平常平常EKGEKG常

9、表现为正常常表现为正常, , 均无窦性停搏和窦房阻滞均无窦性停搏和窦房阻滞证据；证据；在快速性心动过速终止时在快速性心动过速终止时, , 常出现严重的窦性心动常出现严重的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等缓慢性心律失常；过缓、窦房阻滞、窦性停搏等缓慢性心律失常；可引起急性脑缺血发作可引起急性脑缺血发作, , 临床出现晕厥、阿斯综合临床出现晕厥、阿斯综合征、甚至猝死征、甚至猝死 1, 2 1, 2 ；多发生于年轻人。多发生于年轻人。1。郭继鸿, 许原, 张海澄, 等. 中国适用内科杂志, 2019, 24 ( 5) : 278330.2。杨延宗. 临床心电学杂志, 2019, 12( 4 ) :

10、 217218.快慢综合征：发活力制快慢综合征：发活力制心房肌部分释放乙酰胆碱增多；心房肌部分释放乙酰胆碱增多；快速心房率对窦房结细胞自律性的直接抑制；快速心房率对窦房结细胞自律性的直接抑制；快速心室率导致窦房结动脉供血缺乏；快速心室率导致窦房结动脉供血缺乏；心房有效不应期缩短、丧失频率顺应性的电重构心房有效不应期缩短、丧失频率顺应性的电重构过程延伸到窦房结影响其传导性和自律性。过程延伸到窦房结影响其传导性和自律性。 快慢综合征心电图特征快慢综合征心电图特征动态心电图显示：阵发性房颤发作终止后均出现继续时间超越3 秒的窦性停搏, 有时伴交界性逸搏。 缺乏病窦的根本诊断，缺乏病窦的根本诊断，但有

11、各种自动的房性快速性但有各种自动的房性快速性心律失常，主要是频发房早、心律失常，主要是频发房早、短阵房扑和阵发性房颤。心短阵房扑和阵发性房颤。心律失常发生前常为正常窦性律失常发生前常为正常窦性心律，而在各种快速心律失心律，而在各种快速心律失常发生终止后出现一过性的常发生终止后出现一过性的窦房结功能的明显抑制。窦房结功能的明显抑制。 即原发性房性快速性心即原发性房性快速性心律失常和继发性窦房结功能律失常和继发性窦房结功能妨碍。妨碍。体表心电图与动态心电图特点如下体表心电图与动态心电图特点如下: : 无房颤发作时无房颤发作时, , 有间歇性的窦性心动过缓有间歇性的窦性心动过缓, , 部分有明显窦性

12、心部分有明显窦性心动过缓动过缓( ( 低于低于50bpm), 50bpm), 一切病例均无窦性停搏和窦房阻滞证一切病例均无窦性停搏和窦房阻滞证据据; ; 存在稳定的窦性心律期间存在稳定的窦性心律期间, , 窦房结变时功能正常窦房结变时功能正常, , 即运动后的即运动后的心率可增快到心率可增快到90 100bpm 90 100bpm 以上以上; ; 平常心电图多见频发房性早搏平常心电图多见频发房性早搏, , 短阵房性心动过速和心房扑短阵房性心动过速和心房扑动动; ; 病程早期的房颤多为阵发性和短阵性病程早期的房颤多为阵发性和短阵性, , 房颤发生于正常窦房颤发生于正常窦性心律性心律( ( 正常的

13、正常的P- P P- P 间期间期) )和在房颤终止呵斥的长间歇之后和在房颤终止呵斥的长间歇之后; ; 窦性停搏均出如今房颤发作中止后窦性停搏均出如今房颤发作中止后, , 时间不等时间不等, , 与房颤继续时与房颤继续时间无关间无关; ; 对抗心律失常药物敏感对抗心律失常药物敏感, , 低剂量即出现严重窦性心动过缓和低剂量即出现严重窦性心动过缓和使房颤发作后的窦性停搏加重。使房颤发作后的窦性停搏加重。杨延宗，临床心电学杂志2019年11 月第12 卷第4 期快慢综合征：预后快慢综合征：预后为继发性，预后根据房颤发生的时间；为继发性，预后根据房颤发生的时间；假设房颤继续时间不长且加以纠正，窦房假

14、设房颤继续时间不长且加以纠正，窦房结功能可恢复正常；结功能可恢复正常；据报道：阵发房颤时间超越据报道：阵发房颤时间超越1 1年，年，SSSSSS发生率发生率为为2020 ；超越；超越2 2年，发生率大于年，发生率大于5555；无心脏电生理检查，很难确定能否存在病无心脏电生理检查，很难确定能否存在病窦。窦。慢快综合征慢快综合征 VS VS 快慢综合征快慢综合征 BTSBTS是是SSSSSS的一个亚型的一个亚型, , 主要表现为病症性窦性心动过缓和主要表现为病症性窦性心动过缓和窦性停搏窦性停搏, , 同时伴有各种房性快速性心律失常同时伴有各种房性快速性心律失常, , 普通定义为普通定义为原发性窦房

15、结功能妨碍伴继发性房性快速性心律失常原发性窦房结功能妨碍伴继发性房性快速性心律失常; ; TBS TBS那么缺乏那么缺乏SSSSSS的根本诊断规范的根本诊断规范, ,平常不伴有病症性窦性平常不伴有病症性窦性心动过缓和窦性停搏心动过缓和窦性停搏, , 但有各种自动性的房性快速性心律但有各种自动性的房性快速性心律失常失常, , 心律失常终止后出现一过性的窦房结功能抑制心律失常终止后出现一过性的窦房结功能抑制, , 可以可以定义为原发性房性快速性心律失常和继发性窦房结功能妨定义为原发性房性快速性心律失常和继发性窦房结功能妨碍。碍。 前者明显比后者多见前者明显比后者多见, , 临床上易混淆临床上易混淆

16、, ,但治疗和预后有明显但治疗和预后有明显差别差别, , 正确识别二者的差别有着重要临床意义。正确识别二者的差别有着重要临床意义。 内容提要内容提要慢快综合征与快慢综合征定义慢快综合征与快慢综合征定义慢快综合征与快慢综合征治疗战略慢快综合征与快慢综合征治疗战略慢快综合征治疗战略慢快综合征治疗战略1、根据起搏器植入指南：起搏治疗；2、对快速的房性心律失常：抗心律失常药物治疗；3、如房性心律失常药物治疗无效：射频消融BTSBTS：心动过速：心动过速( (房颤房颤) )：处置：处置分为药物治疗和非药物治疗：分为药物治疗和非药物治疗：1 1 、药物治疗、药物治疗 包括房颤的复律及预防房颤的抗心律失常治

17、疗。包括房颤的复律及预防房颤的抗心律失常治疗。对于慢对于慢- - 快综合征患者房颤的复律需谨慎快综合征患者房颤的复律需谨慎, ,或在预或在预防性暂时起搏下进展防性暂时起搏下进展, ,否那么在复律时出现过长的否那么在复律时出现过长的间歇而呵斥不测间歇而呵斥不测, ,应首先详细讯问病史应首先详细讯问病史, ,必要的体检必要的体检及辅助检查及辅助检查, ,服药期间亲密察看和心电监测。预防服药期间亲密察看和心电监测。预防房颤的抗心律失常药物治疗常引起或加重心动过房颤的抗心律失常药物治疗常引起或加重心动过缓缓, ,在慢在慢- - 快综合征患者不主张常规运用快综合征患者不主张常规运用, ,如必需运如必需运

18、用可减少剂量。用可减少剂量。BTSBTS：心动过速：心动过速( (房颤房颤) )：处置：处置分为药物治疗和非药物治疗：分为药物治疗和非药物治疗：2 2 、非药物治疗：、非药物治疗：起搏、导管消融起搏、导管消融Recommendation for Pacing to Prevent Atrial FibrillationClass IIIClass III1. Permanent pacing is not indicated for the 1. Permanent pacing is not indicated for the prevention of atrial fibrillatio

19、n in patients prevention of atrial fibrillation in patients without any other indication for pacemaker without any other indication for pacemaker implantation. (Level of Evidence: B) (100)implantation. (Level of Evidence: B) (100)ACC/AHA/HRS 2019 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm

20、 Abnormalities: Executive Summary2019 ACC/AHA/HRS GuildlineI I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIPermanent pacing may be considered for Permanent pacing may be considered for prevention of symptomatic, drug-r

21、efractory, prevention of symptomatic, drug-refractory, recurrent AF in patients with coexisting SND. recurrent AF in patients with coexisting SND. Permanent pacemaker implantation is indicated for Permanent pacemaker implantation is indicated for sinus node dysfunction (SND) with documented sinus no

22、de dysfunction (SND) with documented symptomatic bradycardia, including frequent sinus symptomatic bradycardia, including frequent sinus pauses that produce symptoms.pauses that produce symptoms.I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIa

23、IIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIPermanent pacing is not indicated for the Permanent pacing is not indicated for the prevention of AF in patients without any other prevention of AF in patients without any other indication for pacemaker implantation.indication for pacemaker implantation.I I I IIaIIaIIa IIbII

24、bIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIBTSBTS：心动过速：心动过速( (房颤房颤) )：处置：处置分为药物治疗和非药物治疗：分为药物治疗和非药物治疗：2 2 、非药物治疗：导管消融、非药物治疗：导管消融应在起搏治疗的根底上进展！应在起搏治疗的根底上进展！慢快综合征治疗战略 由“慢引发“快，植入心脏起搏器进展节律控制是关键； 经过设置适宜的低限频率预防房颤发生； 心房选择部位起搏可以更好地到达缩短心房激动时间和均匀

25、心房激动的目的； 心脏起搏器的监测功能可以协助医生更好地了解患者的心律情况； 心脏起搏器的房颤干涉功能可以预防阵发性房颤的发生。快慢综合征：治疗战略快慢综合征：治疗战略由由“快引发快引发“慢，射频消融根治房颤是慢，射频消融根治房颤是关键；关键；导管消融术后需关注、评价心动过缓及窦导管消融术后需关注、评价心动过缓及窦房结功能；房结功能；消融术后进展心电监测：评价房颤复发，消融术后进展心电监测：评价房颤复发，特别是无病症性房颤的复发；心动过缓的特别是无病症性房颤的复发；心动过缓的情况。情况。房颤消颤术后次日：房颤消颤术后次日：EKGEKG：窦性心律：窦性心律TBS14秒消融术前：消融术前：TBST

26、BS快慢综合征：窦房结功能评价快慢综合征：窦房结功能评价人体实验阐明，人体实验阐明，10-1510-15分钟快速心房起分钟快速心房起搏就可以引起窦房结的电重构搏就可以引起窦房结的电重构SACT,CSNRTSACT,CSNRT明显延伸，且这种电重明显延伸，且这种电重构是可逆的。构是可逆的。 Hadian D, Zipes DP, Olgin JE, et al. Short-term rapid atrial pacing produces electrical remodeling of sinus node function in humans. J Cardiovasc Electroph

27、ysiol. 2019;13:584586Reverse Remodeling of Sinus Node Function Reverse Remodeling of Sinus Node Function After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in Patients With Prolonged Sinus PausesPatients With Prolonged Sinus Pauses研讨目的研讨目的: :评价评价2020名阵发性

28、房颤终止后名阵发性房颤终止后, ,长时间窦长时间窦性停搏性停搏(3(3秒秒) )患者进展射频消融术后窦房结功能患者进展射频消融术后窦房结功能和临床效果。和临床效果。研讨方法：在射频消融术后第一周，研讨方法：在射频消融术后第一周，1 1、3 3和和6 6个月个月，运用，运用2424小时监测系统和运动实验进展平均心率小时监测系统和运动实验进展平均心率、最大心率等的记录。、最大心率等的记录。Circulation 2019, 108(10): 1172 Circulation. 2019;108:1172-1175.Reverse Remodeling of Sinus Node Function

29、After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in Patients With Prolonged Sinus PausesN=20结果结果: :术后患者的窦房结功能显著改善术后患者的窦房结功能显著改善, ,平均心率平均心率(P=0.001)(P=0.001)、最大心率、最大心率(P0.001)(P0.001)Reverse Remodeling of Sinus Node Function After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in Patients With Prolonged Sinus PausesCirculation. 2019;108:1172-1175.N=20 研讨结果研讨结果: :术后即刻和术后即刻和2424个月后行间期为个月后行间期为600 600 msms和和400 ms400 ms的的S1S1S1S1刺激以测定校正的窦房结恢复刺激以测定校正的窦房结恢复时间