宫颈癌的筛查和预防

1、宫颈癌始终保持在世界妇女最常见肿瘤的第二位，每年新增病例约50万。世界范围内尤其是西方国家，因为细胞学的普查和发展以及非常高的使用普及率而使宫颈癌前病变 precursor cervical intraepithelial neoplasia (CIN)的死亡率得到了显著的降低。巴氏涂片是老式的宫颈细胞学涂片方式。在性生活开始后的第三年或年龄满21岁的妇女，每年都要求做一次 巴氏涂片的宫颈细胞学筛查。液基细胞学(Liquid-based cytology )的出现大大地增加了的宫颈细胞学筛查的敏感性，同时还可以用诊断后的涂片进行例如HPV方面的检测。目前的 液基细胞学主要有一代 液基细胞学方法

2、(新柏)、二代 液基细胞学方法(超柏)和第三代 液基细胞学方法(利普)。 第三代液基细胞学方法较前两代更突出了简洁便利、不需特殊设备、绿色环保、全细胞检测和多重制片等优点。美国每年有约美国每年有约5千万到千万到6千万的妇女进行至千万的妇女进行至少一次的宫颈细胞学筛查。少一次的宫颈细胞学筛查。每年筛查出的异常细胞学涂片约每年筛查出的异常细胞学涂片约5百万到百万到6百万。百万。每年新增的宫颈癌病例为每年新增的宫颈癌病例为12200例例(2010)。每年宫颈癌的死亡人数约每年宫颈癌的死亡人数约4100例例(2010)。绝大多数的宫颈不典型增生 (dysplasia) 及由其导致的宫颈癌都是又HPV感

3、染引起的(几乎100%)。HPV感染为性传播疾病。由HPV感染到宫颈癌变需要一个漫长的过程(平均需要1525年)。 裸核的裸核的HPV在进入宿主细胞在进入宿主细胞的胞浆后，利用宿主细胞的的胞浆后，利用宿主细胞的胞浆蛋白合成胞浆蛋白合成HPV的壳蛋白的壳蛋白L1和和L2。L1壳蛋白在随壳蛋白在随HPV侵入宿主侵入宿主细胞的细胞核内后，细胞的细胞核内后，L1壳蛋壳蛋白被脱掉并存在于宿主细胞白被脱掉并存在于宿主细胞的细胞核内。的细胞核内。T细胞可通过细胞可通过人体主要相容复合物人体主要相容复合物(MHC)和抗原递呈细胞和抗原递呈细胞(APC)以及以及T细胞受体形成免疫四联体，细胞受体形成免疫四联体，

4、经过细胞核膜上的自然通道经过细胞核膜上的自然通道识别识别L1蛋白，使局部免疫反蛋白，使局部免疫反应可以杀灭携带应可以杀灭携带HPV L1蛋蛋白的宿主细胞。白的宿主细胞。L1L1L1L2L1L1人乳头瘤病毒为高种群特异性病毒，只感染人类而不感染动物。人类为HPV的唯一宿主。处于裸核和冬眠状态的HPV病毒可以在没有宿主、干燥或低温严寒中生存数月。HPV感染为局部感染，不经血液和淋巴道播散。良性HPV感染：HPV的DNA以环状、游离的附加体(episomal)的方式感染宿主细胞。 如HPV亚性中的6型和11型(尖锐湿疣)等。 良性HPV感染不能发生癌变，尽导致感染细胞出现快速增殖。 恶性HPV感染：

5、HPV的DNA整合 (Integration) 到宿主细胞DNA上，如果感染不被清除则最终发生癌变。HPV病毒DNA与宿主细胞DNA整合与否是恶性感染乃至癌变的必要条件和标志。如HPV16、18型感染。HPV VirusHPV L1 Capsid ProteinHPV Infected CellSuperficial cellL1 Antigen Presenting Cervical CellBasal cellCD8 CellAPCCD4 CellHelper T CellB CellPlasma CellAntibodyIL-2, IL-4, IL-5IL-2Class I MHCCla

6、ss II MHC + TCRIg MImmunosurgery CellTh-2Th-1APCCytotoxic T CellAcanthosis nucleusCause lost L1 antigen binding siteFrom Beutner, KR et al, Human Papillomavirus and Human Disease. Am J Med 1997; 102(5A):9-15.HPV16HPV6HPV11HPV18中国及东亚From Lowy & Schiller, J Clin Invest 116:1167-73, 2006微小创伤型感染直接接触

7、型感染HPV病毒直接感染基底病毒直接感染基底细胞，并在该细胞的胞细胞，并在该细胞的胞浆内合成浆内合成L1壳蛋白，之壳蛋白，之后直接侵入该细胞的细后直接侵入该细胞的细胞核。使病毒在转移过胞核。使病毒在转移过程中暴露在免疫细胞中程中暴露在免疫细胞中的时间缩短了。的时间缩短了。包括良性感染和绝大多数亚临床(DNA阳性、细胞学阴性) 状态的恶性HPV感染都是自限性感染，甚至包括绝大多数的中、低度不典型增生也都是可以自愈的。绝大多数的HPV感染都可以被自身的局部免疫反应所清除。除非有以下情况发生：长期使用激素长期使用激素接受器官移植接受器官移植化疗化疗艾滋病艾滋病(HIV)全世界每年接近有6.3亿HPV

8、感染的个体，平均感染期为8个月、80%以上的感染在一年内被自动清除， 持续和反复感染超过2年并发生癌变的比例低于9%。尽管绝大多数的宫颈不典型增生病变不经治疗也可以自愈，但因为临床上缺少这种可以判定HPV感染预后的检测方法，所以治疗只能采取扩大化的方式。这样建立一种能够预测宫颈HPV感染预后的临床实验室检测方法不仅能帮助减少那些不必要的治疗、也同时能够减少因之而产生的并发症。是目前妇科临床急需解决的难题。液基细胞学和HPV的DNA分型均不能预测目前宫颈HPV感染的未来发展趋势。目前，国际上通用的治疗不典型增生病例的“激进”的标准为：对那些可疑病例马上进行阴道镜检查和活检。而这种检查和治疗绝大多

9、数都是没有必要的、至少不是急需的，因为绝大多数的宫颈不典型增生都是可以自愈的。我们没有给这些“绝大多数”以充足的临床观察和感染自愈的时间和空间。每年千百万的妇女都无辜地接受了例如组织活检( Tissue biopsy)、冷冻(Cryosurgery)、电烧( Electrosurgery)、激光(Laser surgery)、手术切除(Surgical removal)甚至免疫治疗 (immune response modifiers) 或 t化疗( cytotoxic agents medications)。 每年由于细胞学异常而进行的9百万例阴道镜(colposcopies)检查，其中仅有

10、低于20%细胞学、病例学吻合率。 而因为HPV的DNA分型检测阳性而进行的例行阴道镜检查，其 细胞学、病例学吻合率甚至不足2%。很多国家已经意识到，仅用液基细胞学单一方法是无法完成宫颈筛查的任务。医生和病人通过筛查不仅想知道被感染细胞的目前状况，同时还更想知道被感染细胞的未来发展趋势。联合筛查战略已经是包括欧美在内许多国家共同追求的目标。 宫颈癌的筛查方法：美国癌症协会、美国阴道镜和宫颈病理协会、美宫颈癌的筛查方法：美国癌症协会、美国阴道镜和宫颈病理协会、美国临床病理协会联合建议国临床病理协会联合建议人群人群 筛查方法的建议筛查方法的建议 说明说明21岁以下 女性无需筛查21-29岁女性 每3

11、年一次细胞学30-65岁女性 每5年一次细胞学 和HPV联合检测 不推荐单独HPV 检测每3年一次细胞学65岁以上女性此前筛查充分阴性，则无需筛查既往有CIN2、CIN3或AIS，应继续常规的该年龄段的筛查，至少进行20年全子宫切除术后女性无需筛查针对没有宫颈，且在既往20年中无CIN2,、CIN3、AIS和宫颈癌病史者接受HPV疫苗的女性依照各年龄段的建议（与未接受免疫的妇女相同）流行病学和生物学资料已证明HPV持续感染是子宫颈癌及其癌前病变的主要病因，FDA仅批准高危型HPVDNA检测(分型）作为子宫颈细胞学检查的一种辅助手段而不是单独的初筛方式。美国专家小组建议对年满30周岁的女性每5年

12、进行一次人乳头状瘤病毒（HPV）检测（分型），但这样可能带来更多的检查和过度治疗。 适用于一般人群的子宫颈癌筛查，不适用于特殊、高危群体；2012年美国指南认为：传统细胞学与液基细胞学在高级别CIN的诊断方面，二者敏感性和特异性，在准确上无临床差异。 美国美国FDA 唯一唯一HPV L1体外检测试剂体外检测试剂快速预测宫颈不典型增生愈后的唯一指标快速预测宫颈不典型增生愈后的唯一指标 通过高科技的生物降解微球 (microsphere)作为载体，赛泰将HPV L1特异活性蛋白的特异结合DNA的原位杂交检测与HPV L1特异活性蛋白的免疫细胞化学检测有机的结合在一起。避免了单一免疫组化方法的不稳定

13、性、增加了30倍的敏感性和特异性(各98%)。通过这种技术组合，赛泰能够检测侵袭宫颈的主要28种HPV L1蛋白。而且能够检测浓度低于0.01pg (10-12 克)的HPV L1抗原。 基本理论：基本理论：- 宫颈不典型增生和宫颈癌宫颈不典型增生和宫颈癌几乎几乎100%都是由都是由HPV感染引感染引起的。起的。- 首次发现并找到了首次发现并找到了HPV病病毒毒- 宫颈局部的细胞免疫是杀宫颈局部的细胞免疫是杀灭灭HPV病毒的主要方式，而病毒的主要方式，而非体液免疫方式。非体液免疫方式。-L1蛋白是蛋白是HPV免疫杀伤的靶免疫杀伤的靶位位-宫颈局部的细胞免疫遵循免宫颈局部的细胞免疫遵循免疫开关效

14、应疫开关效应(ON/OFF REACTION)和链琐效应和链琐效应(CHAIN REACTION)德国肿瘤研究中心(German Cancer Research Centre)的豪森教授局部T细胞免疫体液免疫T细胞增殖没有随HPV的增殖达到相应的免疫峰值T细胞增殖曲线HPV增殖曲线HPV生长高峰时局部生长高峰时局部CD4、CD8和和IgG均同时达到高峰均同时达到高峰HPV增殖曲线Doorbar, J Clin Virol 32:7-15, 2005HPV L1 壳蛋白虽病程的进展而逐渐消失壳蛋白虽病程的进展而逐渐消失CIN 1CIN 2CIN 3Virus ProducingNon-produ

15、ctiveNon-productiveDecreasing Epithelial Differentiation 赛泰赛泰-组织涂片组织涂片CytoReact -TissueTM 赛泰赛泰-细胞涂片细胞涂片CytoReact -CellTM (DAB staining)(AEC staining) 分类分类 (n=256)(克里夫兰克里夫兰Dr. Yang 2009 Cleveland Clinics)HPV L1蛋白阳性表示感染了HPV病毒HPV L1蛋白阳性表示宫颈局部抗体存在HPV L1蛋白阳性表示感染将趋于自愈HPV L1蛋白阴性表示没有感染(同时应有细胞学阴性报告)HPV L1蛋白阴

16、性表示宫颈局部尚未建立抗体或无抗体存在(同时应有细胞学阳性报告)HPV L1蛋白阴性表示感染将呈进展趋势(同时应有细胞学阳性报告)细胞学检测细胞学检测赛泰赛泰HPV L1检测检测(阴性阴性)(阴性阴性)没有没有HPV感染感染(阴性阴性)(阳性阳性)亚临床状态的亚临床状态的HPV感染、预后良好；感染、预后良好；不建议做阴道镜检查。不建议做阴道镜检查。(阳性阳性)(阳性阳性)(阳性阳性)(阴性阴性)临床状态临床状态HPV感染、预后良好；可以感染、预后良好；可以建议做阴道镜检查。建议做阴道镜检查。临床状态临床状态HPV感染、预后较差；马上感染、预后较差；马上进行阴道镜检查。进行阴道镜检查。细胞学检测细胞学检测赛泰赛泰HPV L1检测检测细胞学检测细胞学检测赛泰赛泰HPV L1检测检测细胞学检测细