免疫介导的周围神经病

1、第i页免疫介导的周围神经病免疫介导性多发性神经病可以根据其临床表现，累及组织及相关抗原进行分类。以往认为一些“不可治性”的疾病，由于认识到 其免疫介导机制，现在已能得到合理治疗。一、格林巴利综合征格林巴利综合征(GBS 是一种急性炎性脱髓鞘性自身免疫性 疾病。主要病理过程为髓鞘脱失和继发轴突变性。髓鞘脱失还可并发轴突行径内的淋巴和巨细胞噬细胞侵润。主要的电生理特征为 F-波反应异常，神经传导速度阻滞和远端潜伏期延长等改变。 临床上 GBS 表现以对称性下运动神经元性运动碍障为最多见，偶有不对称等变异。GBS 相关抗原包括 GM1 和B微管蛋白(B-tubulin)。抗神经节 苷脂抗体作为 GB

2、S 神经损害的一个可能因素，引起了人们广泛的 重视。周围神经髓鞘有多种脂质成分，其中GM1 最引人瞩目。抗GM1 抗体也见于正常人血清和运动神经元病人中，但主要为IgG亚类。而在 20%-30 %的 GBS 病人血清中可检测到 IgG 型抗 GM1 抗体，并和疾病的严重程度有一定相关 3。此外，约 50%的抗 GM1 抗第2页体阳性病人有空肠弯曲菌前驱感染证据， 有证据显示两者间存在免疫交叉性。但抗 GM1 抗体是否直接参与 GBS 的致病目前还不清 楚。GBS 病人血清中亦存在其它抗神经节苷脂成分的自身抗体。约超过对照 21%的 GBS 病人可检出高滴度的抗 LMlIgG 抗体，LM1 是周

3、围神经髓鞘的一种特异性性糖脂，可能是某些 GBS 病人的特异性靶抗原。20%的 GBS 病人还可测到高滴度的抗B-微管蛋白 的血清IgG 或 IgM 抗体，但抗体的滴度和 GBS 病程仅短暂相关， 这些抗体的致病作用尚不明确。血浆交换是治疗 GBS 的有效方法，有报道认为静脉注射人 Ig 和 血浆交换疗效相当且并发症少 7 ，但两者治疗后均有症状波动。 也有用大剂量甲基强的松龙治疗 GBS 但多中心试验的初步结果 认为无效。在GBS 动物模型性自身反应性神经炎的研究中，发现抗 T 细胞a/B受体抗体能预防或减轻临床和病理损害。因此， 更为特异的免疫治疗有待于 GBS 发病机制的进一步阐明。二、

4、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（ CIDP）CIDP 是一种慢性、获得性脱髓鞘性神经病，进展超过2个月， 症状可持续多年， 故易与遗传性或脱髓鞘性神经病相混淆。 CIDP 远端和近端肌无力相对对称， 感觉丧失程度各异， 电生理上有不 对称的神经传导速度减慢和传导阻滞。CIDP 可合并几种系统性疾病。体液和细胞免疫机制均参与 CIDP 的发病。在 50% 60%第3页的 CIDP 病人可发现选择性的高滴度血清抗B-微管蛋白 IgM 和抗体，具有特异性，很少出现在其它脱髓鞘性神经病，是本病的标志之一。CIDP 病人血清中也发现有周围神经髓鞘蛋白P0 的自身抗体，表明人类脱髓鞘病和 P0 介导的实验

5、性自身免疫性神经炎 在理论上有一定联系。多数 CIDP 病人对免疫抑制或调节药物有 效，皮质激素应用最广泛，疗效也最明确。对大剂量强的松(15mgkg-1 d-1)，病人通常在8周内见效。病情稳定后，改用 隔天治疗以减少副作用。环胞菌素A也有一定疗效。 人 IgG 疗法(2g/kg, 总量) 在 2560的病人中可获得短期的肌力改善。 但长期用人 IgG 的效果尚不确定。三、 Miller Fisher 综合征Miller-Fisher 综合征最先由 Miller-Fisher 于 1956 年描述而 得名。表现为共济失调步态， 眼外肌麻订痹和腱反射消失三联征， 无明确的肢体无力，是 GBS

6、勺一种变异型，约占 GBS 总数的 5%。 此病通常为良性，多数病人可在数周内完全缓解。 它的病因至今 尚不清楚，和许多其它自身免疫病一样， 可能有多种因素参与。如病前感染， 自身抗体形成等。Berlit 等总结 223 例 Milletr-Fisherx 综合征，发现 70%的患者在神经症状出现前 20d 左右有病毒感染证据。多数 Miller-Fisher 综合征病人血清 可测到高滴度的抗 GQ1b 神经节苷脂抗体，抗体滴度随病情好转 而降低，许多学者因此认为抗 GQ1t 抗体和 Millitr-Fisher 综合征密切相关 。 但由于此种抗体也出现在急性感染后眼肌麻痹和伴有眼第4页肌麻痹

7、 的 GBS 病人中，而在无眼肌麻痹的典型 FBS 不出现，表明抗GQ1b 抗体可能仅仅是和 Miller-Fisher 综合征的眼肌麻痹症状相关。 这种抗体的一个可能作用机制是对运动终板的神经肌接头阻滞，这种作用方式和肉毒毒类似， 故可解释病人的眼肌麻痹和迅速恢 复情况。文献中对于 Milletr-Fisher综合征是否是 GBS 变异型尚有争论。 Miller-Fisher 综合在临床和MRI上均可见到脑干病 损之证据，故有人推测它可能是脑干脑炎的一种类型。四、 急性轴突性运动神经病 (Acute axon motorneuropathy,AAMN)AAMN在临订上类似于 GBS 典型的

8、AAMf 主要表现为运动障碍而很少 有感觉受累。电生理检查有助于和GBS 鉴别。AAMf 复合肌肉运动电位严重降低， 感觉电位相对保留， 并无传导速度减慢等脱髓 鞘证据。 在25%30%的AAMI病人中可检测到高滴度(1:1 000) 的抗GMlIgG抗体，Yuki 等认为有特异性。五、 多灶性运动神经病 (multifocal motor neuropathy,MMI)MMI 是一个临床综合征，肌无力不对称，无上运动神经元受累， 电生理上有传导阻滞，传导阻滞部位髓鞘脱失。MMN 进展缓慢，临床上常被误诊为仅有下运动神经元受损体征的肌萎缩侧束硬 化。MM常有高滴度的抗 GM1 抗体。经环磷酰胺

9、治疗病情缓解后，抗 GM1 抗体平行下降，提示它可能参与 MMf 致病。神经内注射具 有抗 GM1 抗体的 MM 病人血清免疫球蛋白可在实验上引导出传导 阻滞，第5页MMN 勺临床和电生理改变也可用抗 GM1 抗体和神经、脊髓 及运动神经的特异性解剖结合形式解释。 但在其它许多疾病， 如 GBS ALS 也可检测到高滴度抗 GM1 抗体，因此抗 GM1 抗体并非 MMN 特异性抗体。MMN 台疗包括环磷酰胺和人 lg。应用人 lg 常可见到症状性改善， 但有效期长短各异， 常只能维持 2 个月或更短。 临床缓解常伴有 电生理上运动传导阻滞程度的减轻。 对这些病人的随访还不能确 定人 lg 在长

10、期治疗上的价值。人 lg 治疗后抗 GM1 抗体并不降低， 但在环磷酰胺充分治疗后抗体却降低， 且与临床改善程度密切相 关。目前认为人 lg 主要作为在免疫抑制剂治疗见效之前短期诊 断性或对症治疗，有时亦可持续治疗 6 个月或更长。六、含髓鞘相关糖蛋白 lgM 抗体的多发性神经病 (PN-MAG)PN-MAG 常为远端对称性，感觉受累在先。传导阻滞和远端潜伏 期延长是最常见的电生理异常特征。 特征性病理改变为广泛的髓 鞘薄板形成。抗 MA 翫体可能有致病意义，将抗 MAG lgM 抗体被动转移于实验动物可复制出和人类PN-MAG 目似的神经病变。对抗 MA 翫体检测方法的不同可有不同结果。最早

11、 PN-MAG人的抗 MA 翫体是用蛋白印迹法检测的，此法的敏感性高，PN-MA 隔人中很少有蛋印迹法阴性的。最近有用ELISA第6页检测抗 MAGt 体， 但是， 将 ELISA 和蛋白印迹作相关性比较， 发 现 ELISA易出现假阳性，用 ELISA 检测到的抗 MAC 抗体可能是抗 其它硫脂成分抗体。PN-MAG 勺治疗同 CIDP。七、其它免疫介导性周围神经病 血管炎性综合征也可表现为周围神经病， 它可以是严重系统性血 管炎的最初或唯一症状。如 Wegener 肉芽肿就常可并发多发性神 经病。和血管炎性疾病相关的神经病类型多为多发性单神经炎。血管炎的早期诊断和及时治疗有助于减少并发神经病的残率和 病死亡率。 抗嗜神经细胞浆抗体被认为是一项特异性检查， 但临