戴显伟主胰管导管桥式内引流术救治胰肠吻合口裂开

1、·大会交流·主胰管导管桥式内引流术救治胰肠吻合口裂开戴显伟徐进卜献民110004 沈阳，中国医科大学盛京医院肝胆胰肿瘤病房【摘要】目的探讨胰头十二指肠切除术后胰肠吻合口裂开胰漏并引起腹腔大出血的外科治疗方法。方法 3例行胰头十二指肠切除术后发生胰肠吻合口破裂、严重胰漏伴腹腔大出血均再次手术治疗，术中借用主胰管置管并将胰液引流到临近的空肠袢内。结果术后经支持治疗，持续腹腔冲洗，抑制胰酶分泌，治疗成功。结论主胰管导管桥式内引流术，在胰头十二指肠切除术后胰肠吻合口裂开胰漏导致的腹腔大出血抢救治疗中具有简单快捷有效的治疗效果，挽救了患者的生命，保存了胰腺功能，改善了术后生活质量。【

2、关键词】胰肠吻合口裂开；胰漏；腹腔出血；导管桥式内引流；腹腔冲洗【中图法分类号】R657.7 【文献标识码】B胰头十二指肠切除术是治疗壶腹周围肿瘤惟一可能治愈的方法。由于手术步骤多、时间长、难度大等术后并发症也多。在各种并发症中，术后出血和胰肠吻合口漏是两大致死性并发症，最要紧的是胰肠吻合口漏，可造成术后出血。预防术后胰漏一直是胰腺外科治疗的热点和难点。预防胰漏固然重要，但一旦出现胰肠吻合口裂开、胰漏并腹腔内大出血如何救治更迫在眉睫。笔者处理3例胰十二指肠切除术后胰肠吻合口裂开、胰漏合并腹腔出血均获得成功，报道如下。1临床资料自1984年2月至2009年5月25年间，笔者完成胰头十二指肠切除术

3、900余例，术后发生胰肠吻合口裂开2例，帮助其他治疗组处理术后胰肠吻合口裂开1例，共3例。3例均发生严重的胰肠吻合口裂开、胰漏合并腹腔大出血，经过手术治疗均痊愈出院。无并发症发生。1.1病倒介绍例1：女性，64岁，诊断为胰头癌。在术后第2d出现高热，白细胞21 300/mm3，排除肺部感染等因素后，给于抗生素，抑制胰腺分泌，营养支持治疗。到第6d时出现腹腔引流管出血，出血量大，短时间出现休克，紧急手术治疗，术中发现胰肠吻合口完全断裂，胰腺断端坏死，胰液造成胃十二指肠动脉血管断端的腐蚀引起大出血。手术中先将胃十二指肠动脉根部用无损伤线缝合止血；重新放置胰管内引流管，再将胰腺断端坏死组织清除，丝线

4、U字交锁缝扎胰腺断端；将引流管在腹腔内游离一段插入远侧空肠腔内。加用腹腔冲洗管。术后经支持治疗15日后顺利出院。例2：女性，53岁,诊断为壶腹癌。术后前5d平稳，第6d从胆管外引流管引出大量新鲜血，很快出现休克，紧急手术治疗。术中发现胰腺断端出血，胰肠吻合口被凝血块涨破。拆开吻合口后，重新缝合胰腺断端止血，放置胰管内引流管。将空肠袢闭合后，将胰管内引流管另经空肠戳孔放入空肠袢中。胰腺断端附近加用腹腔冲洗管，术后恢复顺利18d顺利出院。例3：女性，49岁，术前内镜活检病理诊断十二肠腺体重度异型增生恶变。行胰十二指肠切除术，术后第13d出现呕血和黑便。术后第15d自胆管引流管出血。第16d经步胃管

5、引出新鲜血，血压下降脉率增快。急诊手术探查见胰肠吻合口后层大部分裂开，局部肠腔内充塞血凝块，脾静脉见一8mm长裂口出血。拆除吻合口缝线，用6-0prolen线缝合脾野静脉裂口止血，主胰管重新置管桥式导管内引流，胰腺残端缝合，局部冲洗引流。术后治愈。1.2处理方法一旦发生术后胰肠吻合口裂开、胰漏合并腹腔内大出血应立即手术探查。沿原切口进入腹腔：重点检查胰肠吻合处，查看吻合口是否裂开，查找出血部位。果断拆除胰肠吻合口缝线。清除空肠袢内血块和积血。妥善控制出血部位，较大血管出血用结扎或无损伤线（6-0 prolene）缝合止血；胰腺断端出血用丝线“U”字缝合止血。主胰管置导管桥式内引流。选择弹性较好

6、的导管其一端插入主胰管内，妥善固定；导管的另一端插入邻近上段空肠内，该导管在上腹腔内游离一段象一段桥式导水管将胰液传导入空肠袢内（图 1，2）。保证此段导管顺畅无折曲。企图偿试胰腺消化道再吻合是不可能的。原胰腺断端重新缝合防止出血和胰液渗漏。拆开的空肠袢残端修剪后重新缝闭或用闭合器处理。局部摆放引流管和冲流管，术后持续低流量冲流（1500ml/24h）。1.3 结果3例行胰十二指肠切除术后胰空肠吻合口裂开、胰漏合并大出血，经紧急手术探查，止血、主胰管置导管桥式内引流、术区摆放引流管和冲洗管、术后持续冲洗、加强支持治疗，术后半月余顺利出院。随访18个月，没有胰管梗阻和脱落的迹象。患者没有糖尿病的

7、发生。提示这样治疗仍然保留了胰腺的内分泌功能。2讨论2.1胰漏（pancreatic leakage，PL）PL是胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy，PD）后最常见的严重而棘手的并发症，其定义为术后3d10d开始每日腹腔引流出含有淀粉酶（1000U/L）液体50ml以上或通过造影证实。其发生率为8%20%1，伴发腹腔出血几率不低，一旦胰漏伴发大出血，可造成18%52%的患者死亡2-6。过去普遍认为多数胰漏可通过内科保守治疗；胰漏一旦合并腹腔出血，再手术的可能性很低。一方面患者全身状态危重，手术风险大，另一方面国内外迄今尚无成熟的术式和抢救经验。有人提出全胰切除可挽救患

8、者生命，但术后可出现脆性糖尿病和难以控制的血糖骤升骤降和胰源性腹泻，患者生活质量极差，很难维持正常生存7。PD是普通外科大型手术之一，手术操作困难，时间长，并发症多。美国一项回顾性研究表明，PL是PD术后的严重并发症，与患者的死亡率和其他并发症发生率相关。大多数PL患者可通过经口饮食或胃肠外营养行保守治疗，直至PL闭合8。2.2 胰肠吻合口裂开的原因本组3例经手术探查认定胰肠吻合口裂开的原因包括：胰腺断端止血不彻底，术后胰腺断端出血，出血未能及时引流致吻合口处肠腔内压增高，造成吻合口破裂。胰肠吻合不规范，既不是套入式吻合，也不是捆绑式吻合，吻合口不牢靠。胰腺质地差，呈软胰腺。综合本组所见胰肠吻

9、合口裂开的主要原因是吻合口内出血、造成肠腔内高压，使原本不牢固的吻合口胀裂。在胰腺外科手术中导致胰肠吻合口漏的原因很多，其中包括：胰腺的条件，无胰管梗阻者胰腺质地太软；胰腺断端周径明显大于空肠周径。肠管的条件，如肠管周径明显小于胰腺断端周径（10mm），肠管断端血供不良，肠管系膜张力大。吻合处肠腔内压大。吻合技术，包括吻合方式，操作技巧，使用缝线，打结技巧等。胰腺外科专业医生都有他们各自熟悉的方法和技巧，熟能生巧才能预防吻合口漏。2.3 胰十二指肠切除术后腹腔出血的原因胰十二指肠切除术后腹腔出血的原因也是多样的：2.3.1最多见的出血部位为胃十二指肠动脉断端与出血发生的相关因素较多，如：较大动

10、脉结扎宜用7号丝线，粗线可防止用力结扎时扎线切割伤。丝线结扎可防止扎线滑脱。术中用滑线缝合血管，切记不要用较光滑的线结扎血管。较大血管应双重结扎。动脉分支结扎宜靠近起始部，避免保留过长的残端动脉。拟结扎的动脉不用止血钳钳夹，尤其针对老年患者，动脉血管钳夹后结扎可致动脉内膜脱落，无内膜的动脉残端易形成假性动脉瘤而破裂出血。2.3.2胰腺断端出血胰腺断端不缝合单纯电凝止血是不够彻底的。为防止胰腺断端出血应行断端“U”字交锁缝合。单纯结扎断端血管不安全，因胰腺断端的结扎线术后极易被胰液腐蚀脱落出血。胰腺断端缝扎止血也不宜太紧，以防断端术后缺血坏死。2.4胰肠吻合口裂开的临床表现胰十二指肠切除术后一旦

11、胰肠吻合裂开发生严重的胰瘘，死亡率极高。由于胰肠吻合口的破裂，导致胰液的渗漏。胰液内含多种消化酶类，其腐蚀性很强，对彼邻的脏器和重要血管产生严重威胁。甚至造成难以控制的大出血，危及生命。胰肠吻合口漏多发生在术后5d7d。患者首发症状为发热，继之出现腹腔引流量增多，引流液呈淡灰色稍混浊。测引流液淀粉酶明显升高（5000U/dl）。经引流管造影可进一步了解腹腔内状况，包括有无吻合口裂开，腹腔局部是否包裹局限等。胰肠吻合口裂开较上述表现重，同时合并消化道大出血。往往上消化道大出血是胰肠吻合口裂开的主要表现。各引流管的引流液变化和淀粉酶含量测定也非常重要。引流液异常，引流液量增大，大量血性腹腔渗液的流

12、出，即可判定。2.5胰肠吻合口裂开的紧急救治2.5.1单纯胰肠吻合口渗漏的治疗主要是经腹腔引流管冲洗引流。如术中已放置带冲洗导管的腹腔引流管术后应持续经冲洗管冲洗；无冲洗导管者应经腹腔引流管滴入生理盐水，并将冲洗液（包括渗漏的胰液）引出体外，反复漱洗。2.5.2胰肠吻合口裂开胰漏合并腹腔及消化道大出血的处理惟一救治方法是紧急开腹探查。手术从原切口内进入，动作一定要轻柔，因为此时腹腔内水肿严重，粗暴只能使手术变得更加困难和不可收拾。其操作方法应与本组救治3例同。2.6主胰管导管桥式内引流法对上述治疗方法，笔者称为“主胰管导管桥式内引流法”。其优点：直接用导管引流主胰管转流胰液，防止胰液漏入腹腔。

13、有效阻断胰腺的渗漏。确切处理和控制出血部位。避免再次行胰肠吻合的困难局面。再次吻合一方面是不可行的，另一方面术后吻合口再漏是必然的。方法简便，手术时间不长，减少患者再次手术损伤。安全可靠，普及性强。持续冲洗，可以减少局部感染和胰酶浓度过高，减少腐蚀。保留了残留胰腺的内、外分泌功能。术后患者生存质量较高。因此，认为主胰管导管桥式内引流是胰十二指肠术后胰肠吻合口裂开、胰漏合并大出血的一种有效救治方法。图1 主胰管导管桥式内引流术示意图图2 主胰管导管桥式内引流术示意图参考文献1 沈魁,钟守先,张圣道.胰腺外科M.第1版,北京,人民卫生出版社, 2000:399-402.2 Allema JH,Re

14、inders M E,Gulik TM,et al. Results of pancreaticoduodenectomy for ampullary carcinoma and analysis of prognostic factors for survivalJ. Surgery, 1995,117（3）: 247-253.3 Yeo CJ,Cameron JL,Sohn TA,et al. Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: pathology, complications, and

15、 outcomesJ. Ann Surg, 1997, 226:248-257. 4 van Berge Henegouwen MI, Allema JH, van Gulik TM, et al. Delayed massive haemorrhage after pancreatic and biliary surgeryJ. Br J Surg,1995,82（11）:1527-1531. 5 Tien YW, Lee PH, Yang CY, et al. Risk factors of massive bleeding related to pancreatic leak after pancreaticoduodenectomyJ. J Am Coll Surg，2005，201（4）:554559.6 de Castro SM, Kuhlmann KF, Busch OR, et al. Delayed massive hemorrhage after pancreatic and biliary surgery: embolization or surgeryJ? Ann Surg，2005，241（1）:8591. 7 Tamijmarane A, Ahmed I, Bhati CS, et al. Role of completion pancrea