水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理

1、护理学院护理学院张颜张颜第二章 水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理教学目标 掌握掌握 等渗性缺水等渗性缺水/ /高渗性缺水高渗性缺水的临床表现、处理原则和的临床表现、处理原则和 护理护理 低钾血症低钾血症的临床表现、处理原则和护理的临床表现、处理原则和护理 代谢性酸中毒代谢性酸中毒的临床表现、处理原则和护理的临床表现、处理原则和护理 教学目标 熟悉熟悉 体液的分布、含量及体液代谢平衡的调节、酸碱平体液的分布、含量及体液代谢平衡的调节、酸碱平 衡的维持衡的维持 低渗性缺水、高钾血症、代谢性碱中毒低渗性缺水、高钾血症、代谢性碱中毒的临床表现、的临床表现、 处理原则和护理处理原则和护理 了解了解 水

2、中毒、呼吸性酸中毒及呼吸性碱中毒水中毒、呼吸性酸中毒及呼吸性碱中毒的临床表现、的临床表现、 处理原则和护理处理原则和护理 第一节第一节 概概 述述General Statement体液体液（body fluidbody fluid）是由水、电解质、低分子有机）是由水、电解质、低分子有机化合物及蛋白质等组成，广泛分布于组织细胞内外。化合物及蛋白质等组成，广泛分布于组织细胞内外。电解质电解质（electrolyteelectrolyte）以离子状态溶于体液中的）以离子状态溶于体液中的各种无机盐或有机物。各种无机盐或有机物。概念概念Volume and distribution of body fl

3、uid体液体液body fluidbody fluid60%60%Volume and distribution of body fluid细胞内液细胞内液ICFICFintracellular fluid intracellular fluid 40%40%细胞外液细胞外液ECFECFextracellular fluid extracellular fluid 20%20%Volume and distribution of body fluid细胞内液细胞内液ICFICFintracellular fluid intracellular fluid 40%40%组织间液组织间液inter

4、stitial fluidinterstitial fluid15%15%血浆血浆bloody plasmbloody plasm5%5%Gender年龄不同水所占比例不同年龄不同水所占比例不同人体内体液总量因年龄、性别和胖瘦而异人体内体液总量因年龄、性别和胖瘦而异第一间隙第一间隙 细胞内液细胞内液 （物质代谢场所）（物质代谢场所）第二间隙第二间隙 细胞外液细胞外液（功能性细胞外液）（功能性细胞外液）第三间隙第三间隙存在于体内各腔隙中的一小部分细存在于体内各腔隙中的一小部分细胞外液，包括胸腔液、心包液、腹胞外液，包括胸腔液、心包液、腹腔液、关节液、滑膜液和前方水等。腔液、关节液、滑膜液和前方水

5、等。调解体液平衡的作用极小且慢调解体液平衡的作用极小且慢（1%2%）体液的电解质体液的电解质 (Electrolyte in body fluid)ECF: Na+、Cl-、 HCO3-ICF: K +、 Mg2 +、HPO42- 、Pr- 体液三间隙分布体液三间隙分布40%k+HPO42-第第一一间间隙隙液液Pr体液三间隙分布体液三间隙分布40%k+HPO42-第第一一间间隙隙液液Pr3.5-5.5mmol/L15%Na+Cl-HCO3- 40%k+HPO42-体液三间隙分布体液三间隙分布第第一一间间隙隙液液第二间隙液第二间隙液Pr135-150mmol/L15%Na+Cl-HCO3- 40

6、%k+HPO42-体液三间隙分布体液三间隙分布第第一一间间隙隙液液第二间隙液第二间隙液Pr15%Na+Cl-HCO3- 40%k+HPO42-体液三间隙分布体液三间隙分布第第一一间间隙隙液液第二间隙液第二间隙液Pr血血5%液液15%Na+Cl-HCO3- 40%k+HPO42-体液三间隙分布体液三间隙分布第第一一间间隙隙液液第二间隙液第二间隙液Pr第三间隙第三间隙液液水平衡肾肾 1500肺肺 300皮肤皮肤 500 肠道肠道 2002500ml2500ml饮水饮水 1600食物食物 700代谢水代谢水 200电解质平衡电解质平衡l钠钠 (Na)(Na)来源：来源：数量：数量：吸收：吸收：代谢：

7、代谢：排出：排出：血钠：血钠：特点：特点：食盐食盐（主要）（主要）6-106-10 g/Dg/D小肠小肠（几乎全部）（几乎全部）主要存在主要存在细胞外液细胞外液肾脏肾脏（主要）、汗液、粪便（主要）、汗液、粪便135150mmol/L135150mmol/L多吃多排、少吃少排、不吃不排多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）（尿钠） l钾钾（K K）来源：来源：数量：数量：吸收：吸收：代谢：代谢：排出：排出：血钾：血钾：特点：特点：食物食物（蔬菜等）（蔬菜等）3-43-4 g/Dg/D消化道消化道主要存在于主要存在于细胞内细胞内肾脏肾脏（主要）、粪便（主要）、粪便3.5-5.5mmol/L3.5-5

8、.5mmol/L多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾） 电解质平衡电解质平衡酸碱平衡调节 体液缓冲系统：HCO3-/H2CO3缓冲对HCO3-:H2CO3=20:1 肺对酸碱平衡的调节：呼出肺对酸碱平衡的调节：呼出CO2，调节血中，调节血中H2CO3浓度浓度 肾的排酸保碱功能：肾的排酸保碱功能： H+Na+交换交换 促进促进HCO3-的再吸收的再吸收 泌泌NH4+排排H+ 尿液酸化尿液酸化动脉血浆的动脉血浆的pH值：值：7.400.05第二节第二节 水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱 Water and imbalance等渗性缺水等渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水

9、低渗性缺水低渗性缺水一、缺水一、缺水(Dehydration) 体液容量减少体液容量减少(2%)(2%)1.1.概念概念(一一) 等渗性等渗性缺缺水水(Isotonic dehydration) v 失钠失钠失水失水v 血血NaNa+ + 130130150 mmol/L150 mmol/Lv 血浆渗透压血浆渗透压 280280310 mmol/L310 mmol/L2.2.原因原因丢失丢失 消化液急性丧失（呕吐、肠瘘等消化液急性丧失（呕吐、肠瘘等) )体液丧失在感染区或软组织内体液丧失在感染区或软组织内等渗性缺水的临床表现等渗性缺水的临床表现： 一般表现一般表现： 尿少，厌食，恶心，乏力，尿

10、少，厌食，恶心，乏力，皮肤干燥松弛，舌干燥，皮肤干燥松弛，舌干燥，眼球下限等，眼球下限等， 但但口不渴口不渴。等渗性缺水的等渗性缺水的辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查尿比重升高尿比重升高血液浓缩血液浓缩部分病人伴有酸中毒部分病人伴有酸中毒等渗性缺水的治疗等渗性缺水的治疗1.1.去除病因去除病因2.2.补充血容量：补充血容量： 等渗液（即平衡盐溶液：乳酸钠等渗液（即平衡盐溶液：乳酸钠和复方氯化钠溶液）和复方氯化钠溶液）1.1.概念概念低容量性低钠血症低容量性低钠血症(二二) 低渗性低渗性缺缺水水(Hypotonic dehydration) v 失钠失钠 失水失水v 血血NaNa+ + 13

11、5 mmol/L135 mmol/L v 血浆渗透压血浆渗透压 280 mmol/L 280 mmol/L2.2.原因原因消化液持续性丧失消化液持续性丧失大面积创面慢性渗液大面积创面慢性渗液利尿剂的使用利尿剂的使用只补水不补钠只补水不补钠 轻度缺钠轻度缺钠 中度缺钠中度缺钠 重度缺钠重度缺钠 150 mmol/L150 mmol/L v 血浆渗透压血浆渗透压 310 mmol/L310 mmol/L2.2.原因原因 (1)(1)入量不足入量不足 (2)(2)丢失过多丢失过多 v 水源断绝水源断绝v 丧失口渴感丧失口渴感v 进食困难进食困难 v大量大量出汗出汗v尿崩症和渗透性利尿尿崩症和渗透性利

12、尿v呼吸道蒸发呼吸道蒸发 高渗性脱水的主要发病环节高渗性脱水的主要发病环节: 细胞外液高细胞外液高渗渗主要脱水部位主要脱水部位: 细胞内液减少细胞内液减少轻度脱水轻度脱水 中度脱水中度脱水 重度脱水重度脱水 6%4%6%2%4%口渴口渴烦渴、口唇干裂烦渴、口唇干裂眼窝凹陷；乏力、眼窝凹陷；乏力、皮肤弹性差皮肤弹性差上述症状和意识上述症状和意识障碍，甚至高热障碍，甚至高热血清钠血清钠 临床表现临床表现高渗性缺水的临床表现高渗性缺水的临床表现：4 4处理原则处理原则v 及时补水及时补水v 适当补钠适当补钠高渗性缺水的辅助检查高渗性缺水的辅助检查实验室检查实验室检查尿钠升高尿钠升高尿比重升高尿比重升

13、高RBCRBC，HBHB，HctHct升高升高血清钠升高血清钠升高 150 mmol/L150 mmol/L 高渗性缺水的治疗高渗性缺水的治疗 去除病因去除病因 补液：补液：1.1.补液种类：补液种类： 低渗液（低渗液（0.45%0.45%氯化钠）氯化钠）2.2.补液量：补液量：高渗性缺水的治疗高渗性缺水的治疗补液量的计算：补液量的计算：* *根据体重百分比根据体重百分比 每丧失每丧失1%1%补补400-500400-500mlml* *按血清钠浓度计算按血清钠浓度计算, , 补水量补水量ml=ml=血清钠测得值血清钠测得值血血清钠正常值体重清钠正常值体重4 4 （2000ml2000ml生理

14、需要量）生理需要量）注意：适当补钠及补钾注意：适当补钠及补钾1.1.概念概念高容量性低钠血症高容量性低钠血症 ( (四四) )水水中毒中毒(water intoxication) 又称水过多或稀释性低钠血症又称水过多或稀释性低钠血症v 低渗性液体在体内潴留的病理过程低渗性液体在体内潴留的病理过程v 血血Na+ 130 mmol/L v 血浆渗透压血浆渗透压 6%大小便、汗液、皮肤大小便、汗液、皮肤蒸发、呼吸道失水、蒸发、呼吸道失水、呕吐、引流、渗液、呕吐、引流、渗液、体腔内积液等。体腔内积液等。第第1 1个个10kg10kg x100 x100第第2 2个个10kg10kg x50 x50其余

15、其余kgkg x20 x20定性：根据脱水性质决定补充液体的种类。定性：根据脱水性质决定补充液体的种类。定时：决定补液的速度和时间。定时：决定补液的速度和时间。 定性：根据脱水性质决定补充液体的种类。定性：根据脱水性质决定补充液体的种类。定时：决定补液的速度和时间。定时：决定补液的速度和时间。 渗性脱水渗性脱水以以补充水分为主补充水分为主低渗性脱水低渗性脱水补充钠盐为主补充钠盐为主严重者可严重者可补充高渗盐溶液补充高渗盐溶液等渗性脱水等渗性脱水补充等渗盐溶液补充等渗盐溶液严重严重代谢性酸碱失衡代谢性酸碱失衡，需，需碱性或酸性碱性或酸性液体纠正液体纠正定性：根据脱水性质决定补充液体的种类。定性：

16、根据脱水性质决定补充液体的种类。定时：决定补液的速度和时间。定时：决定补液的速度和时间。 p 取决于脱水的量、速度和病人心肺等。取决于脱水的量、速度和病人心肺等。p 先快后慢。先快后慢。l病情及疗效观察病情及疗效观察 l维持皮肤和粘膜的完整性维持皮肤和粘膜的完整性 l预防病人受伤的护理措施预防病人受伤的护理措施生命体征生命体征神经精神状态神经精神状态脱水征象脱水征象辅助检查辅助检查出入量方面观察与监测出入量方面观察与监测出汗较多时，应及时补充水分且宜饮用含盐饮料出汗较多时，应及时补充水分且宜饮用含盐饮料导致体液失衡症状者应及早就诊和治疗导致体液失衡症状者应及早就诊和治疗【健康教育】【健康教育】

17、 第三节第三节 钾代谢异常钾代谢异常potassium imbalancel机体每日需钾机体每日需钾3-4g3-4g90%90%8%8%2%2%ICF（140160mmo1L）ECF（3.5-5.5mmol/L）BoneK+钾代谢异常钾代谢异常【分类】【分类】 低钾血症：低钾血症： 血清钾低于血清钾低于3.5mmol/L3.5mmol/L高钾血症：高钾血症： 血清钾高于血清钾高于5.5mmol/L5.5mmol/L高钾血症高钾血症低钾血症低钾血症依据依据 血清钾血清钾 5.55.5mmol/Lmmol/L 血清钾血清钾 3.53.5mmol/Lmmol/L病因病因 补入过多补入过多; ;排出排

18、出; ;细细胞外转移；分解胞外转移；分解入量入量; ;丧失丧失; ;细胞内转移细胞内转移临 床临 床表现表现神智淡漠神智淡漠 感觉异常感觉异常 四肢软瘫四肢软瘫 微循环障微循环障碍表现碍表现 心律失常心律失常肌无力肌无力; ;腹胀腹胀 肠麻痹肠麻痹; ;心律心律失常失常; ;低钾性碱中毒低钾性碱中毒. .辅 助辅 助检查检查T T波高尖波高尖QTQT延长延长QRSQRS波增宽波增宽PRPR延长延长T T波低平波低平, ,倒置倒置STST降低降低QTQT延延长长 出现出现U U波波处 理处 理原则原则去除病因去除病因; ;对抗心律对抗心律失常失常; ;降低血清钾降低血清钾. .补钾补钾钾代谢异常

19、钾代谢异常 禁食腹泻致低钾，乏力心电显禁食腹泻致低钾，乏力心电显U U波波 肾衰创伤遂高钾，肾衰创伤遂高钾，T T波高耸心跳停波高耸心跳停低钾低钾补钾原则补钾原则v 先口服后静脉先口服后静脉 浓度浓度0.3%0.3%v 见尿补钾见尿补钾v 控制量和速度控制量和速度 60-80mmol/dv 严禁静脉注射严禁静脉注射v 减少血钾来源减少血钾来源v 促进钾移入细胞促进钾移入细胞v 对抗钾的毒性对抗钾的毒性v 排钾排钾高钾高钾处理原则处理原则l 护理评估护理评估: : 既往病史既往病史 生活史生活史 药物药物史史 现病史现病史 护理体检和辅助检查护理体检和辅助检查l 护理诊断护理诊断: : 活动无耐

20、力活动无耐力 受伤的危险受伤的危险 潜在并发症潜在并发症【护理措施】【护理措施】恢复血清钾水平，增强活动耐受力恢复血清钾水平，增强活动耐受力加强对血清钾水平动态变化趋势的监测加强对血清钾水平动态变化趋势的监测控制病因或诱因的护理控制病因或诱因的护理控制血清钾于正常水平控制血清钾于正常水平增强病人活动耐受力增强病人活动耐受力1. 1. 活动无耐力活动无耐力 并发症的预防和急救并发症的预防和急救 若出现心跳骤停应做好心肺复苏的急救和复苏后若出现心跳骤停应做好心肺复苏的急救和复苏后的护理的护理 2. 2. 有受伤的危险有受伤的危险 减少受伤的危险减少受伤的危险3. 3. 潜在并发症：心律失常、心跳骤

21、停潜在并发症：心律失常、心跳骤停【护理措施】【护理措施】【健康教育】【健康教育】低钾病人：注意及时补钾，以防低钾病人：注意及时补钾，以防止发生低钾血症止发生低钾血症高钾病人：限制含钾食物和药物高钾病人：限制含钾食物和药物的摄入，并定期复诊，监测血钾的摄入，并定期复诊，监测血钾浓度，以防止发生高钾血症浓度，以防止发生高钾血症第四节第四节 酸碱平衡失调酸碱平衡失调Acid-Base Imbalances动脉血浆的动脉血浆的PH值值 7.357.45HCO3- + H+ = H2CO3 = H2O + CO2Hb / HHb或或HbO2 / HHbO2Pr- + H+ =HPrHPO42- + H+

22、 = H2PO4-主要缓主要缓冲系统冲系统肺和肾脏是酸碱平衡的主要调节器官肺和肾脏是酸碱平衡的主要调节器官代谢性酸碱平衡紊乱代谢性酸碱平衡紊乱 呼吸性酸碱平衡紊乱呼吸性酸碱平衡紊乱类型类型n代谢性酸中毒代谢性酸中毒 n代谢性碱中毒代谢性碱中毒n呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 n呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒一、代谢性酸中毒(Metabolic acidosis) 定义定义 指体内酸性物质积聚或产生过多，或指体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3-HCO3-丢失过多。丢失过多。 常见病因常见病因 （1 1） 酸性物质摄入过多酸性物质摄入过多（2 2） 代谢产酸过多代谢产酸过多（3 3） H H+ +排出减少

23、排出减少（4 4） 碱性物质丢失过多碱性物质丢失过多二、代谢性碱中毒(Metabolic alkalosis) 定义定义 指体内指体内H+H+丢失或丢失或HCO3-HCO3-增多所致增多所致 常见病因常见病因 （1 1） H H+ +丢失过多丢失过多（2 2） 碱性药物摄入过多碱性药物摄入过多（3 3） 缺缺K K+ +（4 4） 利尿剂的使用利尿剂的使用 三、呼吸性酸中毒(Respiratory acidosis) 定义定义 指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的排出体内生成的COCO2 2致血液中致血液中PaCOPaCO2 2增高，引起高增高，引

24、起高碳酸血症。碳酸血症。 常见病因常见病因 凡能引起肺泡通气不足的疾病凡能引起肺泡通气不足的疾病四、呼吸性碱中毒(Respiratory alkalosis) 定义定义 指肺泡通气过度，体内生成的指肺泡通气过度，体内生成的COCO2 2排出过多，排出过多，以致血的以致血的PaCO2PaCO2降低引起的低碳酸血症。降低引起的低碳酸血症。 常见病因常见病因 ： 凡因通气过度因素均可导致呼碱。凡因通气过度因素均可导致呼碱。 临床症状与体征临床症状与体征代谢性代谢性酸中毒酸中毒代谢性代谢性碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性碱中毒碱中毒症状症状呼吸深快呼吸深快呼吸浅慢呼吸浅慢胸闷胸闷 气促

25、气促头痛头痛 呼吸困难呼吸困难呼吸急促呼吸急促体征体征面红面红HRHRBPBP休克休克意识改变意识改变 心律不齐心律不齐谵 望谵 望 嗜嗜睡睡精神错乱精神错乱谵望谵望 嗜睡嗜睡精神错乱精神错乱昏迷昏迷 室颤室颤眩 晕眩 晕 手手足口周麻足口周麻木木 肌 震肌 震颤等颤等实验实验检查检查pHpHHCOHCO3 3- -尿酸性尿酸性pHpHHCOHCO3 3- -尿碱性尿碱性pHpHPaCOPaCO2 2pHpHPaCOPaCO2 2代谢性代谢性酸中毒酸中毒代谢性代谢性碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性碱中毒碱中毒处处理理原原则则治疗病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗病因改善通

26、气改善通气解除梗阻解除梗阻治疗病因治疗病因HCOHCO3 3- -10105%NaHCO5%NaHCO3 3宁酸勿碱宁酸勿碱纠正低氯纠正低氯纠正低钾纠正低钾COCO2 2重吸入法重吸入法注意低钙注意低钙注意低钾注意低钾稀盐酸稀盐酸盐 酸 精 氨盐 酸 精 氨酸酸护理评估护理评估 病史病史 护理体检护理体检 病情观察病情观察 实验室检查实验室检查护理诊断护理诊断 低效性呼吸型态低效性呼吸型态 意识障碍意识障碍 潜在并发症潜在并发症: :高钾血症、低钾血症高钾血症、低钾血症【护理措施】【护理措施】 1 1、低效性呼吸型态、低效性呼吸型态维持正常的气体维持正常的气体交换型态交换型态 消除或控制危险因

27、素消除或控制危险因素 监测病人的呼吸频率、深度监测病人的呼吸频率、深度体位：协助病人取适当体位体位：协助病人取适当体位促进排痰促进排痰紧急处理紧急处理 2 2、意识障碍、意识障碍改善和促进病人神志恢复改善和促进病人神志恢复 3 3、潜在并发症、潜在并发症预防并发症预防并发症用碳酸氢钠纠正酸中毒时，若过量可致代谢性碱中用碳酸氢钠纠正酸中毒时，若过量可致代谢性碱中毒毒 慢性阻塞性肺部疾病可伴发慢性阻塞性肺部疾病可伴发COCO2 2麻痹麻痹 长期提供病人吸入高浓度氧可出现呼吸性碱中毒长期提供病人吸入高浓度氧可出现呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒未及时纠正会导致高钾血症的发生代谢性酸中毒未及时纠正会导致高钾

28、血症的发生 【护理措施】【护理措施】 【健康教育】【健康教育】高度重视易导致酸碱代谢失调的原发疾病高度重视易导致酸碱代谢失调的原发疾病和诱因的治疗和诱因的治疗发现呕吐、腹泻、高热者应及时纠正发现呕吐、腹泻、高热者应及时纠正人体体液的分布、水的平衡、电解质代谢、酸碱平衡的人体体液的分布、水的平衡、电解质代谢、酸碱平衡的调节。调节。高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水、低钾血症和高高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水、低钾血症和高钾血症的概念。钾血症的概念。常见水钠代谢紊乱的临床表现和治疗原则。水钠代谢紊常见水钠代谢紊乱的临床表现和治疗原则。水钠代谢紊乱的病因。钾代谢紊乱的病因。钾代谢紊乱的临床表现乱

29、的病因。钾代谢紊乱的病因。钾代谢紊乱的临床表现和治疗原则。和治疗原则。常见酸碱失衡的种类和病因。代谢性酸中毒的临床表现常见酸碱失衡的种类和病因。代谢性酸中毒的临床表现和治疗原则。代谢性碱中毒的临床表现和处理原则。和治疗原则。代谢性碱中毒的临床表现和处理原则。体液失衡的评估内容和主要护理诊断、护理措施。体液失衡的评估内容和主要护理诊断、护理措施。SUMMARY【思考题】 病例分析：病例分析： 男性，男性，4848岁。因绞窄性肠梗阻行坏死肠段切除术，术后岁。因绞窄性肠梗阻行坏死肠段切除术，术后第第6 6天病人出现恶心、呕吐、明显腹胀，无腹痛，肛门停天病人出现恶心、呕吐、明显腹胀，无腹痛，肛门停止排便、排气。止排便、排气。 体检示：脉搏体检示：脉搏108108次次/ /分钟，血压分钟，血压112/88mmHg112/88mmHg，体温波动，体温波动于于37.0-37.5C37.0-37.5C。全腹部膨胀，未见肠型，压痛不明显，。全腹部膨胀，未见肠型，压痛不明显，未闻及肠鸣音。未闻及肠鸣音。