常见肝病流程图

1、紧 急治疗期病 因诊断期（ 48h内 ）加 强治疗期（ 37天 ）上消化道出血诊疗流程ì急性上消化道出血ï（呕血、黑便、胃管吸取物呈血性等）ïïï紧急处理初步诊断í1、 严密监测出血征象（除外口、鼻、咽部或呼吸道病变）ï2、 备血、建立静脉通道ï3、 快速补液、输血纠正休克病情紧急评估4、 药物治疗（PPI+生长抑素ï（病情严重程度、有无活动性出ï+抗菌药物等）血及出血预后的评估）îìï急诊内镜检查经验性诊断ï评估+治疗ïïï

2、病因诊断ïí1.重视病史及体征ï2.内镜检查是病因诊断中的关键，应ï尽早在出血后 2448 小时进行ï3.内镜检查阴性者，可行小肠镜检ï查、血管造影、胃肠钡剂造影或放ï射性核素扫描。ïîì静脉曲张出血非静脉曲张出血ï1、药物治疗（生长抑素+抗菌1、 药物治疗（PPI+生长抑素ï药物）+抗菌药物等ï2、内镜治疗（EVL 或 EIS）2、 内镜下止血治疗ï3、出血无法控制，可行三腔管3、 介入或手术治疗ï压迫止血、介入或手术治疗ïí

3、;ïï治疗后病情再次评估ï出血是否控制ïïïïî考虑重复内镜治疗或手术治疗原发病和随访肝衰竭患者诊断治疗流程图病史、临床症状、辅助检查急性起病，在短期内出现极度乏力，有明显存在慢性肝病、肝硬化基础病变，肝功能进行消化道症状。黄疸迅速加深，血清总胆红素性减退和失代偿。有腹水或其他门静脉高压大于正常值上限 10 倍或每日上升17.1表现。可有肝性脑病。血清总胆红素升高，mol/L。凝血酶原时间明显延长，PTA40%白蛋白明显降低。有凝血功能障碍，PTA并排除其他原因者；以及出现肝性脑病。40%。在两周内出现15 日至

4、24 周出现急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢性肝衰竭常见病因：ü 特异微生物检测：l 如病毒、细菌、寄生虫等。以肝炎病毒为主。ü 服药史、特异毒物检测：l 如药物及有毒物质（异烟肼、利福平、醋氨酚、毒蕈等）。ü 针对性特异检测：l 代谢异常、自身免疫异常、遗传或先天性疾病等。基础支持治疗药物治疗防治并发症人工肝支持治疗肝移植l 绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。l 严格消毒隔离，严格无菌操作，密切观察黄疸、肝脏、腹水变化，定期查肝肾功能、电解质、PT、血糖等。l 高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食，每日热量不少于2000Kcal，以糖为主；有脑病者限制蛋白摄入。l

5、 积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白、新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。l 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱预防医院内感染发生病因或特异性治疗：l HBV DNA 阳性，尽早酌情使用核苷类似物。l 药物性肝衰首先停用可能导致肝损害的药物；l 乙酰氨基酚中毒给予NAC 治疗。l 毒蕈中毒可应用水飞蓟素或青霉素。促进肝细胞再生：l 促肝细胞生长素l 前列腺素 El 脂质体免疫调节治疗：l 肾上腺皮质激素l 胸腺肽l 等l 肝性脑病：应用乳果糖，口服或高位灌肠；根据电解质和酸碱平衡情况选择降氨药物；纠正氨基酸失衡，使用门冬氨酸鸟氨酸。l 脑水肿：有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂，襻利尿剂，可与渗透性脱水剂交替使用

6、。l 肝肾综合征：限制液体入量，利尿剂冲击，应用白蛋白扩容或加用特利加压素等药物。l 感染：选用强效抗菌素或联合应用抗菌素，同时注意防治二重感染。l 出血：首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素（或联合应用硝酸酯类药物）；可用三腔管压迫止血；或行内镜下黏合剂剂注射或套扎治疗止血。给子新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等。其他治疗：l 肠道微生态调节剂、乳果糖；l 还原型谷胱甘肽，多烯磷脂酰胆碱，甘草酸类制剂等；肝性脑病的诊疗流程神经精神症状肝脏疾病及门体分流的基础排除精神病、其他代谢性脑病、颅内器质性疾病、瑞氏综合征、中毒性脑病等。肝性脑病进行分期、分型A 型B 型C 型 （轻微型、有症状型

7、）分型前驱期：轻度性格改变或行为异昏迷前期：睡眠障碍和精神错乱昏睡期：昏睡和精神错乱为主，常，如欣快激动或沮丧少语。衣为主、定向障碍、计算力及理解但能唤醒，醒时尚能应答，但常力均减退、睡眠时间倒错明显。有神志不清或有幻觉。冠不整或随地便溺、应答尚准确腱反射亢进、肌张力增高、扑翼征阳性、踝阵挛阳性、但吐字不清且缓慢、注意力不集踝阵挛阳性、巴氏征阳性、扑翼腱反射亢进、四肢肌张力增高，中或睡眠时间倒错（昼睡夜醒）征明显阳性椎体征阳性昏睡期：神志丧失，不能被唤醒。浅昏迷时对痛觉刺激有反应，腱反射和肌张力亢进、踝阵挛阳性、扑翼征无法检查；深昏迷对各种刺激均无反应。去除诱因l 积极止血、纠正贫血、清除积血

8、l 控制感染，纠正水、电解质l 避免大量放腹水和快速利尿l 消除便秘、改善肾功能减少肠内毒素的生成和吸收l 减少或停止蛋白质饮食l 清洁肠道l 降低肠道 pH，抑制细菌生长：乳果糖、新霉素、利福昔明等促进氨的代谢、改基础疾病的治疗善氨基酸平衡l 降血氨药物：瑞甘、精l 改善肝功能l 人工肝支持系统氨酸、谷氨酸盐l 肝移植术l 支链氨基酸l 阻断门体-分流肝硬化腹水、自发性腹膜炎及肝肾综合征诊疗流程病史：肝脏疾病的危险因素，既体格检查：移动性浊音腹水分析：细胞总数和往无肿瘤病史，心衰病史，肾脏B超检查分类，总蛋白和血清腹疾病，结核病史噬血细胞综合征腹腔穿刺术水白蛋白梯度PMN 计数? 250 个

9、/mm3，排除内脏穿孔或腹腔脏器炎肌酐>133umol/L肝肾综合征 肝硬化腹水 自发性腹膜炎病因治疗非复杂性腹水难治性腹水利尿剂抵抗性腹水利尿剂难治性腹水l 特 利 加 压 素限盐饮食口服利尿剂：l 大量放腹水（去甲肾、奥曲每日摄入钠盐安体舒通和(或)4-6L/d+白蛋肽等）+白蛋白速尿白（8g/L）l 肾替代治疗100mg :40mgl TIPSl 第三代头孢l 阿莫西林或喹诺酮l 无症状可口服抗生肝移植慢性乙型肝炎诊疗流既往有乙型肝炎病史或 HBsAg 阳性>6 月携带者慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎无肝硬化有肝硬化HBeAg 阳性HBeAg 阴性代偿期失代偿期ALT 2×ULNALT<2×ULNALT 2×ULNHBeAg 阳性 HBVDNA104拷贝/mlHBV DNAHBV DNA105 拷贝/mlHBV DNA104 拷贝/mlHBeAg 阴性 HBVDNA103拷贝/ml可检测到IFN- ，观察，ALT 升高或肝组织炎IFN- ，口服核苷（酸）类似物口服核苷（酸）类似物症坏死G2，或纤维化S2口服核苷（酸）类似物LAM 耐药：加 ADV 或 TDF24 周 HBV DNA 水平评估换干扰素ADV 耐药