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四川省建筑业企业安全业绩评价手册申 请 表企业名称： 地 址： 填报日期： 一、企 业 基 本 情 况企业名称详细地址主管部门组建时间 邮政编码经济类型联系电话营业执照号码资质等级主项资质范围资质证书编号法 定代表人职务技 术负责人职务安 全负责人职务职称职称职称职工队伍情况职工总数人，其中：高工 人，工程师 人，初级以下 人安全管理人员人占职工总人数比率%技术管理人员人占职工总人数比率%专 职 安全员人占职工总人数比率%特 种作 业人 员电 工 人，持证 人，持证率 %焊 工 人，持证 人，持证率 %起重工 人，持证 人，持证率 %架子工 人，持证 人，持证率 %厂内机动车辆 人，持证 人，持证率 %驾驶员二、主要施工机械设备情况表序号设 备 名 称规格型号数量（台件）生 产 厂完好状况安全装置备 注三、安全监督机构审查情况审 查 内 容标准分初审考评分安 全 管 理50脚 手 架10“三宝”及“四口”防护10施 工 用 电10龙门架、井字架、塔吊10施 工 机 具10综 合 评 分100四、安全监督机构审查意见审查组负责人：五、审 查 意 见审 查 机 关 意 见县（县级市）建设行政主管部门（盖章）年 月 日市（州）建设行政主管部

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