病案首页质控制度及质控考核细则

1、病案首页质控制度与质控考核细如此根据中医住院病案首页数据填写质量规 X暂行规 定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建 立我院病案首页质控制度如下：、我院各科各级医生按照中医住院首页数据填写质 量规X与我院病案首页管理规定要求完整填写病案首 页与管理附页。二、我院病案首页填写要求如下未说明局部按照我院 病案首页管理规定执行：1. 患者根本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者某某、某某、医疗费用支付形式、 出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址与联系等。2. 主要诊断的选择规 X、正确主要诊断的选择总原如此：在本次医疗过程中，对身

2、体 健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名 称。主要诊断一般只填写一个疾病。3. 出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。4. 手术操作名称填写完整包括手术编码、手术与操作日期、手术级别、手术与操作 名称、手术与操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医 师。5. 损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒 原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。6. 医师签名要表现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、畐U主任医师各 自亲自签名，其中主治医师、畐U主任医师由该份病历中完成 查房的主治与副主任医师签名

3、。7. 主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。8. 其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型与输血情况等项 目。9. 无内容填写的项目，应划上“一，不得空白。三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。1. 科室病案质控小组负责对病案首页与管理附页质量 进展全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院 医师负责完整填写病案首页与管理附页并自查，各病案质控 小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首 页填写，争取把缺陷控制在科室内。2. 医务科、质控办、病案室负责对病案首页进展院级质 控。3. 病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页

4、存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规X化填写。4. 病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填与完整的病历，病案室不予收取。5. 质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进展 抽查，并将病案首页质控情况反响给科室，以提高各科医师 完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统 计提供正确依据。四、病案首页质量考核1. 质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控 信息。2. 医务科负责对我院病案首页进展考核。对病案首页缺 陷，每扣1分值扣10元。本制度自下发之日起执行。质控办年 月曰附：住院病案首页质控考核细如此项目与分值必填项条件必填项分值根本信息18.5 分个

5、人信息15.5分医疗机构是组织机构代码是医疗付费方式是住院次数是屡次岀入院病案号唯一病案号是1某某是1性别是1岀生日期是1年龄是1岁月龄是V 1岁国籍是新生儿出生体重是岀生28天新生儿入院体重是岀生28天出生地是籍贯是民族是某某件是1职业类别代码是婚姻状况代码是现住址是是1现住址是户口地址是户口地址是工作单位与地址是工作单位是工作单位是联系信息3分联系人某某是1与患者的关系代码是联系人地址是是1诊疗信息53分住院情况9.5分入院途径是1治疗类别是1入院日期时间是1入院科别是1入院病房是1转科科别是有转科岀院日期时间是1出院科别是1岀院病房是1实际住院天数是1门急诊诊断4分门急诊中医诊断名称是1

6、门急诊中医诊断编码是1门急诊西医诊断名称是1门急诊西医诊断编码是1中医诊疗7分实施临床路径是1使用医疗机构中药制 剂是中医诊疗设备是中医诊疗技术是辨证施护是出院诊 断 14.5 分西医诊 断 3分疾病名称是1疾病编码是1入院病情是1中医诊 断 9分中医主病名称是2中医主病编码是2中医主证名称是2中医主证编码是2入院病情是1损伤中毒1分外部原因是主要诊断为损伤或中毒疾病编码病理诊断1.5 分病理诊断名称是送病理检查病理诊断编码病理号手术与 操作5分主要手术 操作 5分手术/操作代码11是有手术操作手术/操作名称12有多条手术操作时 正确选择主要手术操 作手术/操作日期时间手术级别手术者签名I助签名是手术操作有助手H助签名手术切口愈合等级麻醉方式是手术操作有麻醉麻醉医师签名诊疗信息53 分其他7 分药物过敏1.5 分有无药物过敏是1过敏药物是有药物过敏尸检0.5 分死亡患者尸检是住院死亡血型输血反响1 分ABO血型代码是住院输血RhD血型代码离院方式1.5分离院方式是1拟承受医疗机构名称是有明确承受医疗机 构再住院计划1.5分岀院31天内再住院标 志是1岀院31天内再住院目的