癌痛的规范化治疗

1、 关于癌痛关于癌痛 癌痛三阶梯止痛治疗原则癌痛三阶梯止痛治疗原则 强阿片类药物剂量确定强阿片类药物剂量确定 阿片类药物不良反应阿片类药物不良反应 药物成瘾性药物成瘾性 度冷丁度冷丁第第5大生命体征大生命体征-关注疼痛关注疼痛 疼痛疼痛是继血压、体温、呼吸、脉搏后第五是继血压、体温、呼吸、脉搏后第五大生命体征大生命体征 - 2002年第年第10届国际疼痛大会共识届国际疼痛大会共识癌症疼痛的性质癌症疼痛的性质神经性疼痛神经性疼痛内脏痛内脏痛骨，软组织疼痛骨，软组织疼痛其他其他 颅内压增高颅内压增高 肌肉痉挛肌肉痉挛癌痛自身的进展是恶性循环癌痛自身的进展是恶性循环长期的疼痛信号传递激活长期的疼痛信号

2、传递激活NMDA受体等受体等途径途径 造成造成一系列的不良后果：一系列的不良后果： 神经神经重塑重塑 神经神经的逆向放电，出现自发性疼痛的逆向放电，出现自发性疼痛 疼痛疼痛的皮区分布界限紊乱的皮区分布界限紊乱 痛觉过敏痛觉过敏 痛觉痛觉异常异常 拮抗拮抗阿片阿片受体受体由此由此造成难治性疼痛造成难治性疼痛恶性循环恶性循环！食欲不振，营养不良，睡眠障碍食欲不振，营养不良，睡眠障碍 =消瘦消瘦工作能力下降或丧失工作能力下降或丧失 =活动能力下降活动能力下降免疫力低下，易感免疫力低下，易感 =疾病进展疾病进展药物的依赖感，对家人过度依赖药物的依赖感，对家人过度依赖 =丧失尊严丧失尊严疼痛导致焦虑等负

3、性情绪疼痛导致焦虑等负性情绪 =痛域下降痛域下降疼痛常导致对肿瘤的过度医疗疼痛常导致对肿瘤的过度医疗 =浪费医疗资源浪费医疗资源向亲友、环境向亲友、环境“辐射辐射”痛苦。痛苦。以上又加重了患者的疼痛感受以上又加重了患者的疼痛感受恶性循环恶性循环！癌痛对患者的影响也是恶性循环癌痛对患者的影响也是恶性循环慢性疼痛治疗的新理念慢性疼痛治疗的新理念慢性疼痛是由两个恶性循环组成的疾病！慢性疼痛是由两个恶性循环组成的疾病！因此：因此：越是忍痛，痛会越重，用药会更多越是忍痛，痛会越重，用药会更多早期发现、早期控制可阻断这种恶性循环早期发现、早期控制可阻断这种恶性循环对镇痛药的错误认识是造成慢性疼痛这一疾病的

4、对镇痛药的错误认识是造成慢性疼痛这一疾病的重要原因之一！重要原因之一！控制疼痛是医师的神圣职责控制疼痛是医师的神圣职责控制疼痛也是病人的基本权利控制疼痛也是病人的基本权利 WHO提出提出 使用三阶梯止痛能够使使用三阶梯止痛能够使80癌症病人的疼癌症病人的疼痛得以缓解痛得以缓解真的吗？WHO 1986 WHO 1986 三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则注意具体细节，关注危险因素剂量个体化按阶梯给药按时给药：慢性疼痛使用控缓释制剂口服首选规范疼痛的治疗规范疼痛的治疗癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则-1 口服给药口服给药能口服的尽量口服；能口服的尽量口服；不能口服的有其他给药方式可以选择不能口服的有

5、其他给药方式可以选择 ： 如静脉，皮下，直肠，经皮肤等如静脉，皮下，直肠，经皮肤等癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则-2按时给药按时给药-相对于按需相对于按需不是按需给药不是按需给药 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱 维持长期有效的血药浓度，有效控制维持长期有效的血药浓度，有效控制疼痛疼痛癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则-3.1按阶梯给药（一）按阶梯给药（一）NSAID弱阿片弱阿片NSAID强阿片强阿片NSAID13分分46分分710分分癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则-3.2按阶梯给药（二）按阶梯给药（二）根据疼痛的轻、中、重度分别用根据疼痛的轻、中、重

6、度分别用1、2、3阶梯阶梯药物药物阶梯给药是人为划分的，不要过分拘泥阶梯给药是人为划分的，不要过分拘泥弱化二阶梯药物是趋势，相比其他药物，阿弱化二阶梯药物是趋势，相比其他药物，阿片药物是更加安全有效的药物，可以从中度片药物是更加安全有效的药物，可以从中度疼痛起始治疗。疼痛起始治疗。癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则-4用药个体化用药个体化文献显示不同的癌痛患者口服吗啡可以文献显示不同的癌痛患者口服吗啡可以在在10mg72000mg之间之间考虑到患者的年龄，肝功，胃肠道吸收考虑到患者的年龄，肝功，胃肠道吸收情况情况每个患者对药物的反应和耐受性不同：每个患者对药物的反应和耐受性不同：疗效和副反应

7、疗效和副反应癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则-5给药次数：约给药次数：约10%患者可能需要患者可能需要q8h给药给药给药途径：极少数患者直肠、阴道给药给药途径：极少数患者直肠、阴道给药不良反应的预防不良反应的预防其他症状处理其他症状处理注意具体细节注意具体细节养成看说明书的良好习惯！养成看说明书的良好习惯！轻度疼痛轻度疼痛-13分分中度疼痛中度疼痛-46分分重度疼痛重度疼痛-710分分第一阶梯药物第一阶梯药物非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAID）阿司匹林阿司匹林布洛芬布洛芬 （芬必得）（芬必得）双氯芬酸（扶他林、扶他捷）双氯芬酸（扶他林、扶他捷）酮洛酸酮洛酸氟比洛芬氟比洛芬氯诺西康氯

8、诺西康塞来昔布（西乐葆）塞来昔布（西乐葆）弱镇痛药，单独使用时只能治疗轻、中度疼痛弱镇痛药，单独使用时只能治疗轻、中度疼痛第二阶梯药物第二阶梯药物弱阿片弱阿片可待因可待因曲马多曲马多小剂量吗啡或羟考酮（美施康定，奥施康定）小剂量吗啡或羟考酮（美施康定，奥施康定）第三阶梯药物第三阶梯药物强效阿片类药物强效阿片类药物即释吗啡片，针；缓释吗啡（美施康定）即释吗啡片，针；缓释吗啡（美施康定）缓释羟考酮（奥施康定）缓释羟考酮（奥施康定）芬太尼类（舒芬太尼、阿芬太尼）芬太尼类（舒芬太尼、阿芬太尼） 强效镇痛，对重度疼痛有效强效镇痛，对重度疼痛有效 从从10mg Q12h po 10mg Q12h po ，

9、开始，开始初始剂量的确定：以奥施康定为例初始剂量的确定：以奥施康定为例* 二、三阶梯镇痛药是指：弱阿片药，复方制剂（阿片药二、三阶梯镇痛药是指：弱阿片药，复方制剂（阿片药+NSAIDs或解热镇痛药或解热镇痛药)，强阿片药，强阿片药未用过二、三阶梯镇痛药的患者用过二、三阶梯镇痛药的患者可参考剂量转换表确定初始剂量可参考剂量转换表确定初始剂量已用二、三阶梯镇痛药的患者用二、三阶梯镇痛药的患者应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定注意非注意非阿片类药物使用的风险阿片类药物使用的风险NSAIDs化疗期间使用风险高化疗期间使用风险高，阿片相对更安全；阿片相对更安全；定期测肝肾功能，转氨

10、酶高于正常定期测肝肾功能，转氨酶高于正常1.51.5倍时停用。倍时停用。心脏病患者如正服用抗凝药物会增加出血风险心脏病患者如正服用抗凝药物会增加出血风险对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚鉴于其肝脏毒性，鉴于其肝脏毒性，FDA正重新评估其最大剂量，临正重新评估其最大剂量，临床应用时应谨慎选择剂量；床应用时应谨慎选择剂量；阿片类药物的优势阿片类药物的优势 止痛作用强（大脑，脊髓）止痛作用强（大脑，脊髓） 长期用药无器官毒性作用长期用药无器官毒性作用 无封顶效应无封顶效应 1998年国家药监局印发年国家药监局印发160号文件指出号文件指出“癌症病人使用吗啡不受吗啡极量限制癌症病人使用吗啡不受吗啡极量限制” 最

11、古老的止痛药最古老的止痛药 -是必不可少的是必不可少的 -具有无可取代的地位具有无可取代的地位正确使用阿片类药物正确使用阿片类药物 常见临床应用技巧：常见临床应用技巧： 关于剂量调整关于剂量调整 关于剂量转换关于剂量转换 关于联合用药关于联合用药阿片强效但不是万能的，必要时需要阿片强效但不是万能的，必要时需要其他辅助药物其他辅助药物阿片类药物的最佳剂量阿片类药物的最佳剂量 不存在最大剂量和最佳剂量不存在最大剂量和最佳剂量 就每个个体而言：最佳剂量是由镇痛作用和可耐就每个个体而言：最佳剂量是由镇痛作用和可耐受不良反应之间的平衡决定的受不良反应之间的平衡决定的 大剂量口服吗啡的标准大剂量口服吗啡的

12、标准-Edmonton系统分类法系统分类法 一般剂量美施康定：一般剂量美施康定：600mg/dTIME原则原则Titrate 如有必要，每如有必要，每24小时剂量调整一次小时剂量调整一次Increase 如有必要，每次剂量增加如有必要，每次剂量增加25%-100%；不需增加给药次数；不需增加给药次数Manage 突发性疼痛发作时给予相当于突发性疼痛发作时给予相当于 1/3 q12h剂量的即释剂量的即释 阿片类药物阿片类药物Elevate 如果每日使用即释阿片类药物控制突发性疼痛超过如果每日使用即释阿片类药物控制突发性疼痛超过2次，需次，需 要增加每次剂量要增加每次剂量爆发痛的处理爆发痛的处理举

13、例：举例：长期用量：美施康定长期用量：美施康定 60mg q12h 口服口服爆发痛时：口服吗啡爆发痛时：口服吗啡601/320mg 皮下吗啡皮下吗啡201/36.6mg （皮下：口服（皮下：口服 = 3：1）即皮下吗啡使用量美施康定半日量即皮下吗啡使用量美施康定半日量1/9成功控制疼痛的标准成功控制疼痛的标准3-33-3标准标准数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度 3或达到或达到024小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数 324小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数 3阿片类剂量滴定时间最好阿片类剂量滴定时间最好在在2-3天完成天完成睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛白天安

14、静时无疼痛站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛奥施康定与其它镇痛药的剂量转换表奥施康定与其它镇痛药的剂量转换表 羟考酮 1 可待因 0.15 哌替定 0.1 0.4 美沙酮 1.5 3 吗啡 0.66 2 曲马多 0.13由其它阿片类药物向奥施康定奥施康定转换的每日剂量转换系数转换公式：原阿片药物每日剂量转换公式：原阿片药物每日剂量(mg/d)剂量转换系数剂量转换系数奥施康定奥施康定每日剂量每日剂量(mg/d)辅助治疗药物种类辅助治疗药物种类骨转移痛骨转移痛非甾体抗炎药物非甾体抗炎药物神经或脊索压迫性疼痛神经或脊索压迫性疼痛皮质类固醇皮质类固醇神经损伤或神经疼痛神经损伤或神经疼痛抗惊厥药物抗惊厥药

15、物合并抑郁或失眠的神经性疼痛合并抑郁或失眠的神经性疼痛抗抑郁药抗抑郁药合并焦虑或肌肉紧张的疼痛合并焦虑或肌肉紧张的疼痛苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物王瑛主译，癌症疼痛治疗王瑛主译，癌症疼痛治疗 天津翻译出版公司天津翻译出版公司 1997常用辅助治疗药物用法常用辅助治疗药物用法皮质类固醇皮质类固醇 地塞米松地塞米松16-96mg口服口服/静脉静脉脑转移和硬膜外脊髓压迫脑转移和硬膜外脊髓压迫 强的松强的松40-100mg口服口服抗惊厥药物抗惊厥药物 卡马西平卡马西平200-1600mg口服口服神经损伤或神经疼痛神经损伤或神经疼痛 苯妥英苯妥英300-500mg口服口服抗抑郁药物抗抑郁药物 阿米替林阿

16、米替林15-20mg口服口服合并抑郁或失眠的神经性疼痛合并抑郁或失眠的神经性疼痛 丙米嗪丙米嗪20-100mg口服口服局麻药局麻药 利多卡因利多卡因5mg/kg皮下皮下/静脉静脉神经源性疼痛神经源性疼痛 美西律美西律450-600mg口服口服王瑛主译，癌症疼痛治疗王瑛主译，癌症疼痛治疗 天津翻译出版公司天津翻译出版公司 1997阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应 胃肠道反应：发生率最高。恶心、呕吐、胃肠道反应：发生率最高。恶心、呕吐、便秘便秘 嗜睡，镇静过度嗜睡，镇静过度 呼吸抑制呼吸抑制 尿潴留：小于尿潴留：小于5 瘙痒：小于瘙痒：小于1 精神系统：罕见精神系统：罕见-神经错乱、肌阵挛

17、、神经错乱、肌阵挛、 痛觉异常痛觉异常重视阿片类镇痛药的不良反应的治疗重视阿片类镇痛药的不良反应的治疗对不良反应的恐惧会影响临床合理、安全、有对不良反应的恐惧会影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药效地使用阿片类镇痛药要制定合理的个体化治疗方案要制定合理的个体化治疗方案控制好不良反应才能最大限度地发挥镇痛药或控制好不良反应才能最大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作用药物组合的药理作用防治不良反应与镇痛同样重要防治不良反应与镇痛同样重要，是镇痛治疗计，是镇痛治疗计划的重要内容之一划的重要内容之一阿片类镇痛药不良反应的特点阿片类镇痛药不良反应的特点主要发生在用药初期（阿片未耐受者）主要发生在用

18、药初期（阿片未耐受者）暂时性或可耐受暂时性或可耐受只有便秘可长期持续存在只有便秘可长期持续存在阿片类药物的不良反应防治阿片类药物的不良反应防治 便秘：便秘： 发生率发生率60%或更高，唯一不能通过耐受而缓解的或更高，唯一不能通过耐受而缓解的副反应，可影响疗效及引起恶心。副反应，可影响疗效及引起恶心。 需要需要预防性预防性使用缓泻剂，给予阿片药物同时一定使用缓泻剂，给予阿片药物同时一定要按时服用缓泻药物。要按时服用缓泻药物。 选择刺激性与渗透性泻剂合用：如车前番泻颗粒，选择刺激性与渗透性泻剂合用：如车前番泻颗粒，麻仁，芦荟，杜秘克等麻仁，芦荟，杜秘克等 重度便秘可用：硫酸镁，山梨醇，灌肠重度便秘

19、可用：硫酸镁，山梨醇，灌肠保证患者保证患者3天一次排便天一次排便阿片类药物的不良反应防治阿片类药物的不良反应防治恶心呕吐：恶心呕吐： 多发生于用药初期，多发生于用药初期，3-7天可以耐受。天可以耐受。 预防性给予胃复安，氟哌啶醇等止吐药物预防性给予胃复安，氟哌啶醇等止吐药物 必要时加用奥氮平，地塞米松必要时加用奥氮平，地塞米松 了解有无便秘了解有无便秘 不要急于停止痛药或换药。不要急于停止痛药或换药。呼吸抑制：医生最担心的副反应呼吸抑制：医生最担心的副反应疼痛是阿片成瘾的天然拮抗剂，也是阿片抑制疼痛是阿片成瘾的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸呼吸 不良反应不良反应的的拮抗剂拮抗剂呼吸抑制的临床表现

20、：呼吸抑制的临床表现： 呼吸次数减少呼吸次数减少8次次/分，血氧饱和度下降分，血氧饱和度下降 潮式呼吸或潮气量减少潮式呼吸或潮气量减少 嗜睡状或昏迷嗜睡状或昏迷 针样瞳孔针样瞳孔(不重要）不重要） 呼吸暂停、深昏迷呼吸暂停、深昏迷死亡死亡阿片类药物过量的解救阿片类药物过量的解救 加强观察：往往不是突然呼吸抑制加强观察：往往不是突然呼吸抑制 解救：解救：建立通畅呼吸道、吸氧建立通畅呼吸道、吸氧纳洛酮纳洛酮0.4mg稀释稀释10ml后缓慢静推后缓慢静推无效可以重复用药，或者以无效可以重复用药，或者以0.004mg/ml静滴静滴（2mg入入500ml液中）液中）癌痛患者应用药物成瘾可能性小癌痛患者应用药物成瘾可能性小因为因为： 应用控缓释制剂应用控缓释制剂 口服给药避免过高的峰值血药浓度口服给药避免过高的峰值血药浓度 疼痛本身是对阿片类药物最强的拮抗疼痛本身是对阿片类药物最强的拮抗因素因素循证医学证据循证医学证据 回顾性调