直立倾斜试验在血管迷走性晕厥中的应用

1、青海省卫生厅开展新技术、新业务、新方法项目申报书项目名称:直立倾斜试验在血管迷走性晕厥中的应用所属学科:临床医学完成时间:2008年11月10日完成单位:青海省心血管病专科医院主要完成人员:边惠萍杨良瑞朱芳一吴玉梅马晓峰祝存奎马生龙一、当前国内外同类研究、同类技术的综合比较晕厥是一种短暂的、具有自限性的意识丧失,此症状发作迅速且常导致自主体位失控,随后患者在短时间内可自然恢复。产生晕厥的机制是大脑的血流灌注不足:研究显示脑血流中断68 s 或脑组织氧供下降20 %便足以引起意识丧失。研究报道晕厥的发病率为612/ 1000 人年。晕厥最常见的病因是神经心源性,其次为心律失常。血管迷走性晕厥(v

2、asovagal syncope ,VVS 是神经心源性晕厥的一种,根据血压和心率的变化将VVS 分为3 种类型:心脏抑制型(心率减慢为主 、血管抑制型(血压下降为主 及混合型(心率和血压均明显下降 。VVS 是由于自主神经系统功能不良所致,表现为外周血管阻力和心率的调节异常,占晕厥发作总数的40 % ,是临床常见的晕厥类型。倾斜试验(tilt table testing , TTT 可通过体位改变再现VVS 的发作。1986 年英国学者Kenny 等首次将此项技术应用于临床,目前已成为诊断和评价VVS以及其他原因所致晕厥的重要有效方法。多年来,国内外学者做了大量实验室和临床研究。1:倾斜试验

3、原理人体从卧位变为立位时,由于重力的作用,在最初10 s 内约有0151 L 的血液从胸腔流向膈肌下方的容量性静脉系统;另外,随着时间延长,毛细血管通透性增高会造成血浆容量减少约700 ml 。以上原因会导致血液过度蓄积于下肢,而循环血浆容量和回心血量减少,引起中心静脉压、每搏输出量及动脉血压的下降。正常人可通过自主神经系统迅速调节以适应这些变化:位于主动脉弓和颈动脉窦的动脉机械感受器可感知压力变化,反射性引起交感神经张力升高,表现为心率加快、收缩压轻度下降、舒张压轻度升高,平均动脉压不变,这是正常的代偿性生理反应,如果直立时间延长,体液因素也会参与到调节机制中。而VVS 患者由于存在神经体液

4、调节障碍,直立后下肢血液蓄积程度较严重,回心血量减少,使得交感神经张力持续增高,导致心室收缩力显著增加,过度刺激左心室后下壁的压力感受器(一种无髓鞘的C 神经纤维 ,结果诱发Bezold2J arisch反射,使迷走神经张力增高,反馈性地抑制交感神经,在二者平衡中迷走张力占优势。患者出现心动过缓、血压下降,导致大脑骤然缺血,发生晕厥。由于患者这样的直立反应与临床的晕厥表现相似,因此被用以辅助诊断VVS。2:倾斜试验方案及要求211:试验过程倾斜试验主要包括两个阶段:基础倾斜试验和药物激发倾斜试验。受试者一般先作基础试验,如为阴性结果,再作药物激发试验。212:国际指南及相关要求1996 年,

5、美国心脏病学会(ACC 对1985 至1995 年全球发表的关于TTT 评价晕厥的所有英文文献进行回顾, 并发表了“倾斜试验评价晕厥”的专题文件,1998 年中华心血管病杂志编委会倾斜试验对策专题组提出了我国的“倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的建议”;2001 年欧洲心脏病学会( ESC 公布的晕厥治疗指南中提出了“倾斜试验的推荐方法”, 在2004 年的指南更新中并未改动。目前TTT 尚无明确统一的试验方案,在倾斜角度、时程以及药物选择上未取得一致意见,只是在试验环境、设备要求和主要程序步骤上达成了原则上的共识:即环境安静、光线暗淡、室温适宜;倾斜床要求有脚踏板、护栏,胸膝关节处有固定带,能

6、平稳、迅速倾斜和放平(1015 s 内 ;患者试验前禁食一夜或> 4 h ,国内要求若为首次试验,应停用心血管活性药物5 个半衰期以上;受试前平卧至少5 min ,若用异丙肾上腺素则需建立静脉通道;试验过程中应同步监测心率与血压。除上述共识之外,倾斜角度要求不一:可取60°80°,常用70°时程上也有差异:基础试验阶段ACC 推荐为3045 min , ESC 认为2045 min 均可,而国内建议成人和老年人均应达到45 min ,儿童可适当缩短;关于药物激发试验时程ACC 及国内指南未作明确规定, ESC 建议1520 min ;激发药物国内的建议仍为多

7、阶段异丙肾上腺素激发试验,而ACC 及ESC 都将异丙肾上腺素(13g/ min 和硝酸甘油(舌下喷雾400g 作为推荐药物,且在患者保持倾斜位时实施。213:不同药物激发试验的比较不明原因晕厥患者中基础倾斜试验的阳性率只约为40 %,因此药物激发试验成为提高TTT 敏感性的有效措施。常用药物包括异丙肾上腺素和硝酸甘油,其他还有二硝酸异山梨醇酯和腺苷等。最近有用酒精来诱发12 例酒精相关性晕厥患者发作的文献报道7 。研究发现,晕厥前血浆儿茶酚胺水平明显升高,因此用异丙肾上腺素可以增加TTT 敏感性。异丙肾上腺素对1 和2 受体均有强大的激动作用。作用于心脏1 受体,使心收缩力增强,心率加快,传

8、导加速,心输出量和心肌耗氧量增加;作用于血管平滑肌2 受体,使骨骼肌血管明显舒张,血管总外周阻力降低。硝酸甘油为扩血管药,使血液贮积于静脉及下肢血管,回心血流量减少,引起血压下降。两种药物对自主神经作用的不同在于:异丙肾上腺素直接兴奋交感神经,而硝酸甘油间接兴奋交感神经。1994 年,Raviele 等建议在TTT 中应用硝酸甘油,后来推荐采用舌下含化代替静脉应用。大量研究显示硝酸甘油耗时少、易操作、阳性率高,敏感性为81 % ,特异性为75 %。最近国内学者报道,应用硝酸甘油进行倾斜试验的阳性率较异丙肾上腺素高(46.9 %vs1 30.7 % ;而总试验时间明显短且不良反应发生率较低(32

9、6 例 。此外硝酸甘油可增强对晕厥患者复发危险的预测,研究报道:应用硝酸甘油的TTT 阳性患者,结合临床特征如性别、症状等可预测一年内VVS 的复发情况,复发率为34 % 。目前,基础试验时程尚未确定。许多研究发现20 min 较45 min 基础试验的特异性高,且重复性,这种方法称为意大利方法。最近Aert s认为直接进行硝酸甘油激发试验,时程控制在15 min 之内,也可对VVS 提供较高敏感性和特异性。老年患者由于受体的数量和敏感性下降, 减少了异丙肾上腺素触发晕厥的可能性。Delepine 等报道年龄大于60 岁患者硝酸甘油组阳性率大于异丙肾上腺素组。总之,硝酸甘油有较高的敏感性,完成

10、试验时间短、不良反应少,方便易行,可作为临床诊断不明原因晕厥的手段,尤其对伴有高血压、心律失常、缺血性心脏病及老年患者更为适用。目前认为倾斜试验可作为诊断血管迷走性晕厥和其他不明原因晕厥的“金标准”。我们在近一年来对因部分晕厥发作就诊的病人进行直立倾斜试验检查,药物激发试验中硝酸甘油组阳性率大于异丙肾上腺素组,故我们应用硝酸甘油进行试验,观察其对管迷走性晕厥的诊断意义。二、详细技术内容(总体思路、技术方案、创新点、实施效果、达到的水平、存在的问题(一:病人的的选择我们严格按照以下的适应症及禁忌症选择病人,共帅选6患者,其中女性5例,男性1例,平均年龄38岁。I 类适应证: (1 反复晕厥或从事

11、高危性工作的患者单次晕厥,无论是否提示血管迷走性晕厥、有或无器质性心脏病,但通过一定的检查已排除晕厥的其他原因。(2 晕厥的原因已明确,但需进一步确定对神经介导性晕厥的易感性,以调整治疗计划。(3 作为评价运动诱发或运动相关性晕厥的检查。类适应证: (1 鉴别惊厥性晕厥与癫痫。(2评估反复不明原因跌倒。(3 评估反复眩晕或近似晕厥。(4 评估有周围神经病变或自主神经功能衰竭患者的不明原因晕厥。(5 追踪评价治疗效果。(6 反复发作的特发性晕厥。(7 反复发作的短暂性脑缺血。(8 慢性疲劳综合征。(9 婴儿猝死综合征。类适应证: (1 单次晕厥发作,不伴外伤史或非高危工作患者,临床上明显支持VV

12、S 诊断的患者。(2 晕厥原因明确,明确神经介导的易感性,并不改变治疗计划的患者。禁忌证: (1 主动脉瓣狭窄或左室流出道严重阻塞;严重二尖瓣狭窄、冠状动脉近端狭窄及脑血管狭窄的晕厥患者。(2 妊娠。(3 患者拒绝。(二方法术前应停用心血管活性药物5 个半衰期以上,同时禁食4 h,所处环境安静、光线暗淡、室温适宜,固定胸部与髋、膝关节于倾斜台上,足部站于挡板上,倾斜台采用可迅速变位的X光机床。建立静脉通道,连接床旁血压仪和心电监护仪。为尽可能地减少心电信号干扰,记录心电信息,另连接24 h动态心电监护仪,以利于回放试验过程的心电信息,取得客观的数据证据。备好抢救药物、除颤仪等。先平卧位监测基础

13、心率、血压等数据,受试前平卧至少5 min ,取70°倾斜角度行基础倾斜观察30分钟。如未发作,再行硝酸甘油激发试验,舌下含服硝酸甘油0.5mg(国产,仍倾斜70°,观察30 分钟。(三结果判定阳性判定:血压下降 收缩压80 mm Hg (1 mm Hg = 01133 kPa 和/ 或舒张压50 mm Hg ,或平均动脉压下降25 %和/ 或心率减慢(窦性心动过缓< 50 次/ 分,窦性停搏代以交界性逸搏心律,一过性二度或以上房室传导阻滞或> 3 s心脏停搏 ,且患者出现接近晕厥(面色苍白、胸闷出汗、听力减退,反应迟钝、黑朦 或晕厥症状即可判为阳性。晕厥或接近

14、晕厥的症状对于阳性的判断有重要意义。(三试验结果直立倾斜试验6例患者中,5例阳性,其中5例均为女性,诊断明确后这5例患者行倾斜训练,锻炼时患者自站立,背向墙壁倾斜15°,在家人的密切注视保护下,以不诱发晕厥或晕厥先兆为前提,每次1040 min,每日23次,采用逐渐加量、逐渐延长时间的方法,循序渐进,持之以恒训练,随访观察1年,观察发作次数及发作程度。5阳性者行倾斜训练,3例坚持训练者晕厥发作次数明显减少、程度减轻;2随访丢失。(三分析倾斜试验一般是安全的,但对于反应严重的患者,特别是心脏抑制型患者有一定风险,因此临床表现典型者应当避免TTT。高度怀疑VVS 又不能排除病态窦房结综合

15、征、房室传导阻滞时应当先进行电生理检查。TTT 可出现一些严重反应如心脏停搏、室性心律失常、心房颤动和反复阵发性房室传导阻滞等。临床上不明原因晕厥的患者的首要问题是明确有无器质性心脏病和ECG 异常。应先进行心脏检查包括超声心动图、运动试验、Holter 、植入性心电循环记录仪或电生理检查。如未发现引起晕厥的心脏病证据,应对反复发作或严重的晕厥患者进行神经反射性晕厥方面的检查,包括倾斜试验和颈动脉窦按摩。ESC 指南指出:无器质性心脏病的晕厥患者,如TTT 复制出发作时的症状,则可确定VVS 的诊断;而有器质性心脏病的患者,如TTT 阳性,诊断之前必须排除心源性晕厥。TTT 是诊断VVS 的重

16、要方法,通过研究患者的血流动力学反应有利于指导治疗:如起搏器主要用于严重心脏抑制型的患者;液体潴留类药物及血管收缩剂,对低血压患者可能有用;但TTT 在评估不同治疗方法有效性方面存在争议。由于方法学上本身存在试验方案不统一等问题,对TTT 结果的判断要结合临床和试验方案。如果临床表现为典型VVS ,阴性结果也不能排除诊断。反之,如果采用的是比较激进的方案,需要警惕假阳性。事实上,倾斜试验评价的是心血管系统的自主神经调节功能,对于神经介导性晕厥的诊断都有价值,并不局限VVS。倾斜试验是目前广泛应用于诊断VVS 的一种方法, 但最近也有文章对其价值提出了挑战:认为对病史明确、症状明显、发作频繁的VVS 患者诊断意义不大,为其不能指导对VVS 的治疗等。需要更多的研究进一步评价倾斜试验对VVS以及其他不明原因晕厥的诊断及指导治疗的作用。三、社会效益及经济效益情况临床上不明原因晕厥的患者的首要问题是明确有无器质性心脏病和ECG 异常。应先进行心脏检查包括超声心动图、运动试验、Holter 、植入性心电循环记录仪或电生理检