抗菌药物的合理使用（76页）

1、细菌耐药已成为全球公共卫生的问题细菌耐药已成为全球公共卫生的问题抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用n抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（卫生（卫生部令第部令第84号）号）n抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理n我国抗菌药物应用指南我国抗菌药物应用指南n药动学药动学/ /药效学（药效学（ PK/PD PK/PD ）理论）理论n常用抗菌药物的分类及特点常用抗菌药物的分类及特点n抗菌药物不合理应用实例分析抗菌药物不合理应用实例分析抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第（卫生部令第84号）号） 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法正式实施，正式实施，是对过

2、去几是对过去几年年来来抗菌药物临床应用管理实践经验的抗菌药物临床应用管理实践经验的提炼提炼和和固化固化，标志着我国，标志着我国抗菌药物临床应用管理进入抗菌药物临床应用管理进入法制化法制化、制度化制度化轨道，为逐步建轨道，为逐步建立抗菌药物临床应用管理立抗菌药物临床应用管理 长效机制奠定了基础。长效机制奠定了基础。7000+7000+共六章共六章5959条条第六第六章章 附则附则第五章第五章 法律责任法律责任第四章第四章 监督管监督管理理第三章第三章 抗菌药抗菌药物临床物临床应用管应用管理理第一章第一章 总则总则第二章第二章 组织机组织机构和职构和职责责n第一条第一条第六条第六条n第二条第二条

3、本办法所称本办法所称抗菌药物抗菌药物是指治疗是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，病病原的药物，不包括不包括治疗结核病、寄治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。物以及具有抗菌作用的中药制剂。第一章第一章 总则总则n第五条第五条 抗菌药物临床应用应当遵循抗菌药物临床应用应当遵循安安全、有效、经济全、有效、经济的原则。的原则。n第六条第六条 抗菌药物临床应用实行分级管抗菌药物临床应用实行分级管理。理。 第二

4、章第二章 组织机构和职责组织机构和职责 n第七条第七条第十四条第十四条n第七条第七条 医疗机构主要负责人是本机构医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的抗菌药物临床应用管理的第一责任人第一责任人。n第八条第八条 医疗机构应当建立本机构医疗机构应当建立本机构抗菌抗菌药物管理工作制度药物管理工作制度。 n第九条第九条 医疗机构应当设立抗菌药物管理工作机构或医疗机构应当设立抗菌药物管理工作机构或者配备专（兼）职人员负责本机构的抗菌药物管理工者配备专（兼）职人员负责本机构的抗菌药物管理工作。作。 二级以上的医院二级以上的医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构、妇幼保健院及专科疾病防治机构（以下简称

5、二级以上医院）应当（以下简称二级以上医院）应当在药事管理与药物治在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。抗菌药物管抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。共同负责日常管理工作。 其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或者指定专或者指定专（兼）职人员

6、，负责具体管理工作。（兼）职人员，负责具体管理工作。 n第十一条第十一条 二级以上医院应当设置感染二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备性疾病科，配备感染性疾病专业医师感染性疾病专业医师。n第十二条第十二条 二级以上医院应当配备抗菌二级以上医院应当配备抗菌药物等相关专业的药物等相关专业的临床药师临床药师。 n第十三条第十三条 二级以上医院应当根据实际二级以上医院应当根据实际需要，建立符合实验室生物安全要求的需要，建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室临床微生物室。 n9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-2-72022-2-7Monday, February 07, 2022n

7、10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-2-72022-2-72022-2-72/7/2022 8:02:05 AMn11、人总是珍惜为得到。2022-2-72022-2-72022-2-7Feb-227-Feb-22n12、人乱于心，不宽余请。2022-2-72022-2-72022-2-7Monday, February 07, 2022n13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-2-72022-2-72022-2-72022-2-72/7/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月7日星期一2022-2-72022-2-72022-2-7n15、一个人炫耀什么，

8、说明他内心缺少什么。2022年2月2022-2-72022-2-72022-2-72/7/2022n16、业余生活要有意义，不要越轨。2022-2-72022-2-7February 7, 2022n17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-2-72022-2-72022-2-72022-2-7第三章第三章 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理 n第十五条第十五条第三十六条第三十六条n第十六条第十六条 医疗机构应当按照省级卫生医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构制定本机构抗菌药物供应目录抗菌药物供应目录，并向

9、核，并向核发其发其医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证的卫生行的卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物供应目政部门备案。医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。录包括采购抗菌药物的品种、品规。未未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购。构不得采购。 n第十七条第十七条 医疗机构应当严格控制本机医疗机构应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。构抗菌药物供应目录的品种数量。同一同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过服剂型各不得超过2 2种。种。具有相似或者相具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物

10、不得重复列入同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。供应目录。n第十八条第十八条 医疗机构确因临床工作需要，医疗机构确因临床工作需要，抗菌药物品种和品规数量抗菌药物品种和品规数量超过规定的，超过规定的，应当向核发其应当向核发其医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证的卫生行政部门详细说明原因和理由；的卫生行政部门详细说明原因和理由；说明不充分或者理由不成立的，卫生行说明不充分或者理由不成立的，卫生行政部门不得接受其抗菌药物品种和品规政部门不得接受其抗菌药物品种和品规数量的备案。数量的备案。 n第十九条第十九条 医疗机构应当定期调整抗菌医疗机构应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整药

11、物供应目录品种结构，并于每次调整后后1515个工作日内向核发其个工作日内向核发其医疗机构执医疗机构执业许可证业许可证的卫生行政部门备案。调整的卫生行政部门备案。调整周期原则上为周期原则上为2 2年，最短不得少于年，最短不得少于1 1年。年。n第二十二条第二十二条 因特殊治疗需要，医疗机因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动抗菌药物的，可以启动临时采购程序临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使

12、用理由，经本机构数量、使用对象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门学部门临时一次性购入临时一次性购入使用。使用。 n医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种种启动临时采购程序原则上每年不得超启动临时采购程序原则上每年不得超过过5 5例次例次。如果超过。如果超过5 5例次，应当讨论是例次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。加。

13、n医疗机构应当每半年将抗菌药物临时采医疗机构应当每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其购情况向核发其医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证的卫生行政部门的卫生行政部门备案备案。 n第三十条第三十条 医疗机构应当开展抗菌药物医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室各专业科室抗菌药物使用情况抗菌药物使用情况，评估抗，评估抗菌药物使用菌药物使用适宜性适宜性；对抗菌药物使用趋；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。况应当及时采取有效干预措施。n第三十三条第三十三条 医疗机

14、构应当建立本机构医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。和报告制度。n医疗机构应当对临床科室和医务人员医疗机构应当对临床科室和医务人员抗抗菌药物使用量、使用率和使用强度菌药物使用量、使用率和使用强度等情等情况进行排名并予以内部公示；对排名后况进行排名并予以内部公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。育，情况严重的予以通报。n医疗机构应当按照要求对临床科室和医医疗机构应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核

15、发其并向核发其医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证的的卫生行政部门报告。卫生行政部门报告。非限制使用级抗菌非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；限药物临床应用情况，每年报告一次；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次。用情况，每半年报告一次。第四章第四章 监督管理监督管理n第三十七第三十七第四十八条第四十八条n第四十一条第四十一条 县级卫生行政部门负责对县级卫生行政部门负责对辖区内乡镇卫生院、社区卫生服务中心辖区内乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）抗菌药物使用量、使用率等情况（站）抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示。进

16、行排名并予以公示。n受县级卫生行政部门委托，乡镇卫生院受县级卫生行政部门委托，乡镇卫生院负责对辖区内村卫生室抗菌药物使用量、负责对辖区内村卫生室抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示，并使用率等情况进行排名并予以公示，并向县级卫生行政部门报告。向县级卫生行政部门报告。 n第四十五条第四十五条 医疗机构应当对出现抗菌医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方药物超常处方3 3次以上且无正当理由的医次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。使用级抗菌药物处方权。n第四十六条第四十六条 医师出现下列情形之一的，医疗医师出现下列情形

17、之一的，医疗机构应当取消其处方权：机构应当取消其处方权：n（一）抗菌药物考核不合格的；（一）抗菌药物考核不合格的；n（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；当理由的；n（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；重后果的；n（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；果的；n（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。第五章第五章 法律责任法律责任n第四十九条第四十九条第五十六条第五十六条第六章第六章 附则附则n第五十七条

18、第五十九条第五十七条第五十九条n第五十八条第五十八条 各省级卫生行政部门应当各省级卫生行政部门应当于本办法发布之日起于本办法发布之日起3 3个月内，制定本行个月内，制定本行政区域抗菌药物分级管理目录。政区域抗菌药物分级管理目录。 n第五十九条第五十九条 本办法自本办法自20122012年年8 8月月1 1日起日起施行。施行。 抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理n第六条第六条 抗菌药物临床应用实行分级管抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：价格等因素，将抗菌药物分为三级：非非限制使用级、限制使用级与特殊使用级限

19、制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：具体划分标准如下：n（一）非限制使用级抗菌药物是指经长（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；物； n（二）限制使用级抗菌药物是指经长期（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；药物；n（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：下情

20、形之一的抗菌药物：n1.1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；用的抗菌药物；n2.2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；药的抗菌药物；n3.3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；药物；n4.4.价格昂贵的抗菌药物。价格昂贵的抗菌药物。n抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。政部门制定，报卫生部备案。n第二十四条第二十四条 具有具有高级高级专业技术职务任职资格专业技术职务任职资格的医师，可授予的

21、医师，可授予特殊使用级特殊使用级抗菌药物处方权；抗菌药物处方权；具有具有中级中级以上专业技术职务任职资格的医师，以上专业技术职务任职资格的医师，可授予可授予限制限制使用级抗菌药物处方权；具有使用级抗菌药物处方权；具有初级初级专业技术职务任职资格的医师，在专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、乡、民族乡、镇、村的医疗机构镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予业助理医师以及乡村医生，可授予非限制非限制使用使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。方可获得抗菌药物调剂资

22、格。n二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。处方权。n其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地生和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的，授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌合格的，授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。药

23、物调剂资格。n第二十六条第二十六条 医疗机构和医务人员应当医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。n预防感染、治疗轻度或者局部感染预防感染、治疗轻度或者局部感染应当应当首选首选非限制非限制使用级抗菌药物。使用级抗菌药物。n严重感染、免疫功能低下合并感染严重感染、免疫功能低下合并感染或者或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用方可选用限制限制使用级抗菌药物。使用级抗菌药物。n第二十七条第二十七条 严格控制特殊使用级抗菌严格控制特殊使用级抗菌药物使用。药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在特殊使用级抗菌药

24、物不得在门诊使用。门诊使用。n临床应用临床应用特殊使用级特殊使用级抗菌药物应当抗菌药物应当严格严格掌握用药指证掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员指定的专业技术人员会诊会诊同意后，由具同意后，由具有相应处方权医师开具处方。有相应处方权医师开具处方。 n特殊使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物会诊人员会诊人员由具有抗由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术资格

25、的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。担任。 n第二十八条第二十八条 因抢救生命垂危的患者等因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于证，并应当于2424小时内补办越级使用抗小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。菌药物的必要手续。 我国抗菌药物应用指南我国抗菌药物应用指南n20042004年年1111月，国家卫生部、国家中医药月，国家卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合颁布管理局、总后卫生部联合

26、颁布抗菌药抗菌药物临床应用指导原则物临床应用指导原则n中华医学会外科学分会中华医学会外科学分会应用抗菌药物应用抗菌药物防治外科感染的指导意见防治外科感染的指导意见n卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知管理有关问题的通知 20092009（3838）号）号 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则n抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 （第一部第一部分分 ）n抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 n抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 1 1、内科及儿科预防用药、内科及儿科预防用药 2

27、2、外科手术预防用药、外科手术预防用药 抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则n一、诊断为细菌性感染者，方有指征应一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。用抗菌药物。 n二、尽早查明感染病原，根据病原种类二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。n三、按照药物的抗菌作用特点及其体内三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药过程特点选择用药n药效学：抗菌谱和抗菌活性药效学：抗菌谱和抗菌活性n人体药代动力学：吸收、分布、代谢、排泄人体药代动力学：吸收、分布、代谢、排泄n四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情

28、、四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订病原菌种类及抗菌药物特点制订 n品种选择品种选择 n给药剂量给药剂量n给药途径给药途径 n给药次数给药次数 n疗程疗程n抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物的联合应用要有明确指征 1. 1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。者的严重感染。2. 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，混合感染，2 2种或种或2 2种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。 3. 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内单一抗菌药物不能有效控制的感染

29、性心内膜炎或败血症等重症感染。膜炎或败血症等重症感染。4. 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5 5、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B B与氟与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。可适当减少，从而减少其毒性反应。 抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 n内科及儿

30、科预防用药内科及儿科预防用药 n用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。任何细菌入侵，则往往无效。n预防在一段时间内发生的感染可能有效；预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。长期预防用药，常不能达到目的。n患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者( (如如免疫缺陷者免疫缺陷者) )，预防用药应尽量不用或少用。，预防用药应尽量不用或少用。

31、 n通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。皮质激素等患者。 n外科手术预防用药外科手术预防用药 n目的目的 : :预防手术后切口感染，以及清洁预防手术后切口感染，以及清洁- -污污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。生的全身性感染。 n基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌

32、药物。决定是否预防用抗菌药物。1 1、清洁手术、清洁手术 2 2、清洁、清洁- -污染手术污染手术 3 3、污染手术、污染手术 ：如开放性创伤等已造成手术野：如开放性创伤等已造成手术野严重污染的手术。严重污染的手术。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。范畴。 4、外科预防用抗菌药物的选择：根据手术种外科预防用抗菌药物的选择：根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感类的常见病原菌、切口类别和

33、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱，因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱，效果肯定，效果肯定，( (杀菌剂而非抑菌剂杀菌剂而非抑菌剂) )、安全及价、安全及价格相对低廉的抗菌药物。格相对低廉的抗菌药物。 5 5、给药方法、给药方法 ：术前术前0.50.52 2小时内给药，或麻小时内给药，或麻醉开始时给药醉开始时给药 ，总的预防用药时间不超过，总的预防用药时间不超过2424小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至4848小时。小时。 药动学药动学/ /药效学（药效学（ PK/PD PK/PD ）理论）理论nPK/PDPK/PD概念概念n药代动力学药代动力学 研究机体对药物的作用

34、研究机体对药物的作用 - - 吸吸收、分布、代谢、排泄过程收、分布、代谢、排泄过程n药效学药效学 研究药物对机体的作用，剂量对药研究药物对机体的作用，剂量对药效的影响效的影响, ,药物对临床疾病的效果药物对临床疾病的效果nPK/PDPK/PD：将给药剂量：将给药剂量- -时间时间- -效应的关系相结效应的关系相结合，以达到最佳的临床和细菌学疗效合，以达到最佳的临床和细菌学疗效n根据根据PK/PDPK/PD参数的特点将抗菌药物分为两参数的特点将抗菌药物分为两大类大类n浓度依赖性浓度依赖性n时间依赖性时间依赖性n根据根据PK/PDPK/PD原则制定给药方案原则制定给药方案特点与分类特点与分类代表药

35、物代表药物投药方法投药方法时间依赖性时间依赖性（无（无PAEPAE或很短）或很短）青霉素类；头孢菌青霉素类；头孢菌素类、氨曲南、克素类、氨曲南、克林霉素等林霉素等增加给药次数，增加给药次数，缩短间隔；尽缩短间隔；尽量延长量延长TMICTMIC的的时间时间浓度依赖性浓度依赖性（有较好（有较好PAEPAE）氨基糖苷类、喹诺氨基糖苷类、喹诺酮类酮类提高血提高血C C；适当；适当延长间隔时间，延长间隔时间，氨基苷类可氨基苷类可1 1日日1 1次给药次给药介于浓度、时介于浓度、时间依赖之间性间依赖之间性（有一定（有一定PAEPAE）碳青霉烯类、万古碳青霉烯类、万古霉素霉素介于两者之间介于两者之间常用抗菌

36、药物分类及特点常用抗菌药物分类及特点化学结构分类化学结构分类n内酰胺类内酰胺类: :青霉素类、头孢菌素类、碳青酶稀类等青霉素类、头孢菌素类、碳青酶稀类等n大环内酯类大环内酯类n林可霉素类林可霉素类n糖肽类糖肽类n氨基糖苷类氨基糖苷类n四环素类四环素类n酰胺醇类酰胺醇类n喹诺酮类喹诺酮类n磺胺类磺胺类内酰胺类内酰胺类n特点特点n时间依赖性抗生素，时间依赖性抗生素， TMICTMIC对治疗效果有较对治疗效果有较好预见作用。好预见作用。n半衰期普遍较短，需多次给药。半衰期普遍较短，需多次给药。n常见过敏反应常见过敏反应n常用药物介绍常用药物介绍n青霉素类青霉素类1 1、青霉素、青霉素* *2 2、苯

37、唑西林苯唑西林*3 3、氨苄西林、氨苄西林* *、阿莫西林、阿莫西林* *4 4、哌拉西林、哌拉西林* *5 5、阿莫西林、阿莫西林- -克拉维酸钾克拉维酸钾* *6 6、哌拉西林、哌拉西林- -他唑巴坦（医保乙类）他唑巴坦（医保乙类）n头孢菌素类头孢菌素类一代头孢：头孢唑啉一代头孢：头孢唑啉*、头孢氨苄、头孢氨苄*二代头孢：头孢呋辛二代头孢：头孢呋辛*三代头孢：头孢曲松三代头孢：头孢曲松*、头孢噻肟头孢噻肟( (医保甲类医保甲类) )、头孢他定（医保乙类）、头孢哌酮舒巴坦（医头孢他定（医保乙类）、头孢哌酮舒巴坦（医保乙类）保乙类）四代头孢：四代头孢：五代头孢：五代头孢：n碳青霉烯类碳青霉烯类

38、n头霉素类：头孢西丁头霉素类：头孢西丁n氧头孢稀类氧头孢稀类n单环单环-内酰胺类：氨曲南内酰胺类：氨曲南氨基糖苷类氨基糖苷类n特点：特点：n浓度依赖性抗菌药物。浓度依赖性抗菌药物。n水溶性好，稳定，胃肠道吸收差。水溶性好，稳定，胃肠道吸收差。n广谱，某些品种对结核、绿脓杆菌有效。广谱，某些品种对结核、绿脓杆菌有效。n对链球菌、肠球菌、厌氧菌无效。对链球菌、肠球菌、厌氧菌无效。n部分交叉耐药，耐药株中奈替米星有部分交叉耐药，耐药株中奈替米星有1/31/3敏敏感。感。n不同程度肾、耳毒性及神经不同程度肾、耳毒性及神经肌肉阻滞作用。肌肉阻滞作用。n应用原则应用原则n避免过高的血药峰浓度（毒副反应）避

39、免过高的血药峰浓度（毒副反应）n 维持一定的血药谷浓度（疗效）维持一定的血药谷浓度（疗效）n 峰浓度峰浓度/ /谷浓度之差较小，临床应用难于掌谷浓度之差较小，临床应用难于掌握握n代表药物代表药物n庆大霉素庆大霉素* *n阿米卡星阿米卡星* *大环内酯类大环内酯类n特点：特点：n抗菌谱：球菌、部分厌氧菌、抗菌谱：球菌、部分厌氧菌、军团菌属、支军团菌属、支原体、衣原体等原体、衣原体等n组织中浓度相当高，是血药浓度的数倍组织中浓度相当高，是血药浓度的数倍n经胆汁排泄经胆汁排泄n不易透过血脑屏障不易透过血脑屏障n适于中、轻度感染适于中、轻度感染n多见胃肠道反应，过敏反应少见。多见胃肠道反应，过敏反应少

40、见。n常用药物常用药物n红霉素红霉素*n阿奇霉素阿奇霉素*n罗红霉素（医保乙类）罗红霉素（医保乙类）喹诺酮类喹诺酮类n特点特点n浓度依赖性抗菌药物。浓度依赖性抗菌药物。n对多数对多数G G- -杆菌具强大抗菌活性，对铜绿假单杆菌具强大抗菌活性，对铜绿假单胞菌敏感，但对胞菌敏感，但对G G+ +球菌仅具中等活性，对厌球菌仅具中等活性，对厌氧菌作用较差。氧菌作用较差。n近年来细菌对本类药物的耐药率显著增高。近年来细菌对本类药物的耐药率显著增高。n1818岁以下未成年人避免使用。岁以下未成年人避免使用。n体内分布广，组织体液中药物浓度高。体内分布广，组织体液中药物浓度高。n不良反应不良反应n中枢神经

41、系统中枢神经系统：抽搐、癫痫、神志改变等：抽搐、癫痫、神志改变等n光敏反应：光敏反应：n关节损害与肌腱断裂关节损害与肌腱断裂n心脏毒性心脏毒性: QT : QT 间期延长间期延长 n肝毒性肝毒性: ALT/AST: ALT/AST升高升高n过敏反应过敏反应: : n干扰糖代谢（糖尿病人应用注意）干扰糖代谢（糖尿病人应用注意）n常用药物常用药物n诺氟沙星诺氟沙星*n环丙沙星环丙沙星*n左氧氟沙星左氧氟沙星*n莫西沙星（医保乙类）莫西沙星（医保乙类）四环素类四环素类n特点特点n抗菌谱：广谱，对肠杆菌科、支原体、衣原抗菌谱：广谱，对肠杆菌科、支原体、衣原体、立克次体具有强大抗菌活性。体、立克次体具有

42、强大抗菌活性。n不良反应：影响骨骼发育，禁用于不良反应：影响骨骼发育，禁用于8岁以下岁以下儿童儿童n常用药物：四环素（医保甲类）、土霉素常用药物：四环素（医保甲类）、土霉素（医保甲类）、多西环素（医保乙类）（医保甲类）、多西环素（医保乙类）酰胺醇类酰胺醇类n氯霉素氯霉素林可酰类林可酰类n克林霉素克林霉素磺胺类磺胺类n磺胺甲恶唑与甲氧苄啶复方制剂磺胺甲恶唑与甲氧苄啶复方制剂硝基咪唑类硝基咪唑类n甲硝唑甲硝唑其他其他n磷霉素钠磷霉素钠不合理用药实例分析不合理用药实例分析n给药次数不合理给药次数不合理n0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml+100ml+青霉素钠青霉素钠 320320万万

43、u u ivdrip qdivdrip qdn0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml+100ml+头孢呋辛头孢呋辛 1.5g 1.5g ivdrip qdivdrip qdn0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液250ml+250ml+克林霉素磷酸酯克林霉素磷酸酯0.75g ivdrip qd0.75g ivdrip qdn溶媒的量选择不当溶媒的量选择不当n0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液500ml+500ml+青霉素钠青霉素钠 320320万万u u ivdrip qdivdrip qdn0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml+100ml+克林霉素磷酸酯克林霉素磷酸酯0.75g ivdrip qd0.75g ivdrip qdn5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液100m+100m+阿奇霉素阿奇霉素0.5g ivdrp 0.5g ivdrp qdqdn联合用药不当联合用药不