心肌梗死-幻灯2

1、 潍坊医学院教学目的与要求 1、掌握心肌梗死的临床表现、定义2、掌握心肌梗死的诊断3、掌握心肌梗死的护理诊断和护理措施病情介绍 姓名：咎秀爱 性别：女 年龄：69岁 主诉：突发胸痛1天 现病史：患者一天前无明显诱因出现胸骨后刀割样疼痛，位置固定，范围约手掌大小，界限清，无肩背部、左臂内侧、颈部、咽喉部、下颌放射痛，持续不缓解。于2014年3月21日急来我院就诊。行心电图检查示v1-v3ST段抬高0.15-0.4mv，给予rPA溶栓后，胸痛逐渐缓解，复查心电图提示st回落，今日为进一步诊治以“急性心肌梗死收入院。患者高血压病史3年，血压最高200/100mmHg实验室及其他检查3.20 心电图

2、v1 v2 v3ST段抬高0.15-0.4mv3.21 心电图 v1呈QS v2v3呈RS v1-v5T波倒置 3.22 急症 心肌肌钙蛋白1 6.7ng/ml B型钠尿肽前体 2027.00pg/ml3.22 生化 谷草转氨酶 139.5U/L 乳酸脱氢酶 719.6U/L3.31 急症 B型钠尿肽前体 616.00pg/ml3.31 生化 乳酸脱氢酶 265.4U/L初步诊断 1.急性ST段抬高型前间壁心肌梗死 2.心功能1级 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.高血压病3级心肌梗死（myocardial infarction MI） 是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉

3、血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI） 临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，书急性冠脉综合症（ACS)的严重类型。基本病因：冠状动脉粥样硬化少见病因：冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛、冠状动脉口阻塞所致。发病机制：不稳定的粥样斑块破溃，继发出血、血栓形成，斑块内或下出血或血管持续痉挛，导致管腔完全性或不完全性阻塞。且侧枝循环尚未充分建立，冠脉血流急剧减少或中断，心肌持久缺血达1小时以上。一旦血供急剧减少或

4、中断，是心肌严重而持久地急性缺血达20-30分钟，即可发生AMI. 1、晨起612时交感神经活性增强，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。 2、饱餐尤其是高脂饮食后。 3、劳累、情绪激动、血压剧升或用力大便时，致左室负荷明显加重。 4、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。 AMIAMI可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者2030min严重而持续严重而持续的心肌缺血的心肌缺血少数心少数心肌坏死肌坏死大部分大部分凝固性凝固性坏死，坏死，间质充间质充血、水血、水肿、炎肿、炎细胞浸细胞浸润润 形成瘢痕形成瘢痕心肌纤

5、维溶心肌纤维溶解、肉芽组解、肉芽组织增生替代织增生替代12h68W12W冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓病 理 与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切相关。 1、先兆症状: 50-81.2%的患者在发病前数日出现前驱症状，以初发或恶化型心绞痛最多见。2、 症状1 1）疼痛）疼痛: :为最早出现的最突出症状，性质、部位与心绞痛相似，但更剧烈。伴大汗、烦躁不安、恐惧、濒死感，持续时间更长，休息或含化硝酸甘油不缓解。2 2）全身症状）全身症状: :发热、心动过速，体温可升至38度左右，持续约一周 。3 3）胃肠道症状）胃肠道症状: :恶心、呕吐、上腹胀痛4 4）心律失常）心律失常: :最多见，尤其室

6、性早搏；房室传导阻滞 5 5）低血压和休克）低血压和休克: :在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致6 6）心力衰竭）心力衰竭: :主要是急性左心衰竭，占32%48%。严重者可发生肺水肿 3、 体征 1 1）心脏体征：）心脏体征：心界轻至中度增大；心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，心包摩擦音，收缩期杂音。 2 2）血压改变）血压改变: :一般都降低，且可能不再恢复。 3 3）可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。4、并发症 1 1) )乳头肌功能失调或断裂：乳头肌功能失调或断裂：高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全 2

7、)2)心脏破裂：心脏破裂：1周 ，少见 心包填塞心室游离壁 室间隔缺损室间隔破裂 3 3) )栓塞栓塞 4 4) )心室壁瘤：心室壁瘤：5%20%，主要见于左心室 5 5）心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征：表现为心包炎、胸膜炎、肺炎 乳头肌功能失调或断裂超急性期超急性期发病开始到发病开始到3小时内，可无异常小时内，可无异常或出现或出现T波高尖，两支对称呈帐篷状波高尖，两支对称呈帐篷状S-T段僵直，与段僵直，与T波上升支成角波上升支成角QRS波群可出现顿挫波群可出现顿挫 R波增高波增高正常心电图正常心电图发病发病10天内，天内，S-T段呈段呈发病发病2-4周，周，Q波持续存在波持续存在S-T段逐

8、渐回落段逐渐回落T波浅倒波浅倒急性期急性期发病后发病后4-6周周S-T段回到等电位线段回到等电位线80%以上病人以上病人Q波持续存在。波持续存在。T波深倒，两支对称，波谷尖锐，波深倒，两支对称，波谷尖锐，它是持续性心肌缺血的特征性波形它是持续性心肌缺血的特征性波形亚急性期亚急性期恢复期恢复期心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高诊断诊断流程流程 1、监护及一般治疗：休息、给氧、监测、阿

9、司匹林。 2、解除疼痛：可遵医嘱选择药物尽快解除疼痛。 3、再灌注治疗：血管早开通，挽救心肌越多。 4、消除心律失常；心律失常必须及时消除，以免演变为严 重心律失常，甚至是猝死。 5、控制休克：MI有心源性休克时，应在血流动力学监测下，补充血容量及应用升压药、血管扩张剂和纠正酸中毒等抗休克处理。 6、治疗心力衰竭：主要是治疗急性左心衰，一应用利尿剂为主也可选用血管扩张剂减轻左心室的前、后负荷。 其他护理诊断 1.疼痛 与心肌缺血缺氧有关。 2.活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。 3.有便秘的危险 与进食少、活动少有关。 4.有出血的危险 与溶栓治疗有关。 5.恐惧 与疼痛造成的濒死感有关。

10、6.潜在并发症 心律失常 休克。护理措施 1.休息： 1）24小时内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，避免不必要的搬动。24小时后如无并发症可坐床边椅； 2）指导病人进行腹式呼吸、关节被动与主动运动，可做低运动量的体力活动，如抬腿等肢体活动，以减少静脉血液淤滞及血栓形成。 3）第5-7天后可病室内行走、室外走廊散步，在帮助下入厕、试着上下一层楼梯等。若有并发症，则应适当延长卧床时间 2.吸氧： 流量为2-5L/min,以增加心急的供氧，减轻缺血和疼痛。 3.病情观察： 密切观察病情，给予心电监护，监测心率、心律、血压的变化，发现心律失常、猝死和休克的征兆，及时通知医生给予处理。护理措施

11、4.饮食： 1）起病后4-12小时以流质为主，避免过冷或过热的食物，随着病 情好转，可适当增加半流食，并逐渐增加热能。 2）低盐、低脂、低胆固醇清淡饮食，少食多餐，避免刺激性食物（如浓茶、咖啡，牛奶、豆浆等）。 3）多食水果、蔬菜，增加食物纤维素的摄入，可促进肠蠕动，使粪便松软，预防便秘。 5.止痛治疗的护理： 遵医嘱给予哌替啶或吗啡止痛，静脉滴注硝酸酯类，注意监测有无呼吸抑制及血压下降等不良反应。给予硝酸酯类药物时应随时监测血压变化。护理措施 5.药物护理： 1）硝酸酯类治疗：使用硝酸酯类药物时应密切监测血压，以防血压骤降发生低血压休克，影响重要脏器的血供。 2）抗血小板、抗凝治疗：使用抗血

12、小板、抗凝药物时，应注意观察出血倾向。 3） 受体阻滞剂治疗：定期复查心电图，出现传导阻滞或心率60次/分停用。 4）利尿剂：密切注意电解质的变化。必要时补钾。 6.心理护理： 1）疼痛发作时应有专人陪伴，允许病人表达内心感受，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。 2）向病人讲明关于斌情的任何变化都在医护人员的严密监护下，并能得到及时治疗，最终会转危为安，以缓解病人的恐惧心理。 3）多与患者交谈，了解不同患者的不同心理活动，提供有关AMI的医学知识及心理治疗知识，指导其读报等分散注意力。健康教育1、疾病知识的指导： 指导病人积极做到全面综合的二级预防，预防再次梗死和其他心血管事件。 冠心病二

13、级预防ABCDE原则 A Aspirin(阿司匹林或联合使用氯吡格雷，噻氯匹定）抗血小板聚集 Anti-anginal therapy 抗心绞痛治疗，如硝酸酯类制剂 B B-blocker B受体阻滞剂 Blood pressure control 控制血压 C Cholesterol control 控制血脂水平 Cigarette quitting 戒烟 D Diet control 控制饮食 Diabetes treatment 治疗糖尿病 E Exercise 鼓励有计划的、适当的运动锻炼 Education 病人及其家属教育，普及有关冠心病的知识2、心理指导： 指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情，对自己不良情绪产生时，可采取放松技术或与他人交流的方式缓解压力，调节好情绪。同时家属也应对病人给予积极配合和支持。健康教育 3、饮食指导： 进食低脂肪、低胆固醇、高维生素饮食，多食新鲜水果蔬菜忌生冷及刺激性食物，应按