案例分析5---临床、影像

1、案例分析 5作业要求1. 根据所提供的资料进行分析判断。上述资料中未提及或未做特别说明的均视为无异常。2. 答案书写时分别出具 分析说明 和鉴定意见，案情材料等不用再重复抄写。3. 分析说明：要求依据所提供的材料对死亡原因进行分析论证。论述力求条理 清楚，观点明确，层次分明。 （提示：本案例涉及损伤、疾病关系分析）4. 鉴定意见：对死亡原因、外伤在死亡中的参与度进行鉴定。 （提示：包括死亡 原因和死亡机制，要求简明、扼要） 。、I 、+ :注意：1. 发现存在结果（分析说明）串通情况的，按“不通过”结果处理。2最后一次课结束时由各班班长将本班学生的名单和答案一并交给上课老师。 未交答案者视为本

2、课程考核不通过。3学生学号逐一写出，并记录应交人数、实交人数、未交人的原因，请留下班 长的联系电话。所交的答案要按照学号从小到大顺序排列。一、简要案情李某，男， 55 岁。 2012 年 2 月 9 日 18 时 40 分许，一辆二轮摩托车与行人李 某发生交通事故， 致李某受伤。 李某伤后急被送往甲医院治疗， 后转往乙医院进一步 治疗。李某于 2012 年2 月 25 日晚病情恶化，后经抢救无效死亡。二、病历摘要（一）据甲医院住院病历记载： 2012 年 2 月 9 日 20 时 50 分，李某以“外伤后 昏迷伴面部出血 1 小时余”为代主诉入院。现病史： 1 小时前被摩托车撞倒（具体受伤情况

3、不详） ，被人发现时昏迷不醒， 呼之不应，面部满布血污，身旁无呕吐物，无抽搐及大小便失禁，急被送入我院，行 头颅 CT 示颅内多处点状高密度影，右眼眶骨骨折。急诊科遂以“头外伤，面部外伤” 为诊断收入我科，受伤来神志昏迷，未进食水，无大小便。既往 5年前患“脑梗塞，”恢复良好。发现“高血压”5 年，口服降压药物对症（具体 不详）。体格检查：T 36.4 C, P 68次/分，R 22次/分，Hp 150/88mmHg ;神志呈浅昏 迷状，被动体位，平车推入病房，查体不合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无 肿大，双侧瞳孔左：右 =3.0： 4.0mm ，左侧对光反射灵敏，右侧对光反射消失，右眼

4、 部肿胀，右眼外伤有一长约 4cm 挫裂伤口，出血不止，由五官科大夫在急诊科给予 清创缝合，并肌注破伤风抗毒素。颈软，气管居中，心、肺、腹查体未见明显异常， 脊柱四肢无畸形，可不自主活动，双巴氏征（ -）。头颅 CT 示：颅底骨折，双侧筛窦蝶窦右侧额窦显示积液。右枕叶、左侧脑室体 旁梗塞灶，左额叶小血肿。肺、腹 CT 示：支气管炎，右上肺渗出病变，腹部平扫未见异常。入院诊断： 1 .弥漫性轴索损伤; 2.右眼眶骨骨折; 3 .右面部挫裂伤; 4.动眼神经 损伤？入院后完善检查，明确诊断，了解机体情况，予脱水降颅压、止血、抗感染对症 支持治疗。2012 年 2 月 11 日病程记录：患者神志清，

5、精神差，诉伤口疼痛，查体血压 101/61mmHg ，左侧瞳孔大小约 3mm ，右侧欠合作，右侧眼睑水肿，双肺听诊呼吸 音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心律75次/分，双下肢肌力可，肌张力正常，。2012 年 2 月 14 日病程记录：患者嗜睡状，问之不能答，可遵医嘱右手伸指定 数目手指，痛刺后可清醒，余不配合，可进流食，留置尿管，大便未排，生命体征平 稳，右眼肿胀，眼睑不能完全闭合，右眼瞳孔6.0mm，对光反射消失，左瞳孔3.0mm， 对光反射灵敏，右面部伤口愈合良好，心肺腹未见明显异常。左侧肢体不能活动，肌张力高，左巴氏征（ +）2012 年 2 月 17 日病程记录：患者病情同前，查眼眶

6、 CT 示右眼眶、颅底骨折， 请眼科会诊后建议氯霉素眼水及地塞米松混合点眼，并营养神经对症，02012年 2 月 20 日患者家属要求出院，到上级医院进一步治疗，并表示途中一切意外后果 自负，并签字0出院诊断同入院0（二）据乙医院住院病历记载： 2012 年 2 月 20 日 19 时 28 分，李某以“头部外 伤后 10 天，左侧肢体无力 2天”为代主诉入院0现病史： 1 0 余天前被一摩托车撞倒后出现意识模糊，到当地医院行头颅 CT 提 示：多发颅底骨折、脑出血，在当地给予“止血、脱水降颅压、营养脑细胞”等药物应 用，患者神志转清，可与家人沟通， 6 天前出现短暂性牙关紧闭、肢体抽搐，无口

7、吐 白沫， 2 天前患者出现不能言语，左侧肢体活动障碍，为进一步诊治今来我院，行头 颅 CT 提示：右侧颞骨岩部硬膜外血肿吸收期，多发颅底、颅面骨骨折，右侧大脑半 球大面积脑梗死（进展型） 0发病来，嗜睡状态，留置尿管，未解大便，体重无明显 减轻0既往史：5 年前患“脑梗死，”于住院期间发现“高血压病”，平时规律服用降压药物 （具体药物及剂量不详） ，自诉血压控制尚可0体格检查：T 36.9 C, P 68次/分，R 18次/分，Hp 150/90mmHg ;心肺查体未 见异常，右侧额部见一皮下血肿，直径约 4cm ，右侧球结膜充血、水肿0嗜睡状态， 精神差，表情呆板，高级智能活动查体不合作，

8、双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm， 左侧对光反射灵敏，右侧对光反射迟钝，左侧鼻唇沟略浅，伸舌查体不合作，右上肢 肌力 4 级，右下肢肌力 3+级，左上肢肌力 2+级，左下肢肌力 3-级，四肢腱反射活跃， 左侧 Babbinski 征、 Chaddock 征、右侧 Chaddock 征均阳性，四肢肌张力增高，感 觉检查不合作，无脑膜刺激征0入院诊断： 1.外伤后脑挫裂伤、外伤型硬膜外血肿； 2.大面积脑梗死（进展型） ； 3. 多发颅底、颅面骨骨折； 4.高血压病。入院后积极完善相关检查，适当给予活血化瘀、清除自由基、抗炎、补液等药物 应用，并对症支持治疗，患者于 23 日出现昏迷，查体：双侧瞳

9、孔等大等圆，直径约 4mm ，对光反射消失，刺激下四肢无反应，急复查头颅 CT 提示右侧大脑半球梗死 （颈 内动脉闭塞？），后下病危，4C冰帽应用保护脑组织，给予抗血小板聚集、清除自由 基、脱水降颅压、 活血化瘀、 保护胃粘膜、抗炎、维持水电解质平衡等对症支持治疗， 患者于 25 日晚 21 时 30 分及 26 日早晨 07 时出现呼吸暂停现象，给予脱水降颅压、 翻身拍背、呼吸兴奋剂应用后，呼吸仍有暂停现象，血氧饱和度波动于 76-90% 。查 体：双侧瞳孔等大等圆，直径约 5mm ，对光反射消失，四肢刺激下无反应，向患者 家属讲明目前患者病情， 患者目前为中枢性呼吸衰竭， 建议气管插管、 呼吸机应用辅 助呼吸，但预后极差，患者家属决定放弃治疗。于 2012 年 2 月 26 日 16:17 出院， 出院诊断： 1.外伤后脑挫裂伤、外伤型硬膜外血肿； 2.大面积脑梗死（进展型） ； 3. 多发颅底、颅面骨骨折； 4. 高血压病。附件：影像学照片图2.2012年2月9日CT示右枕叶、左侧侧脑室图1.2012年2月9日CT示右颞叶