基础护理学_课程课件_16.医疗与护理文件记录

1、医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录护理学系护理学系 概概 述述l医疗和护理文件医疗和护理文件:是医院和病人的重要档案资料、是医院和病人的重要档案资料、也是教学、科研、管理、以及法律上的重要资料。也是教学、科研、管理、以及法律上的重要资料。l医疗文件：医疗文件：记录病人疾病的发生、发展、诊断、记录病人疾病的发生、发展、诊断、治疗、康复或死亡的全过程。治疗、康复或死亡的全过程。l护理文件护理文件：是护理人员对病人的病情观察和实施：是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记录。护理措施的原始文字记录。l医疗文件包括医疗文件包括:病历、医嘱本、整体护理记录、护病历、医嘱本、整体护理记录、护

2、士交班报告等。士交班报告等。 医疗与护理文件记录的重要意义医疗与护理文件记录的重要意义 沟通沟通信息信息 提供教学与科研资料提供教学与科研资料 提供提供评价依据评价依据 提供提供法律依据法律依据医疗事故处理条例医疗事故处理条例 第二章第第二章第10条规定：条规定：“患者有权复印或者患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政单、病理资料、护理记录

3、以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。部门规定的其他病历资料。”l2002.4.14 国务院发布国务院发布,取代取代1987.6.29发布的发布的医疗事故医疗事故处理办法处理办法，其间最大进步之一：病历要向病人公开，其间最大进步之一：病历要向病人公开。医疗和护理文件的记录原则医疗和护理文件的记录原则 及时及时 准确、清晰准确、清晰 完整完整 简明扼要简明扼要l任何治疗、护理、检查都要及时记录；不任何治疗、护理、检查都要及时记录；不得拖延或提早，更不能漏记。得拖延或提早，更不能漏记。保证记录的保证记录的时效性，维持最新资料。时效性，维持最新资料。l入院护理评估：入院护理评估：2424小时内完

4、成。抢救记录小时内完成。抢救记录在在6 6小时内可具实补记，死亡记录可在患小时内可具实补记，死亡记录可在患者死亡后者死亡后2424小时内完成。小时内完成。l如：如：* * St St医嘱：某急性焦虑发作病人，医嘱：某急性焦虑发作病人，医嘱：安定医嘱：安定10mg 10mg 肌注肌注StSt开医嘱时间：开医嘱时间： 9 9：1515执行时间：执行时间： 9 9：4040 准准 确、清确、清 晰晰l记录内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、记录内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其是对病人的主诉和行为应进行详细、无误，尤其是对病人的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述，不应带有任何主观

5、和偏见。真实、客观的描述，不应带有任何主观和偏见。l按要求分别用红、蓝水笔书写。按要求分别用红、蓝水笔书写。l字体清楚端正，保持表格整洁，不得涂改、剪贴。字体清楚端正，保持表格整洁，不得涂改、剪贴。l有书写错误时，应在错误处划线删除，有书写错误时，应在错误处划线删除，在画线的错在画线的错字上方用同色笔更正并签全名，并应保持原记录清晰可辨。字上方用同色笔更正并签全名，并应保持原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 准准 确、清确、清 晰晰l客观测量、用词准确客观测量、用词准确l不准确的记录：不准确的记录：* * 伤口大量渗出伤

6、口大量渗出（无具体量）（无具体量）* * 记录的出入量是由病人或陪护提供记录的出入量是由病人或陪护提供 （病人或陪护是否能准确测量？）（病人或陪护是否能准确测量？）* * 5 5 秒钟就测得病人的每分钟脉搏、呼吸次数秒钟就测得病人的每分钟脉搏、呼吸次数* * 病人诉有压痛和反跳痛病人诉有压痛和反跳痛（是医护人员检查获得，不是病人能感觉到的）（是医护人员检查获得，不是病人能感觉到的） 完完 整整l所有文件不得丢失，不得随意拆散、外借、损坏。所有文件不得丢失，不得随意拆散、外借、损坏。l眉栏、页码须逐页、逐项填写完整，记录应连续眉栏、页码须逐页、逐项填写完整，记录应连续不留空白，以防添加。不留空白

7、，以防添加。l记录者应签全名。记录者应签全名。l如病人有特殊情况发生，应详细记录并及时汇报、如病人有特殊情况发生，应详细记录并及时汇报、交接班。交接班。 简明扼要简明扼要l记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。l应用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊应用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞。不清或过多修辞。l除专有名词外，不可用中英文参杂叙述。除专有名词外，不可用中英文参杂叙述。 （通用的外文缩写和无正式名的症状、体征、通用的外文缩写和无正式名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文）疾病名称等可以使用外文）医疗与护理文件的保管医疗与护理文件的保管

8、l各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。放回原处。l必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。防止污染、破损、拆散、丢失。l病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。l医疗与护理文件应妥善保存。各种文件记录的医疗与护理文件应妥善保存。各种文件记录的保存期限以有关卫生部门保存期限以有关卫生部门规定为准规定为准。文件记录的保存期限文件记录的保存期限体温单、医嘱记录单

9、、特别护理记录单作为病历体温单、医嘱记录单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，病人出院后送病案室长期的一部分随病历放置，病人出院后送病案室长期保存。保存。( (第第53条规定：医疗机构的门诊病案的保存期不条规定：医疗机构的门诊病案的保存期不得少于得少于15年，住院病案的保存期不得少于年，住院病案的保存期不得少于30年。年。)病区报告本保存病区报告本保存1 1年，医嘱本保存年，医嘱本保存2 2年，以备查阅。年，以备查阅。已转抄过的各种执行单，除饮食单作为结算收费已转抄过的各种执行单，除饮食单作为结算收费依据外，其余保存至下次总对医嘱后销毁。依据外，其余保存至下次总对医嘱后销毁。病案排列顺

10、序（住院病历）病案排列顺序（住院病历）1三测单三测单 2长期医嘱单长期医嘱单 3临时医嘱单临时医嘱单 4入院记录入院记录5诊疗计划诊疗计划6首次病程记录首次病程记录7日常病程记录日常病程记录 (各级医生查房、会诊、各级医生查房、会诊、 转科等转科等)8各种同意书各种同意书(按日期先后顺序排列，包括手术、按日期先后顺序排列，包括手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗、知情同意书等麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗、知情同意书等)9麻醉记录单麻醉记录单 10手术记录单手术记录单11各种专科治疗单各种专科治疗单12各种申请单各种申请单(会诊单、特殊医疗服务申请等会诊单、特殊医疗服务申请等)13各种检查报告

11、单各种检查报告单(化验单按先后顺序呈叠瓦状贴化验单按先后顺序呈叠瓦状贴在专用粘贴单上在专用粘贴单上)14入院告知书入院告知书15人院患者护理评估人院患者护理评估16各种护理记录各种护理记录(一般患者护理记录、危重患者一般患者护理记录、危重患者 护理记录、专科护理记录等护理记录、专科护理记录等)17手术护理记录手术护理记录18长期医嘱执行单长期医嘱执行单19病历首页病历首页20. 住院证住院证病案排列顺序（出院病历病案排列顺序（出院病历） 1病历首页病历首页 2住院证住院证 3出院或死亡记录出院或死亡记录4入院记录入院记录 5.诊疗计划诊疗计划5首次病程记录及日常病程记录首次病程记录及日常病程记

12、录 (各级医生查房、会诊、转科等各级医生查房、会诊、转科等)6各种同意书各种同意书 (按日期先后顺序排列，包括手术、麻醉、按日期先后顺序排列，包括手术、麻醉、 输血、特殊检查、特殊治疗、知情同意书等输血、特殊检查、特殊治疗、知情同意书等)7麻醉记录单麻醉记录单 8手术记录单手术记录单9各种专科治疗单各种专科治疗单10各种申请单各种申请单 (会诊单、特殊医疗服务申请等会诊单、特殊医疗服务申请等)11各种检查报告单各种检查报告单(化验单按先后顺序呈叠化验单按先后顺序呈叠 瓦状贴在专用粘贴单上瓦状贴在专用粘贴单上)12入院告知书入院告知书 13入院患者护理评估入院患者护理评估 14各种护理记录各种护

13、理记录(一般患者护理记录、危重一般患者护理记录、危重患者护理记录、专科护理记录等患者护理记录、专科护理记录等) 15手术护理记录手术护理记录 16长期医嘱单长期医嘱单 17长期医嘱执行单长期医嘱执行单 18临时医嘱单临时医嘱单 19三测单三测单 体温单体温单医嘱单医嘱单l医嘱医嘱是医生根据病人病情拟定治疗、检查是医生根据病人病情拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐，也是护士执行治疗等等计划的书面嘱咐，也是护士执行治疗等工作的重要依据，还是护士完成医嘱前后工作的重要依据，还是护士完成医嘱前后的查核依据。的查核依据。l医嘱包含的文件：医嘱本、医嘱执行单、医嘱包含的文件：医嘱本、医嘱执行单、医嘱单医嘱单（

14、一）医嘱的内容（一）医嘱的内容 日期、时间、病人姓名、床号、日期、时间、病人姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、药物、护理常规、护理级别、饮食、药物、各种治疗、检查、术前准备及签名。各种治疗、检查、术前准备及签名。 药物应注明剂量、用药途径、时药物应注明剂量、用药途径、时间或次数。间或次数。（二）医嘱种类（二）医嘱种类l长期医嘱长期医嘱: : 有效时间在有效时间在2424小时以上小时以上, ,至医生注明至医生注明停止后医嘱方才失效。停止后医嘱方才失效。v定期执行的长期医嘱：定期执行的长期医嘱：如维生素如维生素C 0.2g tidC 0.2g tid 。v长期备用医嘱长期备用医嘱（prnprn

15、pro re nate）：有效时间在：有效时间在2424小时小时以上以上, ,必要时用，由医生注明停止日期后，必要时用，由医生注明停止日期后，医嘱方才失效。医嘱方才失效。如：哌替啶如：哌替啶50mg im q6h prn50mg im q6h prn。 （二）医嘱种类（二）医嘱种类l临时医嘱临时医嘱: : 有效时间在有效时间在2424小时以内小时以内, ,短时间内短时间内执行，一般只执行一次。执行，一般只执行一次。v指定执行时间的医嘱：指定执行时间的医嘱：v临时备用医嘱临时备用医嘱（sossi opus sit ）： 12 小时小时内有效，必要时用，过期未执行则失效。内有效，必要时用，过期未执

16、行则失效。v有的临时医嘱也可一日内执行几次，如奎尼丁有的临时医嘱也可一日内执行几次，如奎尼丁0.2g q2h0.2g q2h* *5 5。立即执行（st）限期执行立即执行立即执行(St):一般只执行一般只执行1次。次。如度冷丁如度冷丁50mg im St。限期执行限期执行:如手如手术、检验、术、检验、X线摄片、会诊线摄片、会诊及各项特殊检及各项特殊检查等查等（三）医嘱的处理（三）医嘱的处理原则原则l先执行，后转抄先执行，后转抄l先急后缓先急后缓l先临时后长期先临时后长期l医嘱执行者签全名医嘱执行者签全名（三）医嘱的处理（三）医嘱的处理方法方法l长期医嘱长期医嘱l临时医嘱临时医嘱l停止医嘱停止医

17、嘱l重整医嘱重整医嘱长期医嘱长期医嘱l医生直接写在医嘱单上医生直接写在医嘱单上l医生写在医嘱本上医生写在医嘱本上l9Am 01 周小贤周小贤 雷米封雷米封 0.1 Tidl 血沉测定血沉测定l 03 汪大勇汪大勇 10%Glucose1000ml iv by l Vitc500mg drip l 06 刘刘 岗岗 可待因可待因 0.03 q6h p.r.nl 07 林林 玲玲 链霉素链霉素 0.5 im Bidl 11 熊熊 伟伟 杜冷丁杜冷丁 50mg im Bid l 13 杜丽娟杜丽娟 灌肠灌肠 at 8pml 15 陈陈 红红 D.C Penicillinel 40万万u im q6h

18、l 17 曹曹 秀秀 D.C 普食普食l 流汁饮食流汁饮食长期医嘱（湖南省）长期医嘱（湖南省） 长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。在长期医嘱单上。 开立分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的开立分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止，处理该类医嘱护士应签名。医嘱自动停止，处理该类医嘱护士应签名。使用序号式长期医嘱执行单时，应选用有序号使用序号式长期医嘱执行单时，应选用有序号的长期医嘱单。护士处理有序号的长期医嘱时，的长期医嘱单。护士处理有序号的长期医嘱时，对需要在长期医嘱执行单上签执行时间和签名对需要在长期医嘱执行单上签执行

19、时间和签名的医嘱进行依次编号。的医嘱进行依次编号。 需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱单内增设单内增设“核对签名核对签名”栏。栏。长期备用医嘱长期备用医嘱l长期备用医嘱每次执行时应由长期备用医嘱每次执行时应由医生在临时医嘱单上记录医嘱医生在临时医嘱单上记录医嘱的内容，护士每次执行后应在的内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。时间并签名。临时医嘱临时医嘱l医生直接写在医嘱单上医生直接写在医嘱单上l医生写在医嘱本上医生写在医嘱本上 医嘱由医师直接书写到医嘱单上，医嘱由医师直接书写到医嘱单上， “护士签护

20、士签名栏名栏”由处理医嘱的护士签名，以对处理医嘱由处理医嘱的护士签名，以对处理医嘱的正确性负责。的正确性负责。输血需两人核对后方可执行，核对人均应在输血需两人核对后方可执行，核对人均应在“执行签名栏执行签名栏”内签名。内签名。医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写墨水笔写“取消取消”，并在该医嘱的右下角用红，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。墨水笔签全名。今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知患者今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。并签名，执行时间为通知患者的时间。要求立即执行的要求立即执行的“st”医嘱，需在医嘱

21、，需在15分钟内执分钟内执行。行。 临时备用的临时备用的“s.o.s”医嘱，若在医嘱，若在12小时内未使小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行未执行”，并在签名栏内签名。，并在签名栏内签名。各种药物过敏试验，其结果记录在该各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用示。阳性结果用红墨水红墨水笔记录为笔记录为“(+)”；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为为“(-)”。其执行时间栏内签写做皮试时。其执行时间栏内签写做皮试时间。间。 因

22、故因故(如缺药、拒绝执行等如缺药、拒绝执行等)未执行的未执行的医嘱，应在执行时间栏内用医嘱，应在执行时间栏内用红墨水红墨水笔标笔标明明“未执行未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。记录单中注明。 需要将医嘱转抄执行卡的医院，在临需要将医嘱转抄执行卡的医院，在临时医嘱单内可增设时医嘱单内可增设“核对签名核对签名”栏。栏。停止医嘱停止医嘱n11Am 妇科护理常规妇科护理常规n 一级护理一级护理n 流质饮食流质饮食 n Vitk3 8mg Tid D.C Penicilline 40万万u im q6hn

23、 Penicilline 80万万u im Bidn 可待因可待因 0.03 q6h p.r.nn 测血压测血压 q6h重整医嘱重整医嘱（四）注意事项（四）注意事项 医嘱须医生签名后方为有效，一般不执行口头医嘱。医嘱须医生签名后方为有效，一般不执行口头医嘱。 对有疑问的医嘱，须核对清楚后方能执行。对有疑问的医嘱，须核对清楚后方能执行。 医嘱须每班、每日、每周查对。医嘱须每班、每日、每周查对。 需下一班执行的临时医嘱要交班，并记录。需下一班执行的临时医嘱要交班，并记录。 因故未能按时执行医嘱时，应设法补上；因故不能因故未能按时执行医嘱时，应设法补上；因故不能执行时应及时报告医生处理并记录。执行时

24、应及时报告医生处理并记录。 凡已在医嘱本上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、凡已在医嘱本上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生用涂改，应由医生用红笔红笔在相应栏内写上在相应栏内写上“取消取消”，并在医嘱右下角用并在医嘱右下角用红笔红笔签上全名。签上全名。出入液体记录单出入液体记录单目的目的: : 了解病人体内液体平衡状况，确定了解病人体内液体平衡状况，确定治疗方案。治疗方案。适用于适用于: : 休克、大面积烧伤、大手术后或休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时疾病时 出入液体记录单出入液体记录单内容内容q摄入量：摄入量：每日的饮水

25、量、食物含水量、每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量。输入的液体量。q排出量：排出量：主要为尿量，其次包括大便量、主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流量及伤口渗出腹腔抽出液量、各种引流量及伤口渗出量等。量等。出入液体记录单出入液体记录单方法方法 蓝色钢笔填写表格的眉栏项目及页码蓝色钢笔填写表格的眉栏项目及页码 记录以毫升为单位记录以毫升为单位（大便的单位为大便的单位为“g”g”，水样大，水样大便或便血时单位用便或便血时单位用“mLmL ） 记录同一时间的出入量，应在同一横线上；记记录同一时间的出入量，应在同一横

26、线上；记录不同时间的出入量，应另起一行填写。录不同时间的出入量，应另起一行填写。 因故停止或更换液体时，护士应在记录入量栏因故停止或更换液体时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量，在数字前加内注明丢弃量，在数字前加“” ” ( (如如“- -100)100)，并在病情观察栏内说明原因。，并在病情观察栏内说明原因。 出入液体记录单出入液体记录单方法方法 出入液量总结出入液量总结：在入量的项目栏内注明：在入量的项目栏内注明“日间小结日间小结”或或“2424小时总结小时总结”。前者为。前者为 7 7：00-1900-19：0000的出入液量，后者为的出入液量，后者为7 7：0000至次日至次日 7 7：

27、0000的出入液量，总出量记人出的出入液量，总出量记人出量栏中最后一空格内，在其总数下用量栏中最后一空格内，在其总数下用红墨红墨水笔水笔标识双横线标识双横线( (如如“800”)800”)，同时将，同时将2424小时总出入量记录于三测单的相应栏内。小时总出入量记录于三测单的相应栏内。特别护理记录单特别护理记录单记录对象记录对象 医生医嘱：病危、病重医生医嘱：病危、病重 病情危重，随时需要抢救的病人病情危重，随时需要抢救的病人 各种大手术，术后各种大手术，术后8 8小时，开展新小时，开展新 业务、新技术的病人及疑难病人业务、新技术的病人及疑难病人特别护理记录单特别护理记录单记录内容记录内容v生命

28、体征v神志v瞳孔v出入液量v病情动态v护理措施v用药情况v药物治疗效果及反应特别护理记录单特别护理记录单记录方法记录方法 楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。页码。 日期记录为日期记录为“月月日日”，时间具体到分钟。首，时间具体到分钟。首次记录和跨年的第次记录和跨年的第1次记录应写次记录应写“年年月月日日”。 白天晚上都用蓝笔。白天晚上都用蓝笔。 及时准确的记录生命体征，单位准确。及时准确的记录生命体征，单位准确。详细记录详细记录出入量，并记录抽出物、排泄物、呕吐物的性状出入量，并记录抽出物、排泄物、呕吐物的性状。特别护理记录单特别护理记录

29、单记录方法记录方法瞳孔的观察包括大小和对光反射，记录以患者的解瞳孔的观察包括大小和对光反射，记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存在用在用“”，对光反射消失用，对光反射消失用“”，对光反射迟，对光反射迟钝用钝用“”表示，记录于瞳孔标识的正上方。两侧表示，记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳表示；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用孔不等大时，在瞳孔标识之间用“”或或“O”表示右侧瞳孔大于左侧瞳

30、孔。表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。 特别护理记录单特别护理记录单记录方法记录方法 神志记录为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅神志记录为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。昏迷、深昏迷等。 卧位可填写左侧、右侧、平卧、半卧、坐位、卧位可填写左侧、右侧、平卧、半卧、坐位、俯卧等。俯卧等。 皮肤记录可用完好、破损、压疮等，后两项应皮肤记录可用完好、破损、压疮等，后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果。处理及效果。 特别护理记录单特别护理记录单记录方法记录方法 详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效详细记录生命体征、病情变化、护理措施及

31、效果。医嘱病危的患者至少每班记录果。医嘱病危的患者至少每班记录1次，病情发次，病情发生变化时随时记录；医嘱病重的患者至少每生变化时随时记录；医嘱病重的患者至少每2天天记录记录1次，病情发生变化时随时记录。次，病情发生变化时随时记录。 记录应体现专科护理特点。手术患者应重点记记录应体现专科护理特点。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、生命体征、伤口情况、引流情况等。生命体征、伤口情况、引流情况等。 如：呼吸内科病人的护理记录除生命如：呼吸内科病人的护理记录除生命体征外，还应记录呼吸状态、体位体征外，还应记录呼吸状态、体位（如端坐或半卧）

32、，痰液性状，给氧（如端坐或半卧），痰液性状，给氧流量、氧饱和度、胸腔闭式引流液的流量、氧饱和度、胸腔闭式引流液的性状（量、性质）等性状（量、性质）等手术病人应重点记录麻醉方式、手术名称、手术病人应重点记录麻醉方式、手术名称、病人返回病室状况、伤口情况、引流情况病人返回病室状况、伤口情况、引流情况等等如：患者如：患者9 9：0000在全麻下行胆囊切除、胆总在全麻下行胆囊切除、胆总管探查、管探查、“T” T” 型管引流术，于型管引流术，于1212：0000回回病房，意识清楚，伤口无渗血、渗液，病房，意识清楚，伤口无渗血、渗液，“T”T”型管引流通畅，并引流出草绿色胆汁型管引流通畅，并引流出草绿色胆

33、汁50ml.50ml.还应记录生命体征还应记录生命体征. .特别护理记录单特别护理记录单记录方法记录方法对于重症监护患者的护理记录可选用对于重症监护患者的护理记录可选用“重症监重症监护记录护记录”表格。其记录的书写要求除与危重患表格。其记录的书写要求除与危重患者护理记录相似外，还应注意以下几点：者护理记录相似外，还应注意以下几点： Sp02的记录以数字表示，计量符号为的记录以数字表示，计量符号为“”。 C V P 的 记 录 以 数 字 表 示 ， 计 量 单 位 为的 记 录 以 数 字 表 示 ， 计 量 单 位 为“cmH20”。 血糖以数字表示，计量单位为血糖以数字表示，计量单位为“m

34、mol/L”。 对于记录表中具体护理措施已实施的项目，如对于记录表中具体护理措施已实施的项目，如吸痰、口腔护理等吸痰、口腔护理等“”表示。需具体描述的项目，表示。需具体描述的项目，可在可在“其他其他”栏内记栏内记“吸出脓痰吸出脓痰 5mL。 呼吸道护理主要是指气管插管或气管切开的护呼吸道护理主要是指气管插管或气管切开的护理，包括呼吸道内滴药、气管切开的换药、更换理，包括呼吸道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等。记录时，以内套管等。记录时，以“滴药滴药”、“换药换药”、“消毒内管消毒内管”、“更换内管更换内管”等表示。等表示。特别护理记录单特别护理记录单记录方法记录方法l中医医院护理记录需体现

35、辨证施护措施及中医医院护理记录需体现辨证施护措施及效果。效果。l患者出院或死亡后应归入病案保存。患者出院或死亡后应归入病案保存。 l危重患者的抢救应与医师积极配合，协调危重患者的抢救应与医师积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。一致，记录及时、准确、客观、真实。 因抢救急危患者，未能及时书写危重病人护理记因抢救急危患者，未能及时书写危重病人护理记录的，有关护士应当在抢救结束后录的，有关护士应当在抢救结束后6 6小时内据实小时内据实补记，并加以注明。如：补记，并加以注明。如：时间时间 记录内容记录内容17：20 患者于患者于1616：0000突然呼吸、心跳停止，突然呼吸、心跳停止， 立

36、即行人工呼吸、胸外心脏按压，静立即行人工呼吸、胸外心脏按压，静 脉推注肾上腺素脉推注肾上腺素1mg,1mg,洛贝林洛贝林3mg,3mg,可拉可拉 明明0.375g0.375g经抢救无效，于经抢救无效，于1616：4545 死亡死亡。病室交班报告病室交班报告概念概念: :l病室报告（交班记录）是值班护士重要的工病室报告（交班记录）是值班护士重要的工作交班记录，也是向下一班护士交待的工作作交班记录，也是向下一班护士交待的工作重点。分日、晚、夜三班书写。重点。分日、晚、夜三班书写。作用作用: :l阅读交班报告，可使接班护士了解病室全天阅读交班报告，可使接班护士了解病室全天工作动态和病人的身心状况，继

37、续观察的问工作动态和病人的身心状况，继续观察的问题和实施的护理措施。题和实施的护理措施。病室报告病室报告交班内容交班内容l出院、转院、转科、死亡的病人出院、转院、转科、死亡的病人l入院、转入的病人入院、转入的病人l危重患者危重患者l已手术的病人已手术的病人l预手术、预检查和特殊检查治疗的病人预手术、预检查和特殊检查治疗的病人l产妇产妇l老年、小儿和生活不能自理的病人老年、小儿和生活不能自理的病人入院、转入原因、时入院、转入原因、时间、主要症状、体征、间、主要症状、体征、既往病史、过敏史，既往病史、过敏史，存在的健康问题，给存在的健康问题，给予的治疗、护理措施予的治疗、护理措施和效果。和效果。应

38、报告病人的生命体征、应报告病人的生命体征、神志、病情动态、特殊神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施的抢救治疗、护理措施及其效果等。及其效果等。应报告施行何种麻醉、何种应报告施行何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间、手术、手术经过、清醒时间、回病房后情况，如生命体征、回病房后情况，如生命体征、伤口敷料有无渗血、肛门是伤口敷料有无渗血、肛门是否已排气、排尿情况，各种否已排气、排尿情况，各种引流管是否通畅，输液、输引流管是否通畅，输液、输血及镇痛药的使用等。血及镇痛药的使用等。应报告须注意的事项、术前用应报告须注意的事项、术前用药和准备情况。药和准备情况。应报告产式、胎次、产程、应报告产式、胎

39、次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露分娩时间、会阴切口及恶露情况、新生儿情况等。情况、新生儿情况等。病室报告病室报告书写顺序书写顺序l 填写眉栏l 书写顺序： 先写离开病室的病人 再写进入病室病人 最后写本班的重点病人o即出院、转出、死亡的病人的床号、即出院、转出、死亡的病人的床号、姓名及诊断，姓名及诊断，o出院者注明全愈、好转、未愈或自动出院者注明全愈、好转、未愈或自动出院；出院；o转科者注明转向何科，离开病室时间；转科者注明转向何科，离开病室时间；o死亡者注明抢救过程及呼吸、心跳停死亡者注明抢救过程及呼吸、心跳停止时间。止时间。病室报告病室报告书写要求书写要求l在了解病人情况的基础上书写。l

40、书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。l字迹清楚、不得随意涂改，日、晚、夜班用统一用蓝钢笔书写。l先写床号、姓名、诊断，再简要记录病情、治疗、护理。l在诊断的右下角用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，危重病人用红色笔标记“”。l书写完毕，注明页数，签全名。湖南省病室护理交班志湖南省病室护理交班志l基本情况一览表基本情况一览表l病人动态病人动态（项目、床号、姓名、诊断、时间）（项目、床号、姓名、诊断、时间）l特殊交班特殊交班护理病案护理病案 (护理病历护理病历)l护理病案是护士根据收集到的资料，确定护理护理病案是护士根据收集到的资料，确定护理诊断、制定护理计划、实施计划、评价护理

41、效诊断、制定护理计划、实施计划、评价护理效果和护士思考过程的记录。果和护士思考过程的记录。l包括包括:（一）病人入院评估单（一）病人入院评估单（二）护理计划单（二）护理计划单（三）护理记录单（三）护理记录单（四）病人出院护理评估单（四）病人出院护理评估单病人入院评估单病人入院评估单记录内容：记录内容：（1）一般资料。）一般资料。（2）简要病史。）简要病史。（3）生活状态及自理程度：包括饮食形态、睡眠）生活状态及自理程度：包括饮食形态、睡眠/休息形态、排泄形态、健康感知休息形态、排泄形态、健康感知/健康管理形态、健康管理形态、生活生活/运动形态。运动形态。（4）体格检查：包括生命体征、身高、体重、神经）体格检查：包括生命体征、身高、体重、神经系统、皮肤粘膜、呼吸系统、循环系统、消化系系统、皮肤粘膜、呼吸系统、循环系统、消化系统、性生殖系统、认知统、性生殖系统、认知/感受形态。感受形态。（5）心理、社会方面：情绪状态、就业状态、沟通、）心理、社会方面：情绪状态、就业状态、沟通、自我护理能力、医疗费用来源、与亲友的关系等。自我护理能力、医疗费用来源、与亲