写病程常用套话集合

1、查体：无吸气三凹征毛细血管充盈时间小于3秒症状性腹泻BP mmgHg(kPa) SP02%化验单解读：胸片：胸片示两肺未见活动性病变。肝肾功能、电解质、心肌酶谱无异常，示内环境稳定；肝肾功能、电解质无异常，示内环境稳定肝肾功能、电解质正常，示内环境稳定肌酸激酶升高考虑与病毒感染有关电解质：患儿血钾异常增高，但无心律失常等显性表现，考虑为年龄小，标本抽取困难，细胞易破坏，致标本溶血， 血细胞破坏释放所致，患儿目前尿量可，无肾功能异常表现，故暂无需特殊处理，择时复查。心肌酶谱：心肌酶谱CK-MB稍增高，但缺血性修饰白蛋白正常,MA在心肌缺血数分钟即可出现升高，并在缺血过程 中持续升高，缺血解除后1

2、2 h内恢复到基线水平，具有较高的阴性预测值，当与cTnT/I和心电图联合使用时，在高危 患者群阴性预测值为84% ,而在低危患者群则达91%100%, MA是美国食品药品管理局批准的第一个测定早期心肌缺 血的生化标志物。患儿听诊心脏无异常，无心律紊乱、无心功能不全表现，且标本有溶血，故不支持心肌缺血损害，无需特殊处理，必要时复查。为此次感染发热所致一过性轻微升高，肝功能：提示肝功能损害，考虑本次感染所致的中毒反应，如腺病毒，支原体感染等均可致肝损，但患儿击生仅2月，须警惕某些嗜肝性病毒感染，如巨细胞病毒感染。白蛋白为负性AP蛋白，患儿白蛋白减少考虑为急性期反应导致。血常规：患儿血象高，考虑为

3、细菌感染导致。|免疫球蛋白、补体：C3是一种AP蛋白，急性期反应时增加3060%，患儿C3升高考虑为急性期反应导致。ASO阴性，排除近期A群溶血性链球菌感染鉴别诊断：患儿无典型表现，故暂不考虑。与患儿不符合，故暂不考虑/目前无诊断依据，故暂不考虑/现有证据不支持，故暂不考虑基础知识：病情分析：喘息，即出气吸气不畅患儿手足发凉考虑为体温上升期病理生理现象。发热是一种应激源，应激可使支气管扩张，患儿现处于应激状态故咳喘减轻，不能认为病情好转。患儿发热考虑为脱水引起的脱水热，故不予以药物退热，而加强补液。治疗方案：今日主任查房，患儿病情好转，无热稍咳，无气喘气促，激素减量，琥氢改用泼尼松口服，余治疗

4、同前，继观。最近支原体流行，患儿喘息可能为支原体所致，故予以阿奇霉素抗支原体治疗。患儿服药依从性差，故予以 静滴治疗。患儿咳喘病程较长，经常规抗感染、抗炎等治疗少效，虽MP抗体阴性目前不支持典型支原体感染，但可能抗体滴度尚低，或免疫功能差者，抗体产生不足；亦可能其他非典型微生物感染，故今联合大环内酯类抗菌素，除了考虑同时覆盖非典型微生物外，14、15元环大环内酯类抗菌素尚具有免疫调节作用和破坏细菌所形成的生物被膜作用，并同时加用琥氢减轻免疫反应，减少炎症损害。患儿现血象高，考虑细菌感染可能性大，但无法排除病毒感染，故予以头孢、热毒宁/炎琥宁/痰热清联合抗感染，琥氢抗炎、丙卡特罗扩张支气管、雾化

5、吸入止咳治疗。患儿现血象不高，考虑病毒感染可能性大，但无法排除细菌感染，且患儿年龄小抵抗力差易合并细菌感染，故予以头孢 、热毒宁/炎琥宁/痰热清联合抗感染，琥氢抗炎、丙卡特罗扩张支气管、雾化吸入止咳治疗。患儿年龄小，症状体征仍重，经抗感染治疗，病情仍有进展，血象较前明显升高，原方案已无法控制病情，易恶化，考 虑存在产&内酰胺酶革兰阴性杆菌感染或支原体及其他非典型微生物感染可能， 故予改头孢地嗪阿奇霉素加强抗感染治疗。予以头孢替安、痰热清抗感染，同时给予甲强龙抗炎，雾化吸入平喘，丙卡特罗扩张支气管，孟鲁司特减轻气道反应性 治疗，患儿仍发热咳嗽，肺部啰音显，感染仍未控制，考虑头孢硫脒属第一

6、代头孢菌素，主要作用于需氧革兰阳性球菌，包括 甲氧西林敏感葡萄球菌、化脓性链球菌、草绿色链球菌、D组链球菌，但甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属对其耐药；对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌（吲哚阴性）等革兰阴性杆菌作用弱；且可被许多革兰阴性菌产生的&内酰胺酶所破坏； 头孢替安头孢尼西头孢呋辛属第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性比第一代品种差，对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等革兰阴性杆菌作用增强，但对革兰阴性杆菌所产&内酰胺酶的稳定性虽较第一代头孢菌素强，但弱于第三代头孢菌素。头孢匹胺头孢地嗪属第三代头孢菌素，对革兰阳性菌的作用不如第一代和第二代头孢菌 素，但对肺炎链

7、球菌（包括青霉素耐药菌株）、化脓性链球菌及其他链球菌属仍有良好作用；对大肠埃希菌、肺炎克雷 伯菌、奇异变形杆菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用；对 流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌及卡他莫拉菌作 用强，对革兰阴性杆菌产生的广谱 &内酰胺酶稳定，但可被革兰阴性杆菌产生的超广谱&内酰酶（ESBLs）和头孢菌素酶（AmpC酶）水解，对沙雷菌属、肠杆菌属、不动杆菌属及假单胞菌属的作用则不同品种间差异较大。拉氧头孢属氧头孢 烯类，抗菌谱广，抗菌活性强，并对 性内酰胺酶高度稳定，对多数厌氧菌也有良好作用。患儿年龄小，症状体征重，经 抗感染治疗，病情仍有进展，原方案已无法控制病情，考虑存

8、在产&内酰胺酶革兰阴性杆菌感染可能，易恶化，故予改头孢匹胺头孢地嗪拉氧头孢加强抗感染治疗。加重：患儿入院后经抗感染、对症及支持治疗，体温正常48小时后复升，无咳嗽加重，无气急，无呕吐，两肺未闻及啰音出 现，故考虑为交叉感染所致，予复查血常规CRP了解感染情况，并改用加强抗感染治疗，暂继续予原抗感染、对症及支持治疗，患儿病情好转，咳嗽好转，无气喘气促，今激素减量，琥氢改用泼尼松口服，余治疗同前，继观。|患者肺部体征明显改善，今停普米克令舒及可必特喷雾吸入。目前患者咳嗽症状明显改善，病情趋于平稳，综合评估病情，今停病重。治疗同前，注意病情变化。患者肺部可及痰鸣音，有明显咳嗽但无痰咳出，今加

9、用氨溴索化痰处理。嘱拍背促进痰液引流。肺部可及喘鸣音，今加用普米克令舒及可比特雾化吸入缓解鼻塞、减轻气道高反应。肝脏损害原因不明，考虑为宫内感染所致肝损，暂予以复合辅酶针保肝治疗，予以TORCH检查、肝炎等病毒指标鉴别肝损原因阿奇霉素疗程已到暂停，余治疗同前，继观。结合症状和体征，不排除支原体感染可能，故加用阿奇霉素嘱下级医师注意观察症状及体征变化，继续完善相关检查，多观。嘱下级医师多观察患儿转院：病情稳定减轻好转，继续原方案抗感染、琥氢抗炎、平喘、止咳、化痰对症及支持治疗。症状、体征重，年龄较小，有病 情持续加重可能。目前诊断不明，不排除有病情加重可能，本院技术条件有限，无法进一步检查治疗，

10、故建议转苏州儿童 医院进一步诊治。已向家属说明，家属表示同意，予转院。自动出院：家属要求出院，经说明病情尚不稳定，易有反复、加重，但家属坚持出院，一切后果自负，劝说无效，故予出院，住院 期间家属拒绝所有检查，以上情况家属签字为凭。拒绝检查：患儿入院后查血常规CRP血肝肾功能电解质心肌酶谱免疫球蛋基本正常，经抗感染、琥氢抗炎、平喘、止咳、化痰对 症及支持治疗，现症状体征好转消失，予明日治愈好转出院，嘱院外巩固治疗，门诊随访。病程中家属拒绝大小便检查， 反复劝说无效。药品断货：因头孢匹胺替安硫脒尼西地嗪药房暂无供应，故改氨曲南头孢呋辛克林霉素抗感染治疗.常用药：头孢羟氨苄头孢克肟颗粒头孢丙稀颗粒

11、阿奇霉素热毒宁痰热清酮替芬匹多莫德孟鲁司特双歧杆菌散剂复方嗜酸杆菌片牛磺酸颗粒五维赖氨酸颗粒葡萄糖酸钙锌口服液 小儿消积止咳露磷酸肌酸钠复合辅酶营养保护心肌肝细胞药物不良反应：?患儿既往感染时曾经使用大量皮质激素， 现存在急性肾上腺皮质功能不全， 应及时大量补充肾上腺糖皮质激素。?间质性肾炎：B内酰胺类抗生素可导致间质性肾炎。尿嗜酸细胞增多是抗生素诱发急性变态反应性间质性肾炎的一个 主要表现。一般情况下，停药后肾功能可恢复正常。?梭菌属顽固性腹泻：某些抗生素可诱发梭菌属顽固性腹泻。在这方面，B内酰胺类首当其冲。抗生素诱发的梭菌属顽固性腹泻可发生于用药后的几周内。肝功能：白蛋白为负性AP蛋白，患

12、儿白蛋白减少考虑为急性期反应导致。血常规：患儿血象高，考虑为细菌感染导致。免疫球蛋白、补体：C3是一种AP蛋白，急性期反应时增加3060%，患儿C3升高考虑为急性期反应导致。鉴别诊断：患儿无典型表现，故暂不考虑。基础知识：病情分析：喘息，即出气吸气不畅患儿手足发凉考虑为体温上升期病理生理现象。发热是一种应激源，应激可使支气管扩张，患儿现处于应激状态故咳喘减轻，不能认为病情好转。患儿发热考虑为脱水引起的脱水热，故不予以药物退热，而加强补液。治疗方案：患儿现血象高，考虑细菌感染可能性大，但无法排除病毒感染，故予以头孢、热毒宁/炎琥宁联合抗感染，琥氢抗炎、丙卡特罗扩张支气管、雾化吸入止咳治疗。患儿现

13、血象不高，考虑病毒感染可能性大，但无法排除细菌感染，且患儿年龄小抵抗力差易合并细菌感染，故予以头 孢 、热毒宁/炎琥宁联合抗感染，琥氢抗炎、丙卡特罗扩张支气管、雾化吸 :患者为青年女性； 剧是期间歇性发热伴四肢关节疼痛； 四肢关节附近有皮下小结； 第一心音低钝，心尖区听到 不传导的收缩期杂音；血沉增快，ECG有sr一T改变。诊断：风湿热（活动期）。诊疗计划：卧床休息，软食，测体温一日4次；青霉素80万单位，肌注一日2次，以控制链球菌感染；暂不用 抗风湿，疗，先行检查观察；查肝功、免疫球蛋白、类风湿因子、抗核抗体、E玫瑰花结试验、狼疮细胞等，以排除其他结缔组织病；皮下小结活检。赵某某主治医师上午

14、检诊病人，同意风湿热（活动期）诊断，共同制定了诊疗计划，并嘱：密切观察病情变化；尽 快完成各项检查。李某某2.一般病程记录示范20022一6患者入院两天，病情稳定，仍有低热（37.5C-38t），关节肿痛未加重。今日上午王某某主任医师查房，听取病史汇报 及查体后，认为根据病人表现为大关节游走性肿痛、皮下小结、血沉增快、心电图有ST- T改变，结合以上其他鉴别性化验检查均为阴性，可以排除结缔组织病，如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。同意原诊断及处理意见。指示开始使用抗风湿药物，先口服阿司匹林0. 9g，每日3次，注意消化道反应。若有高热时可合并使用强的松10mg每日3次。鉴于病人出现多个皮下小结

15、，嘱查24小时尿液尿酸定量及关节摄片，以排除痛风。已开始抗风湿治疗，要密切观察病情变化。 以上遵嘱执行。卫生部修订病历书写基本规范（全文）病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归 纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的

16、要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病

17、历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为 能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被 授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十一条 门（急）诊

18、病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像 检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、 药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗

19、处理 意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施， 记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、 特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

20、第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析 书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内 完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、

21、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有 关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧 因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）

22、以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末

23、次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢， 神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时

24、情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院 诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入 院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条 患者

25、入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、 入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢 救 经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化 情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、 医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容

26、包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）:根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分 析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员 或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当

27、根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病 程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗 意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体 征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析 和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包

28、括查房医师的姓名、专业技术职务、 对病情的分析和诊疗意见等。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确 诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持 人小结意见等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况

29、、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、 转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、 性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师 签名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、 小结

30、日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名 等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人 员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓 名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记

31、录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及 诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内 完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 会诊记录内容包括会 诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程

32、记录中记录会诊意 见执行情况。（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、 拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可 能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前， 由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录

33、。麻醉术前访视可另 立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助 检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括 患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开 始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况

34、、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、 麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对 血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字

35、。（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷 料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻 醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可 另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄

36、、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、 术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。 记录死亡时间应当具体到分钟。（二十二）死亡病例讨论记录

37、是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师 主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及 主持人小结意见、记录者的签名等。（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病 危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到 分钟。第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者

38、告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学 文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者 签名等。第二十四条麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医 学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、 拟行麻醉方式， 患者基础疾病及可 能对麻醉产生影响的特殊情况， 麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见 并签名、麻醉医师签名并填写日期。第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情

39、况，并由患者签署是否同意输血的 医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前 有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治 疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现 的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名 的医疗文书。内容包括患

40、者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式 两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期 和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执 行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下 达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红

41、色墨水标注取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医 师应当即刻据实补记医嘱。第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、 住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章打印病历内容及要求第三一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历

42、（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照 本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和 复印的要求。第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。第五章其他第三十四条住院病案首页按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）的规定书写。第三十五条特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施细则（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条电子病历基本

43、规范由卫生部另行制定。第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。 我部于2002年颁布的 病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）同时废止。住院病案首页填写说明一、 凡栏目中有“”的，应在“”内填写适当数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。二、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险2.公费医疗3.大病统筹4.商业保险5.自费医疗6.其他。应在“”内 填写相应阿拉伯数字。三、 职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工 人。四、 身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病

44、人入院时要如实填写身份证号。五、 工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。六、 户口地址：按户口所在地填写。七、 转科科别：如果超过一次以上的转科，用“-”转接表示。八、 实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。九、 门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。十、入院时情况1.危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。2.急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。十一、入院诊断：指

45、病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。十二、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。十三、出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。1.主要诊断：指病人出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。十四、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的 感染；但不包括入院前已开始或入院时已处在潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断

46、标准按卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行） 的通知（卫医发20012号）执行。十五、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。十六、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车 翻车、误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。十七、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为 好转，如：肝癌切除术，胃毕I式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉） 病损切除术。十八、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。十九、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变

47、化）或恶化。二十、死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。二十一、其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。二十二、ICD-10:指国际疾病分类第十版。二十三、药物过敏：需填写具体的药物名称。二十四、HBsAg乙型肝炎表面抗原。二十五、HCV-Ab丙型肝炎病毒抗体。二十六、HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。二十七、输血反应：指输血后一切不适的临床表现。二十八、诊断符合情况：1.符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之 一相符时，计为符合。2.不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符

48、合。3.不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。4.临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。二十九、抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病理记录（包括 抢救起始时间和抢救经过）。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一

49、次为抢救失 败。三十、签名1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资 格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签 名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。2.编码员：指负责病案编目的分类人员。3.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。4.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。5.日期：由质控医师填写。三一、手术、操作编码：指ICD-9-CM3的编码。三十二、手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称三十三、麻醉方式：如全麻、局麻、硬

50、膜外麻等。三十四、切口愈合等级：如下：口等级口/分愈释组合类另U菌切口/切甲口愈合 级良 切好 口菌切口/ /乙切口愈佳菌切口/ /丙切口 化 脓染切口/切甲口愈合良好级染切切口口/切乙口愈合欠佳染/切 丙口切口化脓染切口/切甲口愈合良好染切级口切/ /口乙切口欠佳染切口/ /丙切口化脓三十五、随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。三十六、示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用三十七、病案质量：按医院评审标准填写。-第四节呼吸内科病历- 呼吸内科病历内容及书写要求呼吸内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点：（一） 病史1.一般项目中职业应写明具

51、体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。2.现病史 对呼吸系统症状描写应格外详细具体，如咳嗽应询明时间、频率；咯痰则须明确痰量及其性状，是否带血； 咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法 等。要亲眼观察痰的量及性状，嗅痰的气味，住院过程中每天观察。3.过去史 应详询呼吸系统疾患及其治疗史， 并应注意该病与目前疾患的关系， 不论过去病史年限多久，如目前未愈， 均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时间无症状休征，则应放在过去史中。4.个人史 应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限

52、，每日吸烟支数及戒烟情况。（二） 体格检查 应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困难的类型。口腔尤其应注意齿病，口腔粘膜及扁桃体大小，是否附有脓性分泌物等。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查，肺部的阳性和 阴性体征均应逐项具体记明，特别要写明罗音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院 病人应每天检查，观察变化情况。由于心、肺密切相关，心脏体征也应仔细检查和描写，包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由于动脉硬化或高血压，一般A2P2。但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压，可表现P2或P2=A2，故应注意P2和A2的关系；

53、慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静 脉回流情况。背部检查应在胸腹部检查结束后，与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行，以免病人反复起坐和躺下，增加病 人负担。检查肝脏要注意下界，也要检查上界，要注意浮肿情况，包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况， 杵状指、趾等。A2（三）检验及其他检查血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类，在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。如肺气肿、肺心病引起缺氧时，血红蛋白和红细胞可能增加，而白细胞计数增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能时均应 作痰涂片镜检、痰培养；下呼吸道感染者，应取深部咯出之痰，或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。一

54、般抗菌治疗不易奏效 者，还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位，除痰培养外，均应同时作血培养。痰、血培养应反复多次，尤其是痰 培养应3次以上，并应注意挑选脓性部分培养，无痰时可行 超声雾化后取痰。年轻人的肺部疾患应注意除外结核，反复多 次痰找耐酸杆菌。老年人，尤其是痰中带血者，应除外肺癌，应反复多次痰查癌细胞，必要时应作纤维支气管镜检查，对 长期咯棕黄色痰者，勿忘记取痰找肺吸虫卵。其他，如血沉，肝、肾功能测定，在某些肺部疾患时也可能有一定程度的改 变，应酌情检查。血清学检查对肺炎病例而有支原体、钩体或病毒感染可疑者，酌情送检冷凝集试验、钩体凝溶试验、流 感及腺病毒等血清学检查对诊断是很有帮助

55、的。胸部X线检查是必不可少的， 可行胸部透视或胸部后前位摄片，必要时可拍摄侧位片、CT片和体层片等。肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器病变， 或引起身体其他部位的损害； 肺部疾患也可能为全身疾患的一部分，或 其他脏器的病变累及肺部，因此在询问病史、体格检查、检验及器械检查时，均应开阔思路，综合分析、判断，而不能仅 局限于胸部疾患。（罗文侗叶曜芩）- 呼吸内科病历示例入院记录林长生，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于1991年12月7日下午门诊入院。患者自1969年起，每遇发作持续710天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳

56、必清）等药治疗，即可好转。每年发作23次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。每日痰量约1020ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”。经常服用止咳、祛痰、平喘药。1989年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，且无明显季节性。时有发热，多在38C左右。痰量每日5060ml，发热时痰量可增至100ml左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在 本市xx

57、医院住院三次，诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等 药治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后，日常生活不能完全自理，有时静卧亦觉气急。此次于11月23日受凉后，上述症状又发作。咯黄色脓性痰，不易咯出。心悸、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口 唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。于今 日送我院求诊。检验白细胞计数11x109/L，中性80%，X线胸片示“两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多，右肺下动脉干横径18mm。今日下午入院。平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，

58、1965年曾患流感”。1985年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。1980年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。出生原籍，23岁上海，25岁始从事琴师工作，共40余年，有长期松香接触史。吸烟40年，每天10支左右；1981年已 戒烟。无饮酒嗜好。1945年结婚，妻健在。一子三女身体健康。父于1955年病故，死因不明。母1957年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史。体格检查 体温36C，脉搏10/min，呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡

59、卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼 睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体 无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦 感及握雪感。叩诊两肺反响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻 细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘

60、钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块， 无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央 沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱 三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。检验 血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8x1O12/L(480万)，白细胞11X109/L(11000/口I),中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。X线胸片示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。最后诊断(1991-12-8)初步诊断1慢性支气管炎急性发作1